噪聲作業(yè)人員純音聽閾測試質(zhì)量控制*

陳國順， 張煥玲， 劉瑞貞， 谷桂珍， 余善法

(1.舞鋼勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所，河南 舞鋼 462500；2.舞鋼公司總醫(yī)院,河南 舞鋼 462500；3.河南省職業(yè)病防治研究院，鄭州 450052；4.河南醫(yī)學高等?？茖W校，鄭州 451191)

純音聽閾測試是國際上公認的評價聽覺功能最基本、最重要的聽力檢查法，是噪聲作業(yè)人員上崗前、在崗期間、離崗時和應急性職業(yè)健康檢查的必檢項目。純音氣導檢查作為臨床聽力測試的金標準，不僅是判斷職業(yè)性噪聲作業(yè)人員是否適合噪聲作業(yè)、有無噪聲作業(yè)職業(yè)禁忌證、是否為噪聲作業(yè)敏感者的重要判定依據(jù)，連續(xù)的、系統(tǒng)性的純音聽閾測試結(jié)果更是判定勞動者是否患有職業(yè)性噪聲聾及職業(yè)性爆震聾的主要診斷證據(jù)和分級依據(jù)，同時還是職業(yè)性噪聲聽力損傷科研的主要指標和動態(tài)觀察參數(shù)。

本文參考耳科學和臨床聽力學文獻[1-12]，依據(jù)純音聽閾測試相關(guān)標準[13-18]，以噪聲作業(yè)人員純音測試工作流程為主線，對檢查中使用的聽力計、測試環(huán)境、純音聽閾測試過程、受檢人員和測聽醫(yī)師的溝通與配合、規(guī)范記錄與評價等關(guān)鍵要素的質(zhì)量控制進行討論，以確保噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查結(jié)論的科學性、準確性。

1 純音測聽設備的選擇、校檢與維護

1.1 純音聽閾測試設備的基本要求和選擇要點 純音測聽是一項測試聽敏度的標準化、主觀行為反應測試技術(shù)，被認為是聽力學檢查的金標準。擁有經(jīng)檢定合格的測聽設備—純音聽力計和測聽室是開展純音測聽的前提條件之一。

從事噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機構(gòu)，如果同時具有職業(yè)性噪聲聾、職業(yè)性爆震聾等職業(yè)病診斷資質(zhì)或者承擔傷殘評定工作，應選擇I型純音聽力計(高級診斷型)或Ⅱ型純音聽力計(診斷型)，如僅從事噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查，可選擇Ⅲ型純音聽力計(簡單診斷型)，不推薦使用Ⅳ型純音聽力計(篩查型)、Ⅴ型純音聽力計(氣導型)。

診斷用純音聽力計發(fā)出的測試音頻范圍必須涵蓋：氣導為125 Hz～10 kHz(亦可選擇上限為12 kHz),骨導為250 Hz～6 kHz(亦可選擇上限為8 kHz)。

診斷用純音聽力計的聽力計零級需滿足ISO389《校準測聽設備的基準零級》系列標準或GB 4854《校準純音聽力計用的標準零級》和GB 11669 《聲學校準純音骨導聽力計的標準零級》；聽力計的最大輸出和衰減分檔應在隨機資料和說明書中予以說明或在主機面板上明顯標志，各純音頻率和輸出聽力級應符合IEC 645-1或?qū)獓业刃藴省?/p>

診斷用純音聽力計的噪聲發(fā)生器應具備寬帶白噪聲和窄帶噪聲兩種噪聲，以提高測試過程中的掩蔽效果；具有言語測聽的聽力計，應具有可掩蔽言語的言語噪聲。聽力計的最大掩蔽聲級應≥100 dB SPL。

1.2 診斷用純音聽力計的維護 診斷用純音聽力計是精密的聽力檢查診斷計量工具，熟練掌握聽力計的正確使用方法和合理維護是從事臨床測聽醫(yī)務人員日常工作的基本職責。

詳細閱讀學習隨機說明書，熟悉聽力計的主要組成部件、基本參數(shù)、操作步驟(包括聽力計安裝、接電、開機、預熱及核查每個換能器即氣導耳機、骨導耳機試聽不同條件下的信號)、校準指南是做好聽力計正確使用和維護的基本要求。

