陳美教授治療尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)淺談

申潔婷 ，陳美 ，藍(lán)海冰，張鐵楠 ，李秋鳴

（1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京100009；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；3.北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院，北京100032）

銀屑病是一種以紅斑、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病。據(jù)最新調(diào)查表示[1]，目前，我國銀屑病患者約650萬例，發(fā)病率較高。其特點(diǎn)病程長，易反復(fù)發(fā)作，甚至終身遷延不愈。中醫(yī)稱之為“白疕”、“蛇虱”、“松皮癬”等，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》中白疕記載：“此證俗名蛇虱，生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮”。皮膚科趙炳南老先生認(rèn)為，疕者，如匕首刺入疾病，表示此病頑固[2]。

1 病因病機(jī)

陳美教認(rèn)為銀屑病病位在肝、心、脾胃、肺、腎等臟腑，血熱為機(jī)體發(fā)病的內(nèi)在因素。其發(fā)生為內(nèi)外因共同致病，內(nèi)有血熱，外感風(fēng)寒濕熱之邪。內(nèi)因：或因素體血熱，或因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，心火亢盛，伏于營血，或因飲食不節(jié)，過食腥葷動(dòng)風(fēng)之品，脾胃升降失調(diào)，郁而化熱。外因：感受風(fēng)寒濕熱之邪，客于肌膚，蘊(yùn)結(jié)不散。根據(jù)臨床表現(xiàn)將尋常型銀屑病分為血熱證、血燥證、血瘀證、血虛證。

陳美教授對于銀屑病的病因病機(jī)理論基礎(chǔ)源于中醫(yī)古代文獻(xiàn)。目前最早的皮膚病病名見于商代甲骨文中的“疥”、“疕”等病名。隋朝《諸病源候論》中云：“干廯，但有匡郭，皮枯索癢，搔之出白屑是也”，是古代文獻(xiàn)中最接近今之典型銀屑病的描述；金元時(shí)期，《衛(wèi)生寶鑒》：“肺毒熱邪……生瘡癬。”重視火熱邪氣致??；明清時(shí)期，重視內(nèi)外因共同致病，外因：風(fēng)濕熱，內(nèi)因：血虛和血燥，如《醫(yī)宗金鑒》：“此癥總因風(fēng)濕熱邪，侵襲皮膚”、“故由風(fēng)邪客皮膚，亦有血燥難榮外”，《外科證治全書》：“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此癥，多患于血虛體弱之人”[3-4]。

2 論治要點(diǎn)

綜合古代各位醫(yī)家的觀點(diǎn)，陳美教授認(rèn)為，銀屑病的辨證論治應(yīng)注重從“血”論治，與肝、心、脾胃、肺、腎等臟腑有關(guān)，內(nèi)有血熱，外感風(fēng)寒濕熱之邪。在此基礎(chǔ)上，陳美教授自擬治療銀屑病基礎(chǔ)方：生地黃 10 g、黃芩 10 g、金銀花 10 g、連翹 10 g、生槐花10 g、生甘草 10 g、丹皮 10 g、赤芍 10 g和菝葜 10 g。

方解：方中牡丹皮，清心，養(yǎng)腎，和肝，利包絡(luò)，并治四經(jīng)血分伏火，血中氣藥也，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，二者配伍清透血中之熱，清熱涼血不留瘀，加生地黃清熱生津滋陰，透營轉(zhuǎn)氣，防熱盛傷陰；生槐花苦寒，入肝、大腸經(jīng)，涼血止血、清肝瀉火，為理血涼血類藥物，黃芩入肺、大腸經(jīng)，清上焦肺火，根據(jù)“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”理論，二者配伍以“瀉大腸以清肺金”，通過清瀉大腸熱給邪以出路，引邪從大腸而解；生槐花配伍丹皮、赤芍涼血活血化瘀，促斑塊消退；金銀花、連翹性味苦、微寒，苦能清泄，寒能清熱，二者均入心經(jīng)，相配伍長于清心火，散上焦風(fēng)熱及毒邪，尤適于治療銀屑病風(fēng)熱外感或病之初起，上焦熱盛；生甘草性甘平，入脾胃肺經(jīng)，與金銀花、連翹配伍，可清熱解毒，并調(diào)和諸藥物。

