經-穴體外反搏改善冠狀動脈微循環(huán)障礙的可能機制研究進展

鄭翠婷，李 榮，張梓潔，趙新軍，褚慶民，李嘉琪，冷秀玉

隨著各種心血管不良事件及心血管疾病死亡率的不斷上升，如何改善心功能，提高病人的生活質量成為臨床關注的焦點，心臟康復也越來越受到重視。目前心臟康復的治療手段主要以運動康復為主，如現代醫(yī)學中常用散步、慢跑、自行車運動、體外反搏等有氧運動方式，中醫(yī)學中常用太極拳、八段錦、太極球等保健療法。經-穴體外反搏是將中醫(yī)學與現代心臟康復理念相結合的中西醫(yī)結合心臟康復方案，為中西醫(yī)結合心臟康復治療提供了新的切入點。

1 經-穴體外反搏的概述

體外反搏(ECP)技術由美國哈佛大學Soroff教授等于20世紀60年代初開始設計及研究，目的在于增加回心血量，改善心肌缺血[1]。增強型體外反搏(EECP)是在體外反搏的裝置設計上加以改進，將對上肢的加壓替換成對臀部的加壓，形成一種由近到遠、階梯式的加壓模式，它是在心臟的舒張期進行序貫充氣，提高舒張期壓力，增加回心血量，增加冠狀動脈及各臟器的灌注。EECP作為一種新型的治療疾病手段，具有安全性好、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)勢，從研制到現在，在臨床得到了廣泛的發(fā)展應用。目前大量的研究表明，EECP提升血流切應力這一點是比較明確的，它的效應機制如下：①改善內皮細胞形態(tài)與功能；②促進新生血管形成，增加側支循環(huán)；③抑制炎性因子及氧化應激；④改善血管順應性[2-4]?；谏鲜鲎饔锰攸c，EECP目前主要用于冠心病的治療，并在2002年和2006年分別被美國心臟病學會(ACC)和歐洲心臟病學會(ESC)納入冠心病心絞痛的臨床治療指南。

經-穴體外反搏是將特殊的中藥顆粒放置在雙下肢特定的穴位上，如豐隆、足三里等穴位，依靠體外反搏囊套內氣壓對穴位實施規(guī)律的機械按壓和精準刺激，通過“腧穴-經絡-氣-血-脈-臟腑”軸，在體外反搏治療的同時產生與心脈搏動、經絡傳感、氣血流注一致，加強經絡的循經感傳、氣血流注，將經穴刺激與體外反搏的作用機制相結合，產生血流動力學效應[5]。

2 冠狀動脈微循環(huán)概述

冠狀動脈微循環(huán)是指微動脈與微靜脈構成的微循環(huán)系統(tǒng)，包括血管內徑為0.1～0.5 mm的前小動脈和血管內徑<0.1 mm的小動脈。冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)受體內多種因素的調節(jié)，產生收縮、舒張功能，心臟以此實現血液和組織間的物質交換，保證心肌正常的功能活動[6]。冠狀動脈微循環(huán)障礙是指在多種致病因素的誘導下，冠狀動脈微血管的結構和功能發(fā)生障礙，臨床上表現出一系列心肌缺血癥狀。

雖然微循環(huán)障礙病理機制已研究多年，但目前并未得出確切的病理機制。各類研究結果表明，多因素、多機制相互影響最終導致冠狀動脈微循環(huán)障礙的發(fā)生，主要可分為兩部分，即冠狀動脈微血管結構和功能發(fā)生障礙，其中冠狀動脈微血管結構異常是指小動脈的內膜和中膜，導致管腔面積縮小，常見于肥厚型心肌病和高血壓病病人；而血管內皮功能障礙、炎癥反應、血液流變學異常等常屬于冠狀動脈微血管的功能異常，其中血管內皮功能障礙又分為內皮依賴性血管舒張異常與內皮非依賴性血管舒張異常，血液流變學異常又包括微血管縮窄、微血管栓塞、血管外機制等；這些生理病理學的改變，在冠狀動脈微循環(huán)障礙的發(fā)生發(fā)展過程中都發(fā)揮著一定的作用[6-7]。

3 經-穴體外反搏改善冠狀動脈微循環(huán)障礙的可能機制

針灸的治療作用可用“通”“調”兩字來概括，“通”即疏通經絡，“調”即調和氣血、調和陰陽、扶正祛邪?！鹅`樞·九針十二原》提到了古代針灸所用的九種針具，它們分別為镵針、員針、提針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長針、大針，并指出“提針者，鋒如黍粟之銳，主按脈勿陷，以致其氣?！碧後樖峭ㄟ^對經脈上的穴位進行按壓刺激，從而達到疏通經絡、調和氣血、扶正祛邪等作用，后世又將提針稱為淺針療法。經-穴體外反搏中將中藥顆粒放置在特定部位上對經脈上穴位的刺激作用與提針的作用不謀而合，此外，經-穴體外反搏在持續(xù)性的壓力刺激下，能產生更持續(xù)、均勻、滲透的作用力，因此，經-穴體外反搏對人體的作用可能強于提針對人體的作用。