按照質(zhì)量管理體系要求制定規(guī)范化的操作規(guī)程是通行的做法。一般依據(jù)說明書、純音測試規(guī)范與噪聲聽力損傷性職業(yè)病診斷標準編制。

1.3 診斷用純音聽力計的校準

1.3.1 首次檢定新購置的聽力計 在投用前須進行檢定并確認合格。

1.3.2 使用自檢 檢定合格的聽力計，要根據(jù)說明書、操作規(guī)程正確使用和維護。每次使用前應行基本信號檢查，定期進行維護和校準。維護校準要求按照《聲學 測聽方法 純音氣導和骨導聽閾基本測聽法》(GB/T 16296,1-2018)12測聽設備的維護和校準所限定的A級(常規(guī)檢查及主觀校驗)、B級(定期客觀校驗)、C級(基本校準測試)要求進行。

1.3.3 強制檢定 診斷用純音聽力計屬于《中華人民共和國依法管理的計量器具目錄》實施強制檢定管理醫(yī)用精密測量儀器。每年至少進行一次強制檢定(包括壓耳式、插入式等全部氣導耳機和骨導耳機)；發(fā)生異常時應隨時進行維修并進行強檢，并根據(jù)出廠檢定記錄和檢定證書載明的頻率精度(應優(yōu)于3%，在最大輸出范圍內(nèi)失真度≯3%)、衰減精度(以5 dB分檔者每檔誤差不超過±1 dB)、零級等關(guān)鍵參數(shù)確定聽力計是否可以正常使用。

需要特別說明的是，測聽隔音室是保證測試結(jié)果準確可靠的重要設施，對隔聲效果和電磁干擾屏蔽效果的檢查、維護和校準通常與聽力計同步實施。

1.4 關(guān)于純音氣導測聽耳機的選擇與使用說明 耳機作為聽力計的重要部件，每位受檢者進行純音聽閾測試時必須佩戴，使用頻率高，損壞概率大，長久使用墊圈易變形、導線常發(fā)生接觸不良或斷離，影響測試結(jié)果的精確性。購買聽力計時適當多配置與主機匹配的氣導耳機(包括壓耳/耳罩式耳機和插入式耳機)。

測聽工作在隔音室中進行，壓耳式耳機是最簡便、最通用的選項。如果患者有外耳道塌陷或測試環(huán)境存在噪聲且>30 dB，則建議使用插入式耳機。

對于壓耳式耳機的使用，要經(jīng)常檢查耳罩、耳墊與受檢者耳周部位的適配性、密合性，并注意不同受檢者使用同一耳機時的清潔消毒。

對插入式耳機的使用應采取預防措施，保證受檢者衛(wèi)生和安全：耳塞為一次性使用，使用后按照醫(yī)療廢物處置；受檢者耳道內(nèi)的耵聹很可能阻塞聲管口，從而降低耳機測量純音的輸出，影響測試結(jié)果準確性；如果受檢者有耳漏，也不能使用插入式耳機。

2 符合要求的測試環(huán)境——測聽環(huán)境背景噪聲控制與評估

為保證純音測試結(jié)果的準確性和可靠性，必須對測聽環(huán)境進行嚴格要求：首先，聽力測試所用測試室應當有效降低或隔絕來自外界的背景噪聲；其次，應對來自測試室內(nèi)部的背景噪聲水平進行限定和控制；再次，測聽室要進行聲場測聽時至少要滿足準自由聲場的要求。

2.1 建立符合要求的專用測聽室是保證純音測聽結(jié)果準確可靠的基本保障 為確保受檢者免受測試信號以外的各種噪聲即背景噪聲或本底噪聲的干擾與掩蔽，提高純音測聽結(jié)果的準確性和可靠性，醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合標準要求的測聽室。為節(jié)省空間和造價車載移動式可選擇單室設計，但固定式則以雙室結(jié)構(gòu)測聽室為好。

