白彥萍教授治療白癜風(fēng)臨證經(jīng)驗(yàn)淺談

周濤，劉久利，白彥萍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300；3.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，北京100029）

白癜風(fēng)為一種常見的后天色素脫失性皮膚黏膜疾病。病因不清，可能與遺傳、神經(jīng)精神、免疫及內(nèi)分泌代謝等有關(guān)[1]。本病成人和兒童均可罹患，易診難治，嚴(yán)重影響患者的容貌與社會(huì)活動(dòng)。筆者有幸成為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家白彥萍教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟隨恩師出診，受益匪淺，現(xiàn)將白教授治療白癜風(fēng)的臨床思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 審證求因，主抓病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有記載，如“白駁”、“白癜”、“白駁風(fēng)”等，隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中記載：“面及頸身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜?！薄夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》中關(guān)于白駁風(fēng)的記載：“此癥自面及頸項(xiàng)，肉色忽然變白，狀類斑點(diǎn)，并不癢痛。若因循日久，甚至延及遍身”。

中醫(yī)認(rèn)為本病總因外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑功能失調(diào)所致[2]。外多責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等邪氣入侵；內(nèi)多責(zé)之于稟賦不耐、肝腎不足，后天失養(yǎng)、脾胃虛弱，情志內(nèi)傷、肝郁氣滯等；內(nèi)外因素影響導(dǎo)致氣血失和、脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病。

白教授認(rèn)為本病多由情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，氣血失和而發(fā)病，或是外傷跌撲，或暴怒傷肝，均可導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞，不能榮養(yǎng)皮膚而發(fā)白斑；又或是先天不足或后天虧虛，致肝腎虧虛，精血不足，生化無(wú)源，氣血虛弱，皮膚失養(yǎng)而發(fā)病。故而白教授將本病病機(jī)要點(diǎn)凝練為氣滯、血瘀、血虛，部分急性起病者為血熱蘊(yùn)膚所致。

2 因證立法，辨證論治

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于白癜風(fēng)的辨證治療，以扶正祛邪、標(biāo)本兼治、內(nèi)外治結(jié)合為原則，多從“風(fēng)、氣、瘀、虛、寒”等入手[2-3]，采用祛風(fēng)活血、疏肝理氣、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等法則。白教授抓住病機(jī)中氣滯、血瘀、血虛這3個(gè)要點(diǎn)，臨床中將本病主要分為三型論治。

2.1 氣滯型 主證：皮損突發(fā)初起或者精神受到刺激后出現(xiàn)，白斑大小不等，形狀不一。兼風(fēng)邪熱毒者白斑可發(fā)紅，瘙癢。可伴心煩易怒，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)，口干尿赤，舌淡紅苔薄脈弦。

治法：疏肝理氣，活血祛風(fēng)。

方藥：逍遙散或柴胡疏肝散加減：當(dāng)歸20 g、白芍 15 g、柴胡 12 g、茯苓 15 g、炒白術(shù) 15 g、生甘草10 g、薄荷6 g、生姜3片、香附12 g和川芎12 g。眠差者加煅牡蠣、百合；月經(jīng)不調(diào)者可加益母草、茜草。

2.2 血瘀型 主證：有跌撲或外傷史，病史較長(zhǎng)，白斑單發(fā)或泛發(fā)，邊緣顏色加深，自覺干燥，局部可有刺痛感，婦女可伴經(jīng)行不暢或痛經(jīng)，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀。

治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：通竅活血湯加減：赤芍15 g、川芎12 g、雞血藤20 g、桃仁20 g、紅花15 g和丹參20 g。有跌撲或外傷史者，加乳香、沒藥；局部刺痛者，加山甲、蘇木；痛經(jīng)者，加香附、枳殼。

2.3 血虛型 主證：多見于體虛患者，病史較長(zhǎng)，白斑局限或泛發(fā)，伴頭暈耳鳴，心悸健忘，爪甲不榮，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)弱。

治法：養(yǎng)血活血，滋補(bǔ)肝腎。

方藥：四物湯合六味地黃湯加減：白芍30 g、當(dāng)歸 30 g、熟地 15 g、川芎 12 g、山藥 20 g、山萸肉20 g，澤瀉15 g、丹皮15 g和茯苓15 g。頭暈耳鳴者，加蔓荊子、石菖蒲；心悸健忘者，加茯神，遠(yuǎn)志。

3 分期論治，白分虛實(shí)