此外，從中醫(yī)學基礎理論分析，經-穴體外反搏對人體內的“氣血”與“血脈”也有一定的影響。其中，對氣血的影響體現在 “行氣活血”與“益氣養(yǎng)血”兩個方面。在短期內進行經-穴體外反搏治療時，通過對腧穴進行節(jié)律性的刺激，激發(fā)人體內的經氣，助心行血，血行則氣行，達到行氣活血之效。長期的經-穴體外反搏治療，使得行氣活血的作用得以累積，全身氣血和調，進一步達到益氣養(yǎng)血的作用。對血脈的影響可以概括為“通脈”和“復脈”兩個方面，通過經穴刺激，暢達氣血，疏通血脈，復其通行、貯存氣血之功；同時推動氣血濡養(yǎng)心神，心陰心陽協調共濟，更有利于心主血脈的功能發(fā)揮，達到“血脈同治”的作用。

近年來，針灸應用于微循環(huán)系統(tǒng)方面的研究較多，其中包括對腦、面部、耳郭、球結膜、心肌、胃腸、子宮等微循環(huán)的影響，針灸對于機體各組織的作用，主要表現在提高血流速度、改善血流形態(tài)、降低血管阻力、舒張血管等方面[8]。根據冠狀動脈微循環(huán)障礙的發(fā)病機制，現從以下3方面探討經-穴體外反搏對冠狀動脈微循環(huán)障礙的可能機制。

3.1 對內皮功能的影響 內皮細胞是位于血管表面的單層細胞組織，能合成與釋放多種血管活性物質，如一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)等具有舒張血管、抑制血小板聚集和防止血栓形成等作用的舒血管物質；如內皮素(ET)等具有強烈而持久的收縮血管、誘導血小板聚集等功能的縮血管物質?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“用針者，必先察其經絡虛實……一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不同，視而瀉之，此所謂解結也?！逼渲小敖饨Y”即為疏通經絡，是針灸治療最根本和最直接的作用，人體的經絡通暢，才能保證機體發(fā)揮正常的生理功能?，F代醫(yī)學認為經絡是一種有序態(tài)的毛細血管網絡，是微血管壁層傳遞生物電的關鍵。穴位刺激對經絡的作用即為穴位刺激對微血管的作用。

研究表明運用動態(tài)力學刺激經絡腧穴可調節(jié)血管內皮釋放血管活性物質，使內皮素減少，前列環(huán)素增加，可以同時促進血管擴張和抑制血栓形成[9]。趙艷玲等[10]采用針藥結合治療冠心病，發(fā)現加用針刺治療的病人心絞痛癥狀得到了明顯改善，其作用機制可能是針刺可抑制血管內皮細胞功能，降低內皮素的釋放，從而減少血小板聚集。徐國龍等[11]通過針刺動脈再狹窄大鼠的足三里、內關等穴位，發(fā)現可升高大鼠血清中NO含量，抑制血小板聚集，從而達到防止和減輕動脈再狹窄的作用。Akhtar等[12]報道了在35 h的一個EECP療程中，血清NO水平逐漸升高，內皮素水平則逐漸降低。鄧大慶等[13]研究發(fā)現EECP能降低X綜合征病人內皮素的含量，可改善X綜合征病人血管內皮功能，有效緩解心絞痛癥狀。熊鹿等[14]研究發(fā)現，EECP可提高微血管性心絞痛病人血流介導的內皮依賴性舒張功能(FMD)，減少心絞痛發(fā)作頻率，降低疼痛程度及增加運動耐量。

經-穴體外反搏通過對腧穴高頻、持續(xù)、滲透的刺激，可激發(fā)經氣，疏通經絡，活血化瘀，通過經絡的多級分支網絡結構，達到舒張血管和預防血栓形成等作用，從而保護血管的內皮功能，改善微循環(huán)障礙。