2.2 測聽室純音測試環(huán)境要求 使用移動式綜合體檢車進行體檢時，遠離高噪聲環(huán)境是噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查地點選擇的首要因素。固定場所進行純音聽力檢查時必須在隔聲良好的專用測聽室(一般要求至少能容納3人、室內(nèi)面積≥6 m2、空間容積≥15 m3、室溫18～25 ℃、相對濕度40%～70%、換氣量10次/h、無噪聲且色彩柔和的LED光源照明、保證2～3人在室內(nèi)連續(xù)測試20～30 min無不適感)內(nèi)進行，測試環(huán)境噪聲符合性評估符合《聲學 純音氣導聽閾測定 聽力保護用》(GB 7583-1987)4.1.1最大允許環(huán)境噪聲聲壓級的規(guī)定：當受檢者不在場時，在室內(nèi)相當于受檢者接受純音測試時(舒適座位)頭部位處測得的最大允許環(huán)境噪聲級Lmax=k+A(k為不帶耳機時的聲壓級常數(shù)，A為測聽用耳機的平均聲衰減值)。

如果不具備環(huán)境噪聲聲壓級測試條件，則應按照《聲學 純音氣導聽閾測定 聽力保護用》(GB 7583-1987)4.1.2的規(guī)定進行測聽室環(huán)境噪聲的心理聲學檢定，并確認符合測試要求，以最大限度地提高測試結(jié)果的準確性和可靠性。

一個良好的純音測聽隔音室不僅要保證具有符合標準要求的隔聲效果，還要有適宜的溫度、濕度、照明和通風，測聽室內(nèi)的氣味應令人感到舒適，不能有容易轉(zhuǎn)移受檢者注意力的物品，以避受檢者在測試過程中產(chǎn)生各種動作而發(fā)出聲音。

2.3 關(guān)于隔音室隔聲效果測量用聲級計 用于檢查測聽室最大允許環(huán)境噪聲聲壓級的聲級計應具有CMC標志、有足夠的靈敏度(≤5 dB)且可以測量低至8 dB SPL，并定期檢定合格。每次測量結(jié)果都應規(guī)范記錄(可與測聽室溫度、濕度等工作條件管控參數(shù)日常檢測記錄在一起，并進行符合性判定)。

2.4 關(guān)于隔音室電磁屏蔽 隔音室建設時要考慮聽覺生理測試需求，在保證隔聲效果的同時，采取適宜的屏蔽措施解決電磁干擾問題。這些工作通常由具備設計、制造、安裝資質(zhì)的專業(yè)公司承擔，但作為使用方須做到基本要求：用雙層銅網(wǎng)沿房間六個面(包括門、窗、轉(zhuǎn)換插孔板部位等)連續(xù)鋪設屏蔽層，保證形成一個封閉的六面屏蔽體，以屏蔽日益普及的各類電子醫(yī)療器械、個人信息通訊終端等的電磁干擾。單獨埋設性能良好可靠的接地線，接地電阻應<1 Ω。保證室內(nèi)供測試設備用的電源要經(jīng)過穩(wěn)壓和濾波。

3 測聽醫(yī)師——能力水平

合格的測試人員是開展純音測聽的前提條件之一。一名合格的測試醫(yī)師應具有耳科學及臨床聽力學專業(yè)背景、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師任職資格、接受過全面系統(tǒng)的測聽檢查理論和實際操作教學課程培訓。

噪聲作業(yè)人員純音聽閾測試檢查必須由合格的測試人員親自進行，或在其指導監(jiān)督下由得到授權(quán)的醫(yī)務人員共同完成。

4 受檢者準備與配合

4.1 測試前測聽醫(yī)師、受檢者的溝通、交流與準備 受檢者脫離噪聲環(huán)境 >48 h，測試前已完成基本信息、職業(yè)史、既往病史的填報與確認，并應完成耳科檢查，測聽醫(yī)師認真閱讀并與受檢者確認上述檢診結(jié)果對測試前技術(shù)準備意義重大。

4.1.1 為避免過度緊張導致錯誤，受檢者應提前5 min到達檢查室候檢。受檢者和測試者均應關(guān)閉隨身攜帶的手機及其他電子產(chǎn)品，以免影響測試結(jié)果。

