中醫(yī)診斷的思維原理*

李燦東 ，翁 慧 ，魏 佳 ，夏淑潔 ，靖 媛 ，陳謙峰 ，王 洋

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

思維指導(dǎo)實(shí)踐，《說文解字》言思者“容也。從心囟聲。凡思之屬皆從思?！本S即惟，“凡思也”[1]。思維是在表象、概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等理性認(rèn)知活動(dòng)的過程，是人類從社會(huì)實(shí)踐中產(chǎn)生的特有的精神活動(dòng)。中醫(yī)思維貫穿于整個(gè)中醫(yī)臨床實(shí)踐過程中，根據(jù)臨床實(shí)踐可以分為診斷思維與治療思維。中醫(yī)診斷即醫(yī)者通過望、聞、問、切采集人體狀態(tài)資料，對(duì)人體健康與疾病狀態(tài)作出概括性判斷。中醫(yī)診斷的思維是指導(dǎo)中醫(yī)師實(shí)施中醫(yī)診斷實(shí)踐活動(dòng)的思維方式，其核心為整體觀念，其原理包括：司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受等。

1 中醫(yī)思維的核心

整體觀念，是指事物與事物以及事物內(nèi)部之間都存在緊密關(guān)聯(lián)，中醫(yī)思維以整體觀念為核心，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思想的繼承與發(fā)展，也體現(xiàn)了中醫(yī)運(yùn)用宏觀、聯(lián)系的思維看待生命健康與疾病的特點(diǎn)[2]。而中醫(yī)診斷中運(yùn)用望、聞、問、切四診合參的方法搜集病情資料以綜合分析判斷，也正是整體觀念在診斷學(xué)上的具體應(yīng)用。整體觀念貫穿于中醫(yī)診治的全過程，其主要包含有機(jī)整體、天人合一、時(shí)空統(tǒng)一3個(gè)方面。

1.1 有機(jī)整體 人體是一個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)，由若干不同結(jié)構(gòu)的臟腑、組織和器官組成，《靈樞·本輸》載：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑；心合小腸，小腸者，受盛之腑；肝合膽，膽者，中精之腑，脾合胃，胃者，五谷之腑。”不同臟腑有各自獨(dú)特的生理功能，但彼此在結(jié)構(gòu)上不可分割、功能上相互影響，是人體整體生命活動(dòng)的組成部分。其次，人體是以五臟為中心，配以六腑，并通過經(jīng)絡(luò)的樞紐作用，連接腠理、筋骨、百骸等形成有機(jī)整體，其內(nèi)臟機(jī)能活動(dòng)與外在的表象是相聯(lián)系的，即所謂“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”，這體現(xiàn)的是內(nèi)外統(tǒng)一。再者，人的形體與精神具有整體性，此即“形神合一”。其中形是神的藏舍之處，神是形的生命體現(xiàn)，故形體與精神相互依存，又相互制約，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”?？梢?，人體局部與整體是辯證統(tǒng)一的，精神與形體亦是如此，在臨床診斷中，需綜合分析從四肢、官竅、舌脈、體表等各方面反映出來的癥狀、體征來把握當(dāng)前疾病的特點(diǎn)，正如張介賓在《類經(jīng)附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于紛雜中而獨(dú)知所歸，千萬(wàn)中而獨(dú)握其一?！盵3]

1.2 天人合一 人與環(huán)境是共同統(tǒng)一體，《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！笔紫?，自然環(huán)境的各種變化將影響人體的機(jī)能狀態(tài)。如四季氣候變化呈現(xiàn)出春溫、夏熱、秋涼、冬寒的特點(diǎn)，與之相對(duì)應(yīng)的生物體便有了春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的變化。其次，社會(huì)環(huán)境帶來的各種變化也將影響到人體的健康，因人具有社會(huì)屬性，政治、經(jīng)濟(jì)、文化、婚姻等社會(huì)因素的影響會(huì)給人們的生活條件、精神活動(dòng)等帶來變化，從而引起人體的各種生理、病理變化。再者，人對(duì)環(huán)境的變化具有適應(yīng)性的特點(diǎn)。如江南之人，長(zhǎng)期生活在濕熱的環(huán)境中，其腠理多稀疏；而北方之人，長(zhǎng)期生活在燥寒的環(huán)境中，其腠理多致密。因此，在分析與判斷疾病時(shí)，需綜合考慮自然、環(huán)境等因素對(duì)疾病的影響，并與自然保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能更好把握健康。