2.1 血熱證 辨證要點(diǎn)：皮疹潮紅，新出疹不斷增多，迅速擴(kuò)大，鱗屑不能掩蓋紅斑，剝除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，有同形反應(yīng)。常伴口渴咽干，心煩易怒，大便秘結(jié)，小便短赤等熱證。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦滑或數(shù)。

陳美教授認(rèn)為：相當(dāng)于銀屑病急性期，美老喜歡在此階段應(yīng)用三草：龍膽草、魚腥草、生甘草。美老認(rèn)為龍膽草，味苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，清熱燥濕，瀉肝定驚，銀屑病進(jìn)行期階段，皮疹多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀，泛發(fā)頭面、軀干及四肢，龍膽草配伍黃芩上清肝膽火，配伍黃柏下瀉肝膽濕熱；魚腥草，入肝、肺二經(jīng)，清熱解毒，利尿消腫，《滇南本草》有記載“治肺癰咳嗽帶膿血，痰有腥臭，大腸熱毒，療痔瘡?！爆F(xiàn)臨床常用于治療上呼吸道感染等，點(diǎn)滴狀銀屑病的發(fā)生，尤其小兒銀屑病復(fù)發(fā)多與咽喉鏈球菌感染引起咽炎、化膿性扁桃體相關(guān)，故應(yīng)用魚腥草清利咽喉；生甘草的類激素樣作用加強(qiáng)對急性期的抗炎作用。此外，急性期伴咽喉腫痛者，加北豆根配板藍(lán)根清熱涼血、解毒利咽，玄參配伍板藍(lán)根、牛蒡子清熱解毒、利咽。

2.2 血燥證 辨證要點(diǎn)：皮損淡紅、干燥，鱗屑較多，可以覆蓋紅斑，原有皮損部分消退。伴口干咽燥，便干溲赤。舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細(xì)。

陳美教授認(rèn)為：相當(dāng)于銀屑病的消退期，此階段皮損顏色相對較淡，脫屑較多。燥，分為內(nèi)燥、外燥。外燥因燥邪侵襲人體耗傷津液，出現(xiàn)皮膚干燥、口鼻干燥、口渴等干燥的證候；內(nèi)燥則由于血虛陰虧，機(jī)體失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)干燥的證候。而銀屑病血燥證，是由于外邪入里化熱或內(nèi)熱熾盛發(fā)病，隨著前期的治療，后期出現(xiàn)內(nèi)熱得減，未成虛證，但熱阻氣機(jī)，血行不暢，肌膚失其濡養(yǎng)出現(xiàn)皮損淡紅，脫屑較多，不同于內(nèi)外燥，是銀屑病發(fā)展過程中的一種病理變化。故在治療時(shí)，既要養(yǎng)血滋陰，同時(shí)又要清熱涼血。美老在此階段喜歡應(yīng)用生地黃配白芍養(yǎng)血補(bǔ)血、肝腎并補(bǔ)；雞血藤、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；生地黃、天冬、麥冬清熱涼血、滋陰潤燥；生地黃、玄參、麥冬3味藥組成增液湯，滋陰、涼血、生津。攻補(bǔ)兼施。

2.3 血瘀證 辨證要點(diǎn)：病程長，皮損肥厚浸潤，顏色暗紅，經(jīng)久不退。可伴心情郁悶，腹脹，女性可伴痛經(jīng)。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。