4.1.2 病史和直接交流有助于對受檢者聽力情況進行預判，確定和選擇講解測試要求的方式、測試時的初始給聲強度以及優(yōu)先測試耳，并為選用恰當耳機提供幫助。如受檢者頭顱畸形將無法使用壓耳式耳機，外耳道閉鎖者無法使用插入式耳機，外耳道塌陷者則需要使用插入式耳機進行測試，有乳突異?；颊呖赡軣o法放置骨導耳機等。

4.1.3 受檢者佩戴眼鏡、頭飾(發(fā)夾、頭箍、耳環(huán)、耳墜等)或者助聽器，影響測聽耳機正確放置，均應在測試前予以摘除。需特別提醒的是，要確保受檢者在測試時嘴里沒有口香糖或其他咀嚼食物。

4.1.4 受檢者和測試者都應坐得舒適，座椅要穩(wěn)定安全，但不能有靠背或旋轉(zhuǎn)活動而發(fā)出響聲，也不能過于柔軟令人疲倦或產(chǎn)生睡意。在測聽檢查中做到受檢者和測試者不受任何不相關(guān)的事物或人員干擾或分散注意力。

4.1.5 受檢者與測試醫(yī)師的位置也是影響測聽結(jié)果準確性的因素之一。最好讓受檢者側(cè)身坐，確保測試醫(yī)師可以看到其的表情、動作，但受檢者看不到測試者的操作。如果面對面測試，雖有利于觀察受檢者的反應及表情，但要采取措施遮蔽受檢者對聽力計鍵鈕測試操作的觀察，以避免受檢者看到測試者操作而影響結(jié)果的準確性。

4.2 測試前受檢者訓練—因人而異的操作指導語 受檢者對測試過程、操作要求的理解在很大程度上影響測試結(jié)果的準確性。在測試前應進行必要的講解，使其清楚檢查程序、方法和注意事項。講解力求簡單明了、因人而異、準確有效，盡量用適合于受檢者的語言，必要時可請其工友或家屬幫助解釋。

4.2.1 對于健康狀況良好、文化程度較高、反應敏捷、語言交流順暢或曾經(jīng)接受過純音聽閾測試者，可予簡要說明：測試時您將聽到一系列的聲音，有一些聲音非常小，不管聲音多么微弱，只要聽到了就按一下按鈕，有什么問題嗎？

4.2.2 對于首次普通受檢者，應作詳細指導。說明如下：這個測試您能夠聽到的最小聲音是多少？測試時，您將從耳機里聽到一個聲音，每次聽到的聲音可能會不同，如“嘟嘟”“嘀嘀”“吱吱”聲。有時聲音比較大，多數(shù)時候聲音比較小，請您務必專心傾聽。只要聽到一次就要按一下應答器，沒有聽到不要按。您有沒有什么問題？——現(xiàn)在先測左耳(或右耳)，在測試中請保持安靜，但您有任何不適請立即告訴我。

4.2.3 遇到受檢者對操作指導語理解有困難時，先進行幾次練習，確認其完全掌握測試要求后再開始正式測試。一般先測較好耳，這對受檢者來說會更容易些。

5 純音氣導聽閾測試質(zhì)量控制——做好每步操作，結(jié)果真實可靠

純音氣導測試工作流程可分為耳機放置、測試熟悉階段、聽閾測定階段、計算確認聽閾值、結(jié)果記錄與評價等基本過程。

5.1 氣導耳機放置 放置氣導耳機時，要撩開耳廓附近的頭發(fā)，調(diào)整耳機頭帶，將左右耳機的聲孔中心分別對準受檢者的左、右耳外耳道口并確認與耳周皮膚密合，使耳機頭帶緊貼于受檢者頭部并有適當?shù)膲毫?。標記為藍色的是左耳耳機，標記為紅色的是右耳耳機。

5.2 氣導聽閾測試熟悉階段 在聽閾測試前先用一個持續(xù)1～2 s的初始強度純音信號檢查受檢者反應。如受檢者為聽力正常人，通常予以1 kHz 40 dB HL的初始純音；如受檢者為聽力障礙者，則從70 dB HL開始。給聲后，如受檢者對聲音有反應，則以每20 dB 一檔降低純音強度，直至受檢者不再作出反應；如受檢者對聲音無反應，則以每10 dB 一檔升高純音強度，直至受檢者作出反應。如果受檢者在純音強度上升過程中，在同一強度至少有2次反應，則完成熟悉步驟并得到了受檢者聽閾的大致范圍。

