脛骨近端骨骺損傷1例的臨床分析

竇世魯，劉 偉，王思齊，黃偉海，趙長福*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，吉林 長春130033；2.長春骨傷醫(yī)院)

骨骺損傷是青少年時期特有的損傷，而脛骨近端骨骺損傷則是一種少見的特殊類型的骺損傷[1]，通常以單側(cè)為主，多為運動損傷所致。治療方案根據(jù)損傷類型、復位質(zhì)量及骨折塊復位后的穩(wěn)定性決定保守治療或手術(shù)治療[2-4,8,9]。2019年初我科收治了一例Ⅱ型脛骨近端骨骺損傷患者，現(xiàn)將該患者的臨床資料報告如下：

1 臨床資料

患者，男，15歲，身高176 cm，體重78 kg。籃球比賽中，跳躍后突發(fā)左膝關(guān)節(jié)疼痛無法忍受，膝關(guān)節(jié)活動嚴重受限。于當?shù)匦l(wèi)生院行X線檢查示：左側(cè)脛骨近端骨折。當?shù)蒯t(yī)院給予多次手法復位，復位結(jié)果不理想，建議轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療，傷后3小時轉(zhuǎn)至我院，我院醫(yī)生接診后查體可見：左膝部紅腫畸形，膝關(guān)節(jié)積液，脛骨結(jié)節(jié)前方及脛骨后內(nèi)側(cè)壓痛明顯，可捫及骨擦感及骨擦音，左下肢皮膚感覺及血運正常(臨床評估隔室壓力，未顯示任何顯著增加)，左膝關(guān)節(jié)因疼痛而功能障礙，左髖及左踝關(guān)節(jié)活動正常。左膝關(guān)節(jié)X 線查示示：左脛骨結(jié)節(jié)骨折合并脛骨近端干骺端骨折，骨折斷端對位、對線不良。入院診斷：左脛骨近端骨骺損傷(Ⅱ型)。由于患者多次手法復位失敗，故與家屬協(xié)商后決定行手術(shù)治療，并簽署知情同意書。

入院后患者各項檢查指標均在正常范圍內(nèi)，急診行手術(shù)治療。全麻下行左脛骨近端骨骺損傷切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，取左脛前內(nèi)側(cè)縱行切口約10 cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜，至脛骨骨面，將小腿前肌群向兩側(cè)拉開，行骨膜下剝離，顯露骨折部位及遠近端，見骨骺滑脫帶部分骨折塊，脛骨結(jié)節(jié)撕脫，脛骨外側(cè)部分骨骺損傷，部分髕腱斷裂。術(shù)中注意保護骺板，清除壞死組織及積血，用剝離質(zhì)輕柔翹撥復位，C-型臂透視見關(guān)節(jié)面平整，選用合適長度脛骨近端解剖板，使其與脛骨前內(nèi)側(cè)面完全貼合，再使用系列配套螺釘固定，固定避開骺板，透視見鋼板螺釘長度合適。固定確實可靠后，取1枚骨矛于前側(cè)置入脛骨前外側(cè)，修復部分斷裂的髕腱?；顒酉リP(guān)節(jié)無異?；顒蛹澳Σ烈簟谔巼姙?0 ml地塞米松注射預(yù)防組織粘連，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后3天靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2天行左膝關(guān)節(jié)X線片顯示骨折復位良好。術(shù)后臥床休息2周，佩戴可調(diào)膝矯形器，初始度數(shù)為20度，以防止膝關(guān)節(jié)過度屈曲，2周后拄拐下地逐漸負重行走，剛開始可承重1/4，以后每周增加1/4，矯形器增加10度，直至術(shù)后6周完全負重。術(shù)后8周，患者可佩戴矯形器正常行走。術(shù)后3個月恢復正常，撤除矯形器，開始進行慢跑運動。術(shù)后6個月，積極進行體育鍛煉。

2 討論

脛骨近端骨骺的損傷大多數(shù)情況下是在體育活動中通過間接力造成的，年齡是損傷機制及病變類型依賴的條件[5]。脛骨近端骨骺閉合起始于后部，前部最后融合，在運動時，股四頭肌突然暴力收縮產(chǎn)生的撕脫力通常致使脛骨近端骨骺的前端(脛骨結(jié)節(jié))分離[6]。這一特性解釋了青少年脛骨近端骨骺的前部更易受損傷，易患Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型的原因[7]。腘動脈于脛骨骨骺后側(cè)通過，當脛骨軸向后移時，可繼發(fā)血管損害或骨筋膜室綜合征，這種損傷將是肢體的威脅，使得密切監(jiān)測肢體灌注至關(guān)重要[8]。

關(guān)于治療Ⅱ型脛骨骨骺損傷方式文獻存在爭議。一些學者建議在閉合手法復位穩(wěn)定的情況下，采取膝關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定的方法治療[8，9]。Vyas等人報道的5例骨骺損傷，采用手法閉合復位石膏外固定治療，未發(fā)生重大的并發(fā)癥[8]；Inoue等人提出4例相同類型的骨骺損傷，均采用保守的方法，并得出結(jié)論：這些損傷可以通過手法復位和膝關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定治療[9]。而另一些術(shù)者則認為，切開復位內(nèi)固定是骨科手術(shù)的最佳治療方案[6，10，11，12]，并且目前的趨勢更傾向于手術(shù)治療[2]。

本例患者脛骨近端骨骺損傷雖為Ⅱ型，在來我院治療前已于當?shù)匦l(wèi)生院給予多次復位，但復位結(jié)果不滿意。入我院后，膝部異常腫脹，膝關(guān)節(jié)積液，手法復位已不適合，為減少神經(jīng)血管的損傷，室間隔綜合征或再移位等的發(fā)生，行急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折斷端有大量軟組織嵌入，因此給解剖復位增加了難度，給予徹底清理，盡可能保護骨骺血運，輕柔復位，以解剖板及錨釘予以堅強固定。