妊娠合并甲狀腺功能減退診治研究進展

歸 倩，陳 真，周 偉，謝 帆，張立會*

(1.重慶市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，重慶 渝北區(qū)400021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

隨著社會的不斷發(fā)展，人們生活水平的提高，人們對妊娠時期的疾病越來越關(guān)注，其治療手段參差不齊?，F(xiàn)如今，有報道妊娠合并甲狀腺功能減退的疾病發(fā)生率逐年升高，越來越多的妊娠人群患有甲狀腺功能減退癥狀，其能夠造成對患者的生命健康的嚴重威脅[1]。距今為止，針對妊娠時期孕婦的甲狀腺功能的篩查仍未做出具體規(guī)范，現(xiàn)針對其對母嬰的影響以及診斷標準問題進行綜述。

1 妊娠期甲狀腺功能

孕婦甲狀腺內(nèi)分泌在妊娠期間可能出現(xiàn)一些生理變化。甲狀腺代謝發(fā)生改變，其機制可能是甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)的水平會明顯上升，在孕婦懷孕早期時候，其機體合成的激素可導(dǎo)致TBG水平隨之上升，TBG水平不斷升高直至懷孕中期階段其水平達到最高值，從而確保了孕婦妊娠足月。

在妊娠時期，孕婦的體內(nèi)會出現(xiàn)甲狀腺激素水平上升的現(xiàn)象，機體同時游離的甲狀腺激素也會不斷上升，但是孕婦也不會出現(xiàn)甲亢的癥狀。母體和胎兒的TSH在體內(nèi)無法通過胎盤的行為來調(diào)節(jié)甲狀腺的功能。另一方面，孕婦的體內(nèi)人絨毛膜性腺激素(HCG)水平較高，這種激素會與TSH受體結(jié)合，繼而發(fā)揮TSH樣作用，進而使垂體分泌TSH得到抑制。第三，孕婦的體內(nèi)碘代謝會隨著妊娠時期的血容量變化而發(fā)生改變，孕期血容量增加，繼而血清中碘濃度降低，由于胎兒需要從胎盤攝取碘離子，母體的碘濃度持續(xù)下降，最終導(dǎo)致孕婦的甲狀腺適應(yīng)性體積增大，功能異常，其中，甲狀腺功能減退情況發(fā)生率較高[2,3]。

2 妊娠合并甲狀腺功能減退的影響

2.1 流產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤早剝

在孕婦體內(nèi)，妊娠期由于機體卵泡激素(FSH)和甲狀腺素(TSH)產(chǎn)生協(xié)同作用，繼影響對機體分泌性激素孕酮水平，在相關(guān)臨床數(shù)據(jù)表明：妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦常常會伴隨流產(chǎn)的現(xiàn)象，歸根究底就是因為母體內(nèi)TSH水平較低，影響胎兒的正常健康發(fā)育過程，容易誘發(fā)流產(chǎn)的現(xiàn)象。并且，有不良孕產(chǎn)史的孕婦中合并發(fā)生甲狀腺功能異常的發(fā)病率更高。

有報道稱，妊娠期甲狀腺功能減退患者同時發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險較高，其根本因素可能是由于母體TSH水平較低而引發(fā)的[5]。甲狀腺功能減退會造成血管內(nèi)抗甲狀腺抗體出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，致、繼而誘導(dǎo)血管功能也發(fā)生不同程度的改變異常，妊娠期高血壓病的發(fā)生率也顯著提高，同時，妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦胎盤早剝的發(fā)生率逐步上升[5-8]。

2.2 貧血

缺乏TSH的孕婦會導(dǎo)致機體產(chǎn)生造血功能障礙，從而減少對促紅細胞生成素和胃酸的吸收，鐵和維生素B12也會受到影響，引起貧血癥。甲狀腺功能減退癥患者會出現(xiàn)月經(jīng)量和周期紊亂。在血流過程中，會誘發(fā)小細胞低色素性貧血癥狀，對甲狀腺功能異?；颊弋a(chǎn)生嚴重影響。例如，若患者子宮無力，將會影響到分娩過程[9]。

3 診斷標準

如不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH正常上限切點值可通過以下兩個方法得到：妊娠早期TSH正常上限切點值的判斷方法：一是用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；二是以4.0 mIU/L為準，而前者所得到的數(shù)值非常接近4.0。

臨床對妊娠合并甲狀腺功能減退的診斷標準，首先對門診患者的臨床表現(xiàn)進行觀察問詢和記錄；然后，檢驗孕婦血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)等指標，進而綜合診斷妊娠合并甲狀腺功能減退的癥狀表現(xiàn)[10]。