3.2 對炎癥反應的影響 現有病理生理學證據表明，冠狀動脈局部炎癥反應是導致冠心病發(fā)生的重要機制，當冠狀動脈某處發(fā)生炎癥反應時，可釋放某些細胞因子或組織因子，這些炎性因子可促進斑塊的破裂與血栓的形成，常見的炎癥性心臟標志物有超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、脂蛋白磷脂酶A2等[15]。經絡是運行氣血的道路，穴位和經絡也是邪氣入侵和傳變的重要部位與途徑，此即《靈樞·九針十二原》所言之“神客在門”?！鹅`樞·小針解》曰：“神者，正氣也；客者，邪氣也；在門者，邪循正氣之所出入也?！贬樉南嚓P的腧穴，即可以調和人體自身的氣血，又可以祛除入侵的病邪，起到扶正祛邪的作用，提高機體免疫力，對抗炎癥反應。王春南等[16]對缺血缺氧性腦病大鼠進行了針刺治療，治療后發(fā)現大鼠血清中白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腦組織TNF-α mRNA、NF-κB mRNA較治療前均下降，表明針灸可抑制細胞的炎癥反應。也有研究表明針刺可降低干眼癥病人血清中TNF-α含量，提高腫瘤壞死因子-β(TNF-β)含量，而TGF-β與TNF-α的作用剛好相反，TNF-β具有抑制 IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子合成作用[17-18]。張一平等[19]研究表明針刺主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸與膽堿能兩條通道進行抗炎，對促炎及抗炎因子進行調控，從而抑制炎癥反應。Braith等[20]在一項隨機對照試驗中發(fā)現，認為EECP能夠誘導慢性心絞痛病人的抗炎效應，其作用機制可能與降低血液循環(huán)中的促炎介質如TNF-α、hs-CRP等有關。Martin等[21]發(fā)現對于糖耐量異常病人， EECP能夠有效降低循環(huán)血中hs-CRP和TNF-α水平。蔡興明等[22]研究發(fā)現采用EECP治療的冠心病病人，其血清中TNF-α、IL-6和hs-CRP水平較治療前分別下降了(23.79±6.35)%、 (34.51±4.44)%、(37.93±5.12)%，表明體外反搏對炎癥有一定的抑制作用。

經-穴體外反搏既可通過刺激腧穴祛除入侵人體的病邪，提高機體免疫力，對抗炎癥反應，又可通過體外反搏降低炎性因子，抑制炎癥反應，二者相輔相成，共同發(fā)揮作用。

3.3 對血液流變學異常的影響 機體內血液循環(huán)的障礙主要歸咎于血液流變學的異常，其中又以血液黏度的改變?yōu)橹匾蛩?。血液黏度增加，血液循環(huán)阻力便會升高，進一步導致血流速度減慢，從而使各器官、組織及微循環(huán)灌注量下降，造成機體不同程度缺血缺氧，致一系列疾病發(fā)生。《素問·調經論》謂：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”，指出疾病發(fā)生的基本病機是氣血不和，如“氣滯則血瘀，氣行則血行”。針灸的作用是通過刺激局部腧穴，激發(fā)經氣，推動局部氣血的運行，由局部帶動整體，從而促進全身的氣血運行，加快血流速度，改善血液循環(huán)。

馬莎等[23]對偏頭痛大鼠研究發(fā)現，針刺可能是通過刺激外周神經的感覺末梢，將針感通過神經的傳入系統(tǒng)作用于神經系統(tǒng)的各級水平，調動神經遞質，激發(fā)機體的自我調節(jié)機制，改善各組織器官的微循環(huán)血流量。潘克英等[24]發(fā)現對于高血壓大白鼠可通過針刺足三里控制血壓，其作用機制可能與針刺足三里能擴張外周血管，降低血流外周阻力有關，使血流速度加快，增加各組織、器官的供血供氧。劉瑩瑩等[25]研究發(fā)現，對于下肢靜脈血栓病人，通過針刺血海、三陰交、足三里等穴位，可促進下肢氣血運行，加快血流速度，減少下肢靜脈血栓形成。伍貴富等[26]研究表明EECP具有其獨特的血流動力學特征，既增加了組織器官的血流灌注，又提高了血流切應力。Michaels等[27]通過觀察使用EECP病人的冠狀動脈內壓力與血流速度的變化，發(fā)現EECP可顯著提高冠狀動脈內平均壓，并且還可以明顯加快血液流速，增加冠狀動脈血流。劉榮等[28]對心臟驟停后心肺復蘇犬進行了EECP治療，表明EECP可增加犬頸總動脈的平均血流量，其作用機制可能是通過增加舒張期血壓峰值、舒張期腦灌注壓峰值和降低血流阻力。

經-穴體外反搏通過對雙下肢進行序貫加壓，將腧穴刺激對氣血運行的作用與體外反搏對雙下肢血流運行的作用相疊加在一起，更大程度加快了血液流動速度，減少了血栓形成，改善微循環(huán)障礙。

4 小結與展望

目前，冠狀動脈微循環(huán)障礙在臨床上較多見，在治療方面多使用抗血小板聚集、擴血管、營養(yǎng)心肌等藥物，臨床上冠狀動脈微循環(huán)障礙的外治法比較少見。經-穴體外反搏是一種創(chuàng)新型的中醫(yī)外治法，它集中西醫(yī)優(yōu)勢于一體?！独礤壩摹吩疲骸巴庵沃砑磧戎沃怼?，在經絡理論的指導下，以經穴刺激和體外反搏相結合的方式，中西醫(yī)結合，內外合治，刺激腧穴，激發(fā)經氣，從中醫(yī)學理論分析，具有行氣、活血、化瘀等作用；從現代醫(yī)學來看，具有改善血管內皮功能、抑制炎癥反應、改善血液微循環(huán)等作用。目前該技術的研究在國內外都是比較少見的，其作用機制值得進一步深入探討。