根據(jù)白癜風(fēng)的病因、病邪致病特點(diǎn)、古籍文獻(xiàn)記載、名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)等，將白癜風(fēng)分為兩期治療。進(jìn)展期的主要辨證依據(jù)為風(fēng)邪與情志不遂，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)除濕，疏肝理氣，調(diào)和氣血。如明代陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)于白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制的闡述“總由熱體風(fēng)濕所侵”，治療主張“宣萬(wàn)靈丹以汗散之，次以胡麻丸常服，外用密陀僧散擦”的內(nèi)外并舉之法。隋代巢元方《諸病源候論》將其歸屬為“發(fā)無(wú)定處”類，提出“風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退薄７€(wěn)定期主要的辨證依據(jù)為肝腎不足及瘀血阻絡(luò)證，治療側(cè)重于滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。皆因“久病必虛”，“久病必瘀”，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云“白癜風(fēng)，血瘀于皮里”?？傮w而言，白斑發(fā)展迅速以祛邪為主，白斑靜止不變以扶正為主[4]。

白教授通過觀察白斑的顏色形態(tài)，將白癜風(fēng)分為虛白和實(shí)白，虛白多虛證，實(shí)白多實(shí)證。虛證指白斑處顏色淡白，與正常皮膚界限不清楚，多個(gè)白斑融合成片而成地圖狀，實(shí)證是指白斑處顏色瓷白，與正常皮膚界限清楚，白斑邊緣色素反而增多。

白教授臨證秉承“寒熱虛實(shí)“的辨證核心，針對(duì)不同體質(zhì)的患者辨證施以相應(yīng)溫涼補(bǔ)瀉的組方，才能加速疾病的康復(fù)。如《內(nèi)經(jīng)》有云“寒者熱之，熱者寒之”；《三部九候論篇》：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”；《厥論篇》：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”。虛證者，多伴神疲乏力，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，在用藥上多加以補(bǔ)益氣血肝腎之品，如熟地、何首烏、枸杞子、女貞子等；實(shí)證者，多伴胸脅脹悶、煩躁易怒，或脅肋刺痛，在用藥上多加以行氣活血祛風(fēng)之品，如柴胡、陳皮、川芎、防風(fēng)等。

4 血熱論治，承古創(chuàng)新

白教授通過多年的潛心研究，提出血熱在本病進(jìn)展期部分患者中起著重要的作用。她認(rèn)為若患者稟賦不耐，感受日光毒邪，熱毒侵襲；加之七情內(nèi)傷使氣血失調(diào)，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，郁而化熱，熏蒸肌膚而發(fā)本病。且在古籍中亦有關(guān)于內(nèi)熱感邪致病說的記載，如《普濟(jì)方》認(rèn)為“白癜風(fēng)”是“肺臟雍熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營(yíng)衛(wèi)，雍滯肌肉，久不消散，故成此也”；又如《壽世保元》指出白癜風(fēng)“因心火之汗出，與醉飽后，毛竅開時(shí)，受風(fēng)侵逆皮腠所致，而生食后即睡者常有之”。因此白教授認(rèn)為在本病進(jìn)展期或發(fā)病早期以實(shí)證、熱證為主，臨床多見風(fēng)血相搏證、血熱壅盛證，這與以往盧良君、劉佳、許愛娥報(bào)道的文獻(xiàn)一致[5-6]?；颊叨嘤忻鞔_的暴曬誘因，局部皮疹以白斑呈粉白色，邊界欠清，多見于面部及外露部位，皮膚變白前常有瘙癢感，無(wú)明顯其他自覺癥狀，舌紅，苔紅或黃膩，脈弦滑數(shù)，常治以清熱涼血、疏風(fēng)解毒之法，以犀角地黃湯、涼血消風(fēng)散等為主方隨癥加減。