陳美教授認(rèn)為：相當(dāng)于靜止期。本病早期熱盛，久之耗傷津血，血脈淤滯，出現(xiàn)皮損浸潤肥厚明顯，色暗紅，即“血受熱煎而成瘀”；病情反復(fù)不愈，久之耗氣傷陰，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛則血行無力加重瘀血，瘀血形成后，成為新的致病因素，進(jìn)一步加重病情。瘀血兼夾熱邪，瘀熱互結(jié)，則涼血化瘀與清熱解毒并用，方中常加入金銀花配當(dāng)歸清熱解毒、活血散淤；紅花配桃仁活血去瘀；三棱配莪術(shù)破血逐瘀；“一味丹參，功同四物”，擅用丹參活血、涼血、補(bǔ)血，臨床常配伍莪術(shù)、玄參。瘀血兼夾濕邪，則出現(xiàn)皮損為大小不一的蠣殼狀，色暗紅或紫紅，其上附著有較為黏膩不易脫落的鱗屑，此時(shí)應(yīng)利濕解毒，涼血活血，陳老喜歡在方中應(yīng)用菝葜、土茯苓、拳參、龍葵、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮等。土茯苓甘、淡、平，有解毒利濕、涼血解毒、祛風(fēng)止痛、通利關(guān)節(jié)的作用。

2.4 肝腎陰虛證 辨證要點(diǎn)：病程長，頭暈耳鳴，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

認(rèn)為：銀屑病反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，患者常年應(yīng)用苦寒傷脾胃藥物，久之則出現(xiàn)虛證，最常見的為肝腎陰虛。此時(shí)，正已虛，邪未去，故需要祛邪與扶正并存，做到“扶正不礙邪，祛邪不傷正”。陳老在疾病后期，方中常加入黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、薏米健脾益氣，提高免疫，以扶正祛邪。

同時(shí)認(rèn)為，治病還需要因人制宜，兼顧老人養(yǎng)陰，女人養(yǎng)血，小兒調(diào)理脾胃。老人年老體弱，氣陰兩虛，多大便秘結(jié)，故方中可加入大量生白術(shù)益氣健脾通腑，陳老喜用肉蓯蓉潤腸通便，肉蓯蓉性味甘溫，歸大腸經(jīng)，能補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸道，素有“沙漠人參”之稱，通腑不傷正；部分女性銀屑病患者皮疹在月經(jīng)期及妊娠期加重，屬于沖任失調(diào)之時(shí)，主張?jiān)谥委煏r(shí)以茜草配當(dāng)歸以活血止血，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；對于小兒銀屑病患者，因其脾胃功能尚不完全，常出現(xiàn)食積發(fā)熱導(dǎo)致皮疹加重，故需注重調(diào)理脾胃，方中加入生麥芽、生谷芽，“生”取其“生發(fā)之意”以行氣消食，焦山楂、雞內(nèi)金消導(dǎo)油膩肉食之積，焦神曲消淀粉類食物。

在銀屑病發(fā)病期間，以土茯苓、生槐花、生甘草組成土槐飲除濕清熱解毒，后期單用3味藥囑患者頭劑煎水服，其后代茶飲。土槐飲出自《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》，為趙炳南老先生的經(jīng)驗(yàn)方，常用于銀屑病后期的治療中以減少復(fù)發(fā)。應(yīng)用土槐飲貫穿始終，治中帶防，寓防于治。

總結(jié)看來，陳美教授治療尋常型銀屑病用藥特點(diǎn)有四：①藥味少，基礎(chǔ)方9味藥基礎(chǔ)上辯證加減，一般在 12～16味；②藥量輕，一般 10～15 g；③因人制宜，主張個(gè)體化，根據(jù)老人、女人、小兒不同生理特點(diǎn)采用不同用藥。老人養(yǎng)陰、女子養(yǎng)血、小兒調(diào)理脾胃；④各階段用藥不同：急性期擅用龍膽草、魚腥草、生甘草三草，消退期喜用生地黃、白芍、雞血藤、當(dāng)歸、丹參等，靜止期好用丹參、三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁以及土茯苓、龍葵、半邊蓮、半枝蓮、蛇舌草等現(xiàn)代藥理研究有抗腫瘤的藥物。

3 病例簡介

患者男，37歲，初診時(shí)間：2015年8月29日。身上反復(fù)起紅斑伴脫屑17年，復(fù)發(fā)加重1周。患者17年前無明顯誘因周身起疹伴脫屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，予口服及外用藥（具體不詳）治療后皮疹全部消退，此后反復(fù)發(fā)作，無明顯季節(jié)性，均在當(dāng)?shù)乜诜巴庥弥兴幹委煛０肽昵捌ふ顝?fù)發(fā)，面積逐漸擴(kuò)大，1周前蔓延周身?，F(xiàn)癥見：周身泛發(fā)紅斑、脫屑，咽痛咽干，納眠可，小便黃，大便調(diào)。既往體健。家族中其大伯患有銀屑病。