1.3 時(shí)空統(tǒng)一 生命首先是一個(gè)時(shí)間概念，整體觀念的重要前提是時(shí)間整體，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康是人與自然、社會(huì)協(xié)調(diào)以及自身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，其測(cè)量前提是一定時(shí)間范圍內(nèi)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈烽_篇有說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去?！笨梢?，人體在不同的生命階段，呈現(xiàn)出不同的機(jī)能狀態(tài)。即使同一疾病，在不同時(shí)間階段或者不同年齡時(shí)段，會(huì)呈現(xiàn)出不同的臟腑、氣血陰陽(yáng)等綜合狀態(tài)，因而治療方法也會(huì)有所差異，這也是辨證論治的前提。同時(shí)，不同時(shí)間階段的病理特點(diǎn)，可呈現(xiàn)出一定證候隨時(shí)間的演變趨勢(shì)，這種演變趨勢(shì)使醫(yī)生能更全面、系統(tǒng)地把握疾病特征，而這也體現(xiàn)了時(shí)間整體性的重要性[4]。因而，在對(duì)健康或疾病進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)充分考慮時(shí)空的統(tǒng)一的特點(diǎn)，針對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育的不同時(shí)段特點(diǎn)，進(jìn)行辨證與進(jìn)一步的治療。

2 中醫(yī)診斷思維的原理

中醫(yī)以獨(dú)特的思維活動(dòng)作用于診斷過程，構(gòu)成了中醫(yī)診斷的核心因素。中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，也是認(rèn)識(shí)疾病的必然過程。因此，能否正確地運(yùn)用中醫(yī)診斷思維，直接關(guān)系到能否獲得正確的內(nèi)容與結(jié)論。中醫(yī)診斷學(xué)把這個(gè)過程分為四診和辨證兩個(gè)連續(xù)階段，其原理來自整體觀念的指導(dǎo)，體現(xiàn)在司外揣內(nèi)（有機(jī)整體、天人合一）、見微知著（局部與整體統(tǒng)一）、以常衡變（時(shí)空統(tǒng)一）、因發(fā)知受（內(nèi)外統(tǒng)一）4個(gè)方面。

2.1 司外揣內(nèi) “司外揣內(nèi)”見于《靈樞·外揣》：“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外，是謂陰陽(yáng)之極，天地之蓋”。這里提到了“司外揣內(nèi)”與“司內(nèi)揣外”，目前的各版本的《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)劃教材都將“司外揣內(nèi)”放在中醫(yī)診斷原理的首位?！八尽笔钦乒堋⒁暡斓囊馑?，可引申為觀察、把握，“揣”是揣度、揣摩、揣測(cè)的意思，即為深入思考的邏輯思維過程。由于“內(nèi)”“外”的涵義有狹義和廣義之分，故“司外揣內(nèi)”也有兩個(gè)方面的意義。

從狹義上，“內(nèi)”是指機(jī)體內(nèi)在的病理變化，“外”是指機(jī)體所表現(xiàn)出來的外在征象，包括癥狀、體征等。人是一個(gè)有機(jī)的整體，機(jī)體內(nèi)部與外部具有統(tǒng)一性。“司外揣內(nèi)”就是通過診察表現(xiàn)在外的各種征象，推測(cè)體內(nèi)的病變。這里的病變不止是指靜態(tài)的病位、病性等病理本質(zhì)，也包含疾病的動(dòng)態(tài)變化。從整體觀出發(fā)，“外”廣義上也指自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的變化。因?yàn)槿颂幵谔斓刂g，所以“司外揣內(nèi)”不僅要重視人自身顯現(xiàn)出來的征象，也要關(guān)注其所處的外在環(huán)境變化，從而揣測(cè)內(nèi)在的臟腑變化機(jī)制。比如研究“五運(yùn)”“六氣”對(duì)人體五臟六腑功能狀態(tài)及其相互關(guān)系的影響，從而對(duì)個(gè)體某一類疾病在何時(shí)患病或加重進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警[5]，這就是“司外揣內(nèi)”思維方法在廣義上的應(yīng)用。

2.2 見微知著 “見微知著”字面意義是通過細(xì)小的變化能夠了解整體的結(jié)構(gòu)。其引申含義是見到事情的苗頭，就能知道它的實(shí)質(zhì)和發(fā)展趨勢(shì)。漢代袁康《越絕書·越絕德序外傳》論到：“故圣人見微知著，睹始知終。”應(yīng)用到中醫(yī)診斷的思維上，其實(shí)就是一方面注重局部與全身的關(guān)系，從局部微小的變化所隱藏的機(jī)體生理、病理信息能推測(cè)到整體的變化，同時(shí)也要注意疾病的動(dòng)態(tài)變化過程，做到防微杜漸。