5 自擬“五葉”，輕透散熱

對(duì)于皮疹新發(fā)于頭面部或暴露部位的患者，白教授還喜用自擬五葉湯。五葉湯由大青葉15 g、桑葉12 g、竹葉12 g、荷葉6 g和枇杷葉15 g組成，有清熱解毒、涼血消斑之功效。方中大青葉苦寒，善解心胃二經(jīng)實(shí)火熱毒，又入血分而能涼血消斑，氣血兩清，可用治溫?zé)岵⌒奈付臼?，熱入營(yíng)血，氣血兩燔，發(fā)斑發(fā)疹者；竹葉甘寒入心經(jīng)，長(zhǎng)于清心瀉火以除煩，上能清心火，下能利小便，可引熱下行從小便排出；桑葉甘寒質(zhì)輕，輕清疏散，雖疏散風(fēng)熱作用較為緩和，但又能清肺熱、潤(rùn)肺燥，故常用于溫病初起，溫?zé)岱阜沃C；枇杷葉味苦能降，性寒能清，有清降肺氣之功；荷葉清暑利濕，善治暑熱病證及多種出血證。肺其華在毛，其充在皮，本方將多種輕清上行、善清衛(wèi)分和氣分熱邪的葉類藥物相互組合，用以清肺降火、瀉胃清熱，取其輕靈之氣，既可透邪外出，又可攜他藥直達(dá)病所，共奏涼血解毒、清肺消斑除濕之效。臨床多用于面部皮炎、急性濕疹、日光性皮炎等病程較短、程度較輕的紅斑性皮膚病。在白癜風(fēng)進(jìn)行期初始階段應(yīng)用五葉湯，可起到透解郁熱，涼血解毒，清心除濕的作用，充分體現(xiàn)了取類比象、同病異治的原則。

6 注重外治，衷中參西

白教授在臨證中充分發(fā)揮中醫(yī)特色治療方法，采用火針療法配合紫外線照射或308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療本病效果頗佳。火針療法是將火針在火上燒紅后快速刺向白斑處，然后迅速出針的方法，能夠溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽(yáng)氣、激發(fā)經(jīng)氣，故可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)臟腑、扶正驅(qū)邪；同時(shí)火針又能刺激局部，促進(jìn)局部氣血順暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，并激發(fā)酪氨酸酶的活性，刺激黑色素生成。對(duì)患者施以火針術(shù)后立即給予光療，在白斑局部氣血充盈的情況下可以充分調(diào)動(dòng)光療的效果，使黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性進(jìn)一步增強(qiáng)，白斑更快復(fù)色。

7 病案舉隅

病例1 患者女，43歲。因“面部起白斑3個(gè)月余”，于2018年9月12日初診。患者3個(gè)月前旅游暴曬后于面部出現(xiàn)不規(guī)則白斑，至多家醫(yī)院就診，診斷為“白癜風(fēng)”，予外用藥治療為主，效果不明顯，皮損面積持續(xù)緩慢增大，遂來醫(yī)院就診。現(xiàn)癥見：面部白斑，陣發(fā)輕癢，自發(fā)病后心煩急躁，口干多飲，夢(mèng)多眠差，二便尚可，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往無(wú)特殊病史及藥敏史。皮科情況：額部、雙側(cè)眼周、顳部、下頜部皮膚可見不規(guī)則色素脫失斑，邊界較清。白斑中未見明顯色素島。實(shí)驗(yàn)室檢查：Wood燈（+）。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)；中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)；辨證：血熱蘊(yùn)膚，肝郁化火證。治法：清熱涼血，疏肝解郁，祛風(fēng)除濕。方藥：五葉湯化裁。組成：枇杷葉20 g、大青葉20 g、桑葉 10 g、荷葉 10 g、竹葉 10 g、黃芩 10 g、柴胡 12 g、黃連 10 g、生地 20 g、菊花 10 g、馬齒莧20 g、丹皮10 g、丹參20 g、白蒺藜10 g和決明子12 g，水煎內(nèi)服。外用：0.03%他克莫司軟膏，1次/d。二診（2018年9月26日）：患者額、顳部原有白斑中心可見淡紅斑。患者自訴白斑面積無(wú)明顯擴(kuò)大，周身無(wú)新發(fā)白斑，服藥后睡眠稍有改善，晨起口干咽干，眼角分泌物較多，舌紅，白薄黃略膩，脈弦。前方加夏枯草15 g，菊花增加至15 g。三診（2018年10月18日）患者額、顳部、下頜白斑處可見少量色島，仍夜寐夢(mèng)多，舌尖略紅，苔薄黃，脈弦滑，于二診方基礎(chǔ)上加生石決明30 g。四診時(shí)（2018年11月7日）白斑處較初診時(shí)恢復(fù)40%，周身無(wú)新發(fā)皮疹，患者情緒基本無(wú)異，不影響正常工作，夜眠好轉(zhuǎn)，可睡整宿覺。此后患者因工作原因未堅(jiān)持復(fù)診，間斷口服原有中草藥，3個(gè)月后電話隨訪白斑面積逐漸縮小無(wú)新發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者素體性格內(nèi)向，工作壓力較大，肝氣郁結(jié)，周身氣機(jī)不暢達(dá)；加之外感光熱毒邪，與正氣交爭(zhēng)搏結(jié)于肌膚，致使氣血失和發(fā)生本病。白彥萍教授處方以五葉湯加減化裁。其中五葉湯涼血疏風(fēng)解毒，并輔以黃芩、黃連、馬齒莧、菊花柴胡清利濕熱、疏肝解郁；丹參、牡丹皮及生地加強(qiáng)涼血解毒之力，透達(dá)血中郁熱；佐以白蒺藜、決明子祛風(fēng)祛濕。諸藥合用共奏清熱涼血、疏風(fēng)除濕之功。二診、三診患者眼分泌物多、眠差多夢(mèng)等，考慮其平素工作壓力較大，氣機(jī)不暢，肝陽(yáng)偏亢，故加夏枯草、石決明并重用菊花以清心肝之熱，后患者癥狀明顯緩解。