?？撇轶w：軀干、四肢泛發(fā)針尖至甲蓋大小紅色丘疹、斑丘疹，部分皮疹融合成掌心大小紅色斑塊，中度浸潤，其上覆蓋銀白色鱗屑，部分皮疹剝除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。未見明顯束狀發(fā)，指甲無損害。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。舌紅，中間有裂紋，苔薄黃，脈滑。

中醫(yī)診斷：白疕病。

辨證分型：血熱證。

施治原則：清熱涼血解毒。

治療用藥：①生地黃15 g、黃芩10 g、金銀花15 g、連翹 10 g、生槐花 15 g、生甘草 10 g、丹皮10 g、赤芍 10、菝葜 10 g、龍膽草 10 g、白茅根 30 g、車前草15 g、魚腥草15 g和北豆根3 g。水煎服，1劑/次，分2次飯后服。②外用：芩柏軟膏20 g/次，2次/d。③醫(yī)囑：忌局部搔抓刺激及熱水燙洗等，飲食清淡，保持充足睡眠、心情舒暢。

復(fù)診：①2015年9月26日二診：患者服藥后，咽痛咽干緩解，周身瘙癢，夜間明顯，小便可，大便略干，1～2日一行。無新發(fā)疹，原有疹變薄，顏色變淡，面積擴(kuò)大。舌紅，舌中間有裂紋，苔薄黃，脈滑。咽紅，雙側(cè)扁桃體不大。前方調(diào)整為槐花10 g、金銀花10 g，加白鮮皮10 g以疏風(fēng)止癢，加熟軍、枳殼行氣通便。

②2015年10月24日三診：患者服上方，無咽干咽痛，瘙癢緩解，大便通暢，自覺無不適適。部分皮疹消退，余皮疹呈淡紅斑，浸潤不明顯，其上細(xì)碎銀白色鱗屑。舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方去龍膽草、黃芩、車前草、魚腥草、北豆根防過用寒涼傷脾胃，去熟軍、枳殼，加雞血藤15 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g養(yǎng)血活血，土茯苓15 g解毒。

③2015年11月21日四診：無明顯不適，周身皮疹基本全部消退，見淡褐色色素沉著斑。舌淡紅，苔薄白，脈滑。予土槐飲煎水代茶飲。

按：本患者屬于尋常型銀屑病，病史較長，復(fù)發(fā)加重1周，綜觀舌脈證中醫(yī)辨證為血熱證?；颊咧星嗄昴行?，素體血熱，復(fù)因不當(dāng)藥浴外在毒邪刺激，客于肌膚，導(dǎo)致血溢脈外，發(fā)于肌膚，故出現(xiàn)紅斑；血熱生風(fēng)化燥則干燥白色鱗屑層層疊出；熱盛循經(jīng)上擾，故咽干，灼傷肺絡(luò)，故咽痛；熱盛津不能下輸膀胱，膀胱氣化不利，故小便黃；熱盛傷陰，故出現(xiàn)舌有裂紋。方中生地黃、丹皮、赤芍清熱涼血養(yǎng)陰；金銀花、連翹、生甘草清熱解毒；生槐花、黃芩“瀉大腸以清肺金”，清瀉大腸熱給邪以出路，引邪從大腸而解；新發(fā)疹較多，加龍膽草配黃芩清肝膽火；白茅根性味甘寒，歸肺、膀胱經(jīng)，涼血止血、清熱利尿，配伍車前草使熱從小便去；咽干咽痛，加入魚腥草、北豆根解毒利咽。二診時(shí)無新發(fā)疹，皮疹穩(wěn)定，對癥用藥，通腑瀉熱。三診皮疹處于消退階段，熱漸去，津傷血燥，故調(diào)整治療原則為養(yǎng)血活血，涼血解毒，方中去寒涼藥，加養(yǎng)血潤燥之品。四診皮疹消退后，則以土槐飲代茶飲后期鞏固療效。