對于接受過純音測聽有經(jīng)驗的受檢者和極重度耳聾患者可省略這一步驟。

5.3 氣導聽閾測試階段 測聽方法國家標準推薦了上升法和升降法兩種純音氣導檢查方法。本文以目前臨床最常用的手控聽閾測試——簡化五步上升法為例，對噪聲作業(yè)人員純音氣導測試具體檢查步驟和質(zhì)控要點進行說明。

第一步：從受檢者在熟悉階段作出反應的最低聲級以下10 dB測試音開始檢查(如該強度給聲時，受檢者能聽到，則再下降10 dB)，每次給聲而未得到反應時，以5 dB一檔逐步增加測試音強度，直至得到反應。

第二步：在得到反應后，以每10 dB一檔逐步降低測試音強度，直至不再作出反應為止，然后以5 dB一檔上升至得到反應。如此反復，直至3次上升中有2次是在同一強度開始作出反應。3次上升中有2次以上的最低反應級相同的聽力級即為該頻率的聽閾級。上升法是臨床最常用的純音氣導測試方法，也被稱為“升5降10法”，即測試者從受檢者閾下給聲，每遇到受檢者表示“聽到”就在下次給聲時下降10 dB，每遇到受檢者表示“沒聽到”則在下次給聲時升高5 dB。

第三步：確認聽閾值。簡化上升法測試中3次上升中有2次以上的最低反應級相同的聽力級即為該頻率的聽閾。聽閾測試結(jié)果用國際通用標志(符號和顏色)實時記錄在專用聽力圖上，并填寫在《純音聽閾檢查結(jié)果年齡性別修正及診斷使用值對照表》實測值對應的頻率項下，用以計算診斷用聽閾值(某頻率診斷用聽閾值dB HL=對應頻率實測純音聽閾值-對應的性別年齡修正偏差值)。

第四步：測試下一個頻率的純音聽閾，可在比剛剛測過的頻率能引出反應的聲級低10 dB處開始，如有必要，也可再低一些。如此測試完一耳所有頻率的聽閾。如果在首先測試的一耳最后重復測試1 kHz聽閾時，其結(jié)果與第一次的數(shù)值相差≤5 dB時，可以測試另一耳。如兩次測試結(jié)果相差≥10 dB時，則應順序重復測試所有的頻率，直到滿足上述要求。測試過程不宜過長(<20 min)，以保證結(jié)果可靠。

第五步：用同樣的方法完成另一耳的純音聽閾測試和聽閾結(jié)果記錄。繪制完整的聽力圖。

5.4 測試頻率次序選擇 通常按照以下頻率次序進行，1 kHz、2 kHz、3 kHz、4 kHz、6 kHz、8 kHz、1 kHz、125 Hz、250 Hz、500 Hz。在復測1 kHz時，如果2次測試閾值相差10 dB以上，說明結(jié)果準確性差，應重新測試。如果相鄰的倍頻程之間的聽閾差值≥20 dB，應加測其間的半倍頻程聽閾(750 Hz、1.5 kHz、3 kHz、6 kHz等)。

5.5 手控測試給聲 通常手控給聲時間為1～2 s，但實際工作中并無嚴格限定，一般給聲時間不超過200 ms。對于有高調(diào)耳鳴的受檢者，有經(jīng)驗的測試者會使用脈沖聲來區(qū)分信號聲和內(nèi)源性噪聲。在測試中要避免節(jié)律給聲，以防受檢者產(chǎn)生節(jié)律反應。對于年齡較大、反應較慢的受檢者需要適當放慢給聲頻率。