妊娠合并甲減診斷：患者在妊娠期機體出現(xiàn)水腫、體重增加、反應(yīng)遲鈍并且嗜睡、怕冷等均為臨床型甲減的主要表現(xiàn)，經(jīng)實驗室檢查：低甲狀腺素血癥的診斷標準為血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，血清TSH正常。妊娠早期TSH正常上限切點值可通過以下兩個方法得到：第一種方法用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；第二種方法以4.0 mIU/L為準，而前者所得到的數(shù)值非常接近4.0。

妊娠特異性的參考范圍對妊娠期甲狀腺疾病的診斷至關(guān)重要的。目前很多國外研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期TSH正常范圍上限超過2.5 mIU/L，亞臨床型甲減疾病癥狀為甲狀腺過氧化物酶抗體顯示陽性[11]。

4 早期篩查妊娠合并甲狀腺功能異常

4.1 范圍和指標

在當前的臨床孕前檢查中，眾多檢查項目里面仍不包括甲狀腺功能篩查，所以我們主要篩查項目是適用于所有高危因素的孕婦，例如有個人或者家族甲狀腺疾病史，甲狀腺疾病亞臨床狀態(tài)、甲狀腺抗體陽性、有流產(chǎn)、早產(chǎn)史等不良孕史。相關(guān)報道稱，在正常未婚育女性中TPO-Ab 指標為10% 左右的陽性率，其將會對甲狀腺功能產(chǎn)生影響，并且同時，患者的垂體會因而產(chǎn)生 TSH 的適應(yīng)性升高，F(xiàn)T4 卻一直維持穩(wěn)定水平的臨床表現(xiàn)，此時孕婦顯現(xiàn)出甲狀腺異常的初始癥狀，繼而發(fā)生發(fā)展為顯性甲狀腺功能減退、嚴重時可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、胎兒生長受限、流產(chǎn)等等一系列不良影響。據(jù)統(tǒng)計，臨床上發(fā)生甲減初步癥狀的發(fā)病率為5%。所以，為了孕期母嬰的健康，需要及時的針對高危育齡期女性進行血清 TSH和 TPO-Ab 篩查的系列工作[12]。

4.2 妊娠合并甲狀腺功能異常治療

妊娠合并甲狀腺功能減退，現(xiàn)如今治療的傳統(tǒng)方法主要是針對血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍而展開的，從而預(yù)防了孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生，在指導(dǎo)用藥期間，其目前國內(nèi)臨床上主要應(yīng)用的治療藥物有左旋甲狀腺素，即LT4。在確診為妊娠合并甲狀腺功能減退癥狀時應(yīng)及時開始進行LT4替代治療，使血清TSH盡快在妊娠8周內(nèi)恢復(fù)正常水平，以維持和確保胎兒體內(nèi)甲狀腺激素的正常供應(yīng)。甲狀腺功能應(yīng)與妊娠28周前每4周檢查1次，妊娠28-32周至少檢測1次。根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整它的用藥量，使甲狀腺素水平，即TSH水平，在妊娠早期控制在0.1-2.5 mmol/L，孕中期控制在0.2-3.0 mmol/L，孕晚期控制在0.3-3.0 mmol/L的正常TSH水平范圍[13]。TSH高于2.5 mIU/ml合并TPOAb陽性會進一步增加流產(chǎn)危險性，L-T4干預(yù)治療可減少流產(chǎn)的發(fā)生率。妊娠期亞臨床甲減的治療建議根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽性，依據(jù)其范圍閾值的大小進而選擇合適劑量的治療方案。

綜合以上的論述，妊娠合并甲狀腺功能減退癥狀在一定程度上會嚴重影響母嬰的身體健康，其診斷和治療的技術(shù)水平仍然有待提升，妊娠期合并甲狀腺功能減退癥狀的發(fā)病率逐年升高，孕婦于懷孕早期和中期階段進行篩查甲狀腺功能，以便能夠提早發(fā)現(xiàn)、及早治療，保證孕婦和胎兒的甲狀腺減退功能異常的不良癥狀都能夠及時的預(yù)防和改善。

5 結(jié)論

甲狀腺疾病是僅次于妊娠期糖尿病的第二大內(nèi)分泌疾病。甲狀腺疾病對孕婦的生理機能構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)，并具有重要的母嬰意義。孕婦甲狀腺功能障礙，包括甲狀腺功能減退，需要密切監(jiān)測和治療。我們有必要在妊娠的早期階段給予甲狀腺功能的篩查并做好預(yù)防指導(dǎo)工作，同時在發(fā)病后及時給與對癥治療，防止疾病進一步發(fā)生發(fā)展。