隨著中醫(yī)診斷技術(shù)的發(fā)展，“微”不再僅僅體現(xiàn)在舌、面、耳、眼、鼻、脈等傳統(tǒng)意義上的四診采集的信息上，還可以借助現(xiàn)代的中西醫(yī)診斷儀器設(shè)備和手段。比如脈診儀、舌診儀、電子鼻等，可以使醫(yī)生在診斷“微”的時(shí)候更加客觀化；陰道鏡、胃鏡、生化指標(biāo)等現(xiàn)代儀器檢測(cè)的微觀表征可以延伸四診信息采集的范圍，輔助醫(yī)者進(jìn)行“狀態(tài)”的辨識(shí)，把握疾病發(fā)展規(guī)律[6]。

2.3 以常衡變 《玉篇·巾部》云：“常，恒也?！笨梢隇槌Ｒ?guī)、規(guī)律等?！白儭笔侵缸儺?、變化。在中醫(yī)診斷過程中，要有一個(gè)比較的思維，即從正常中對(duì)比出異常，找出差異性，從而認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)?！俺！笔且粋€(gè)界限，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因此要求診斷的標(biāo)準(zhǔn)要非常明確。在中醫(yī)四診信息采集、分析的過程中，要力求標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化。同時(shí)，也要注意，“常”與“變”也是相對(duì)的，在一定情況下的“?！保诹硪环N情況下可能是“變”。如老人的“常”與年輕人的“?！笔遣煌摹Ｔ袐D的滑脈屬“?！?，但出現(xiàn)在非孕期可能就是“變”?？蜕珜佟俺！?，如果不因季節(jié)、氣候、情緒等外界因素改變而發(fā)生的面色異常，則屬“變”。

再次，“以常衡變”的“?！焙汀白儭币搀w現(xiàn)在量變到質(zhì)變上。臨床上的多數(shù)癥狀與體征的兩端，都存在著極限或界限，也是癥狀與體征由量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[7]。在診斷病證時(shí)，不能只重視質(zhì)的改變，而忽略量的改變。在“常”的范圍內(nèi)要注意延續(xù)、漸進(jìn)和變化不顯著的“變”，做到未病先防，既病防變，既變防傳，瘥后防復(fù)?！白儭睆?qiáng)調(diào)的是要在“?！钡那疤嵯赂鶕?jù)時(shí)空條件的變化，因時(shí)因地制宜，具體情況具體分析，是規(guī)律性和靈活性的有機(jī)統(tǒng)一。

2.4 因發(fā)知受 “因發(fā)知受”源自清代錢潢《傷寒溯源集·陰陽(yáng)發(fā)病六經(jīng)統(tǒng)論》：“仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”即根據(jù)機(jī)體所表現(xiàn)出來的證候，推測(cè)是否感受外邪以及感受何種外邪?！耙虬l(fā)知受”是一個(gè)逆向思維過程，是“司外揣內(nèi)”。中醫(yī)學(xué)這種探求病因的方法，稱為“審證求因”[8]。“因發(fā)知受”是在整體宏觀思維的指導(dǎo)下進(jìn)行，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：通過運(yùn)用望、聞、問、切四診合參的方法觀察患者，搜集所“發(fā)”病情資料；立足于機(jī)體當(dāng)前的整體反應(yīng)探求所“受”病因；綜合考察多樣化的致病因素，全面分析，整體把握。

“因發(fā)知受”有特定的條件，它體現(xiàn)了發(fā)病的基本原理，即邪正斗爭(zhēng)的情況決定發(fā)病與否；同時(shí)它強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛是發(fā)病的依據(jù)[9]。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。其次，這種思維方式不僅應(yīng)用在外感病中，也體現(xiàn)在其他發(fā)病因素上。比如在根據(jù)臨床證候特點(diǎn)反推疾病本質(zhì)時(shí)，也要考慮患者所處的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境，患者的體質(zhì)特點(diǎn)、情志狀態(tài)、時(shí)間特點(diǎn)等因素，這再次體現(xiàn)了整體觀念對(duì)中醫(yī)診斷的指導(dǎo)意義。

3 小結(jié)

整體觀念是中醫(yī)思維的核心，貫穿于中醫(yī)診治的全過程，其主要包含有機(jī)整體、天人合一、時(shí)空統(tǒng)一3個(gè)方面。辨證論治是整體思維在臨床中的具體應(yīng)用，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思想的繼承與發(fā)展，也體現(xiàn)了中醫(yī)運(yùn)用宏觀、聯(lián)系的思維看待生命健康與疾病的特點(diǎn)。一方面確保四診信息的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確，另一方面強(qiáng)調(diào)臨床診斷的整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化[10]。這樣有助于醫(yī)者更好地掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，提高診斷的準(zhǔn)確性，也為中醫(yī)立法治療提供可靠的依據(jù)。