基于風(fēng)險(xiǎn)防控角度的保險(xiǎn)欺詐監(jiān)測(cè)方法研究

趙少彪 王宏超 朱華娟

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部

一、我國(guó)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀

按照我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)欺詐是指投保方利用保險(xiǎn)謀取不當(dāng)利益，即投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、編造保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)事故發(fā)生原因、夸大損失程度、故意制造保險(xiǎn)事故等手段，致使保險(xiǎn)人產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和判斷而向其賠償或者給付保險(xiǎn)金的行為，我國(guó)自20世紀(jì)初成立保險(xiǎn)公司以來(lái)，保險(xiǎn)欺詐便以高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)相伴而生，據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》權(quán)威報(bào)道，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)每年約有20%-30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐，損失金額約200億元，隨著2018年中國(guó)保監(jiān)會(huì)《反保險(xiǎn)欺詐指引》的頒布，進(jìn)一步明確了保險(xiǎn)欺詐的類(lèi)型和危害，這也預(yù)示著如何根據(jù)中國(guó)具體國(guó)情建立科學(xué)、有效的反欺詐工作體系是亟待解決的。

二、保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控

保險(xiǎn)風(fēng)控主要是指通過(guò)各風(fēng)險(xiǎn)因子之間的聯(lián)系，總結(jié)出一套防控模型，前置發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)投保、理賠中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，從而規(guī)避或減少保險(xiǎn)公司出現(xiàn)的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)損失。我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防控從發(fā)展至今可劃分為三個(gè)階段，即傳統(tǒng)風(fēng)控階段、數(shù)字風(fēng)控階段和智能風(fēng)控階段：2010年前為傳統(tǒng)風(fēng)控階段，該階段主要依靠審核人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷潛在風(fēng)險(xiǎn)，特征是審核滯后、準(zhǔn)確性不高；2010-2017年為數(shù)字風(fēng)控階段，該階段主要設(shè)置簡(jiǎn)單規(guī)則與事后稽查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，特征是準(zhǔn)確性較高但覆蓋面不全；2018年至今為智能風(fēng)控階段，該階段主要憑借當(dāng)下盛行的大數(shù)據(jù)模型，特征是時(shí)效快，但技術(shù)不成熟，繼而導(dǎo)致準(zhǔn)確性不穩(wěn)定。

三、“四點(diǎn)四化”風(fēng)控模型

結(jié)合本人保險(xiǎn)風(fēng)控工作經(jīng)歷，我認(rèn)為在當(dāng)下智能風(fēng)控階段應(yīng)充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩選，結(jié)合區(qū)域鏈、AI技術(shù)，憑借人工甄別，貫穿保險(xiǎn)核保、理賠、調(diào)查環(huán)節(jié)，快速準(zhǔn)確評(píng)估各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（一）四點(diǎn)甄別

1.四點(diǎn)甄別-風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合提取

保險(xiǎn)公司可結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際情況，結(jié)合AI技術(shù)及大數(shù)據(jù)篩選，整合行業(yè)資源及高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)要素篩選、線(xiàn)索排查等手段為后續(xù)甄別環(huán)節(jié)提供數(shù)據(jù)支持，有效提高開(kāi)閉環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別率。

風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合提取選示意圖

只有建立基于大數(shù)據(jù)分析的欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控模型，才能高效鎖定欺詐風(fēng)險(xiǎn)因素，提高欺詐識(shí)別的效率和精確度。

2.四點(diǎn)甄別-核保前置風(fēng)險(xiǎn)篩選

保險(xiǎn)核保是保險(xiǎn)公司對(duì)投保人的投保申請(qǐng)進(jìn)行審查、核定和選擇風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，可根據(jù)AI識(shí)別技術(shù)和數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合被保人身體素質(zhì)、既往癥，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、人工審核和契約調(diào)查綜合評(píng)估是否符合公司投保標(biāo)準(zhǔn)，為減少“帶病投保、疾病套意外“等欺詐風(fēng)險(xiǎn)奠定基礎(chǔ)，同時(shí)各保險(xiǎn)公司可建立欺詐資源共享平臺(tái)，通過(guò)行業(yè)信息共享，擴(kuò)大欺詐信息查詢(xún)及定點(diǎn)數(shù)據(jù)采集，以便甄別相同或類(lèi)似欺詐案件，從源頭排除欺詐投保事件的衍生和再度發(fā)生。

理賠風(fēng)險(xiǎn)因子提取示意圖

3.四點(diǎn)甄別-理賠風(fēng)險(xiǎn)因子提取

針對(duì)出險(xiǎn)客戶(hù)(被保人)，公司應(yīng)全面審核各風(fēng)險(xiǎn)因子（給付類(lèi)型、出險(xiǎn)概況、賠付金額等）綜合評(píng)估出險(xiǎn)案件是否符合保單合同約定標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)串并分析疑點(diǎn)因子。需注意的是由于理賠環(huán)節(jié)各出險(xiǎn)案件風(fēng)險(xiǎn)因子各異，因此要結(jié)合數(shù)據(jù)篩選和人工審核兩種方式，才能提高風(fēng)險(xiǎn)甄別的準(zhǔn)確性。

理賠風(fēng)險(xiǎn)因子提取示意圖

4.四點(diǎn)甄別-調(diào)查核實(shí)確定風(fēng)險(xiǎn)

本環(huán)節(jié)主要建立在前幾項(xiàng)甄別環(huán)節(jié)提取出的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)（存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)），并經(jīng)過(guò)資料的真?zhèn)悟?yàn)證、實(shí)地走訪(fǎng)、當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)、側(cè)面引導(dǎo)等方式最終確定是否為保險(xiǎn)欺詐，形成“風(fēng)險(xiǎn)匹配-核保前置風(fēng)險(xiǎn)篩選-理賠風(fēng)險(xiǎn)因子提取-調(diào)查核實(shí)-風(fēng)險(xiǎn)匹配”為一體的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。