病例2 患者女，51歲，2014年12月23日初診。全身多發(fā)白斑5年，曾外院診斷為白癜風(fēng)，予地塞米松軟膏外用效不顯，后白斑逐漸增多、擴(kuò)大，泛發(fā)全身。現(xiàn)癥見患者全身多發(fā)白斑。平素常自覺心慌乏力，容易緊張，汗多，脫發(fā)明顯，夜間多夢(mèng)，容易早醒。3個(gè)月前已絕經(jīng)。進(jìn)食量少，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往史無(wú)特殊。皮科情況：全身多發(fā)色素減退斑；左側(cè)眼瞼下有1個(gè)蠶豆大小色素脫失斑，四肢、腹部多發(fā)甲蓋至銅錢大小色素脫失斑，界清不規(guī)則。辨證：血虛肝旺證；治法：養(yǎng)血安神，平肝潛陽(yáng)。方藥：桃紅四物湯加減。組成：熟地12 g、白芍 12 g、川芎 12 g、當(dāng)歸 12 g、桃仁 12 g、紅花 12 g、白蒺藜 40 g、馬齒莧 15 g、防風(fēng) 12 g、石決明 30 g、遠(yuǎn)志15 g、白薇15 g、雞血藤15 g、補(bǔ)骨脂15 g和五味子10 g。外治：0.03%他克莫司乳膏外用；白斑處施以火針治療。二診（12月30日）患者訴皮損處淡白色，出虛汗、乏力癥狀減輕，舌紅苔薄黃脈弦細(xì)。上方加煅牡蠣30 g斂汗、安神。三診（2015年1月6日）患者訴心慌出汗癥狀減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用上方。四診（1月13日）患者訴皮損處顏色淡白，腹部幾個(gè)白斑處出現(xiàn)黑色色素點(diǎn)。偶爾有腰酸癥狀，脫發(fā)仍較明顯，苔薄黃脈弦。上方加女貞子6 g補(bǔ)肝腎之陰。五診（1月27日）患者訴面部左側(cè)眼瞼下的白斑已消失，其他部位的白斑顏色較前加深，出汗、脫發(fā)等癥狀明顯減輕。上方加生黃芪12 g補(bǔ)氣推動(dòng)血液運(yùn)行，加生龍骨30 g潛陽(yáng)安神。

按語(yǔ)：患者中老年女性，正值絕經(jīng)前后，血虧精少，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為白斑；女子七七之后，腎陰漸虧，陰不斂陽(yáng)；加之平素工作壓力較大，氣機(jī)不暢，肝陽(yáng)偏亢，故本癥證屬血虛肝旺證。患者血虛不能安神養(yǎng)心，故夜間多夢(mèng)，容易早醒，心慌乏力，容易緊張；汗血同源，發(fā)為血之余，患者汗多，脫發(fā)亦為血虛之象。方藥以桃紅四物湯養(yǎng)血活血；白蒺藜、防風(fēng)疏肝祛風(fēng)；馬齒莧、白薇清熱益陰；石決明平肝潛陽(yáng)；遠(yuǎn)志寧心安神；雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)；補(bǔ)骨脂、五味子滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)；全方共奏養(yǎng)血活血，清肝補(bǔ)腎之功。二診復(fù)診，再加煅牡蠣平肝潛陽(yáng)，斂汗安神。四診時(shí)患者已有色素島出現(xiàn)，說明此方奏效，再加女貞子充實(shí)腎精，助推黑色素生長(zhǎng)。五診時(shí)患者已有白斑消退，再加生黃芪助活血通絡(luò)，生龍骨潛陽(yáng)安神而助眠。