5.6 受檢者反應傾向?qū)y試結(jié)果的影響 盡管測試者用同樣的指導語對受檢者進行訓導，對受檢者測試結(jié)果的準確性起到了積極作用，但由于受檢者的測試動機和內(nèi)在標準不同，從而使其反應方式即反應傾向產(chǎn)生差別。比較保守者，一般不會在沒有聽到聲音時按應答器，持續(xù)等待，直到很確切地聽到聲音才做出反應，其反應閾高于真實聽閾(當受檢者睜大眼睛、反應猶豫時，多為閾值反應)；與此相反，一些人擔心聽得不好，常常放寬反應標準而做出假陽性反應，即在沒有給聲或根本沒聽到聲音時就作出反應。有經(jīng)驗的測試者會根據(jù)對受檢者的觀察，以最大限度地保證受檢者測聽結(jié)果的準確可靠。

5.7 氣導測試時間 恰當控制純音測試時間是得到受檢者準確檢查結(jié)果不可忽略的因素。對單一受檢者來說，整個測試時間一般不宜超過20 min 。

5.8 終止測試的選擇 測聽醫(yī)師及其助手在測試過程中要注意觀察受檢者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)受檢者有厭煩、疲勞等現(xiàn)象或焦躁、脫掉測聽耳機、不能安坐配合測試時要立刻終止測試。對不能完成純音測試的受檢者，要查明原因，采取包括聲場測聽在內(nèi)的恰當措施予以處理。

6 純音骨導測試質(zhì)量控制——與氣導結(jié)果共同構(gòu)成噪聲性聽力損傷診斷的重要證據(jù)

骨導測試在完成氣導測試后進行，需更換骨導耳機(通常放置在受檢者測試耳的乳突部，撥開耳后頭發(fā)，不可與耳廓接觸。不易固定者可選擇在前額)，非測試耳用氣導耳機蓋住并加以掩蔽，以防“偷聽”；但測試耳不能蓋住，以免產(chǎn)生“堵耳效應”。骨導測試步驟與氣導類似，所不同的是骨導測試頻率較窄，僅為250 Hz～4 kHz,且各頻率的最大輸出比氣導小。測試結(jié)果依國標規(guī)定實時記錄在聽力圖上。

7 測試結(jié)果的記錄、修正與測聽結(jié)果判斷——遵循國標，準確無誤

7.1 記錄表式選擇 衛(wèi)健委推薦的《職業(yè)健康檢查表》中無標準的噪聲作業(yè)人員純音聽閾測試記錄表，建議增加或單獨出具《純音聽閾檢查報告單》，推薦使用陳國順等設計的左、右耳分別記錄雙聽力圖模式對純音測試結(jié)果進行記錄和評價。該報告單格式包括受檢者基本信息、純音聽閾測試聽力圖、純音聽力檢查結(jié)果年齡性別修正表、純音聽力檢查評價參數(shù)計算、檢查結(jié)果判定與表述、檢診醫(yī)師簽名、報告時間、聲明等10項內(nèi)容，簡潔明了、準確直觀，符合GB 7583-87《聲學 純音氣導聽閾測定 聽力保護用》、GB/T16296,1-2018《聲學 測聽方法 純音氣導和骨導聽閾基本測聽法》對聽力圖部分的各項原則規(guī)定。

7.2 測聽結(jié)果判定 由經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的、獲得噪聲性職業(yè)病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)相關(guān)診斷標準進行。對噪聲作業(yè)人員進行雙耳高頻平均聽閾BHFTA(dB)、左右耳單耳閾加權(quán)值MTMV(dB)計算評定；對爆震性聽力損傷人員則需分別對左右耳計算單耳平均聽閾并進行判定。并在純音聽閾檢查報告單上記錄，作為噪聲作業(yè)人員是否有聽力損傷的依據(jù)。

7.3 正確使用測試結(jié)果 純音聽閾檢查結(jié)果這一聽力學檢查最具代表性的噪聲聾診斷依據(jù)與噪聲作業(yè)這一職業(yè)性聽力損傷病因之間的關(guān)系必須得到職業(yè)史、既往病史、系統(tǒng)的職業(yè)健康監(jiān)護資料、耳科檢查等相關(guān)證據(jù)的支持和印證，主檢醫(yī)師和職業(yè)病診斷醫(yī)師要依據(jù)全部職業(yè)健康檢查結(jié)果，對照職業(yè)性噪聲聾等診斷標準進行診斷和鑒別診斷[19]，以全程質(zhì)控保證噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查結(jié)論的準確性、同質(zhì)性、重現(xiàn)性與可溯源。