資料真?zhèn)悟?yàn)證：主要驗(yàn)證住院發(fā)票、出險(xiǎn)病歷、傷殘鑒定證明、個(gè)人證件及關(guān)系證明等理賠申請(qǐng)資料的真實(shí)性，該欺詐風(fēng)險(xiǎn)主要集中在出險(xiǎn)后投保、編造虛假事故材料、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的；

實(shí)地走訪(fǎng)：實(shí)地調(diào)查出險(xiǎn)地、出險(xiǎn)與非出險(xiǎn)醫(yī)院、其他相關(guān)機(jī)構(gòu)，可輔助驗(yàn)證各類(lèi)欺詐案件的真實(shí)性；

當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)：通過(guò)直接或間接方式詢(xún)問(wèn)投被保人、保單代理人、其他干系人對(duì)于案件的了解程度和出險(xiǎn)狀況，以便佐證案件發(fā)生的合理性與邏輯性；

側(cè)面引導(dǎo)：根據(jù)案件疑點(diǎn)，從國(guó)家法律法規(guī)、公司相關(guān)制度層面引導(dǎo)事故者或保單代理人闡述案件真實(shí)狀況，可直接驗(yàn)證欺詐案件的真實(shí)性。

調(diào)查核實(shí)確定風(fēng)險(xiǎn)示意圖

（二）四化規(guī)范

1.四化規(guī)范-風(fēng)險(xiǎn)防控深入化

據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)近80%的民眾不了解什么是保險(xiǎn)欺詐？保險(xiǎn)欺詐能帶來(lái)多大危害？更有部分欺詐案件是由保險(xiǎn)公司營(yíng)銷(xiāo)人員和投保人合謀進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，因此加大普法宣傳和內(nèi)部警示教育顯得尤為重要，只有加強(qiáng)法律知識(shí)宣傳，提升對(duì)從業(yè)人員的合規(guī)教育及問(wèn)責(zé)力度，深化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，養(yǎng)成自覺(jué)遵守法律、主動(dòng)防范欺詐的職業(yè)習(xí)慣，才能進(jìn)一步遏制保險(xiǎn)欺詐的蔓延。

2.四化規(guī)范-風(fēng)險(xiǎn)防控流程化

保險(xiǎn)公司風(fēng)控人員應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，完善內(nèi)控機(jī)制，制定風(fēng)險(xiǎn)防控計(jì)劃，同時(shí)應(yīng)定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)與自查整改，切實(shí)健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)日?；?、內(nèi)控整改及時(shí)化、欺詐識(shí)別專(zhuān)業(yè)化，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早整改，形成“制定計(jì)劃-自查整改-完善缺陷”為一體的規(guī)范化風(fēng)控流程，規(guī)避或減少欺詐案件發(fā)生時(shí)造成的損失。

3.四化規(guī)范-風(fēng)險(xiǎn)防控多元化

一方面，由于當(dāng)下保險(xiǎn)欺詐越來(lái)越呈現(xiàn)出復(fù)雜化、團(tuán)隊(duì)化、專(zhuān)業(yè)化趨勢(shì)，單一保險(xiǎn)公司已無(wú)法高效處理日益頻發(fā)的欺詐案件，因此加快建立行業(yè)信息共享平臺(tái)，建立多維度監(jiān)測(cè)體系，整合欺詐案件資源顯得尤為重要，同時(shí)案件的偵破也離不開(kāi)政府監(jiān)管部門(mén)的支持，只有各渠道互通有無(wú)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)處置協(xié)作，才能進(jìn)一步增強(qiáng)打擊保險(xiǎn)欺詐的合力；另一方面，保險(xiǎn)公司可借助風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和AI技術(shù)建立黑名單制單，通過(guò)合規(guī)手段分析投被保人個(gè)人信息及信用狀況，將有保險(xiǎn)欺詐經(jīng)歷等不良記錄的客戶(hù)錄入黑名單，在核保前置審核環(huán)節(jié)即可規(guī)避欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

4.四化規(guī)范-風(fēng)險(xiǎn)防控創(chuàng)新化

現(xiàn)下，基于AI識(shí)別、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等高新技術(shù)的創(chuàng)新運(yùn)用，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防控也將更加智能化，例如；通過(guò)大數(shù)據(jù)篩選搭建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型實(shí)現(xiàn)前置過(guò)程管控、綜合運(yùn)用人工評(píng)估+統(tǒng)計(jì)學(xué)算法提取風(fēng)險(xiǎn)因子并科學(xué)評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)，隨著風(fēng)險(xiǎn)防控手段的創(chuàng)新化發(fā)展，欺詐識(shí)別必定更高效、更精準(zhǔn)。

四、結(jié)論

眾所周知，形成保險(xiǎn)欺詐的原因很多，不僅涉及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、行業(yè)狀況、社會(huì)穩(wěn)健、法律健全等方面，還關(guān)乎保險(xiǎn)公司自身的風(fēng)險(xiǎn)防控策略及內(nèi)部監(jiān)督，因此無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)消除欺詐風(fēng)險(xiǎn)，但我相信只要堅(jiān)持在政府領(lǐng)導(dǎo)下推動(dòng)行業(yè)協(xié)作，完善公司內(nèi)控制度，吸收借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定不移地開(kāi)展欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控策略，定能加快推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，助力金融穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)更好、更快發(fā)展。