腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

崔洪波,李然偉,張 明,范海濤,馮樹強(qiáng),姜 爽,楊 賀

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130041)

腎細(xì)胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)的發(fā)病率逐年增多，其最大的特點(diǎn)是在腎靜脈(Renal Veins，RV)及下腔靜脈(Inferior Vena Cava,IVC)中能形成腫瘤栓子[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱RCC合并IVC癌栓的發(fā)病率在4%-36%之間，其中出血、肺栓塞、感染、急性腎衰竭是治療過程中比較常見的并發(fā)癥[2,3]。因此，選擇合適的治療方式是減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及提高患者預(yù)后生存率的首要任務(wù)[4]。本文中我們報(bào)道了1例手術(shù)治療RCC合并IVC癌栓，并總結(jié)其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“無痛肉眼血尿1個半月”于2018年5月19日入院。既往無惡性腫瘤家族病史。專科查體：右側(cè)腰部鈍痛。全泌尿系平掃加增強(qiáng)(CTU)提示：右側(cè)腎盂腎盞內(nèi)占位性病變，考慮惡性，腎盂癌可能性大，累及下腔靜脈。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大。磁共振腎臟平掃+彌散+增強(qiáng)提示：右側(cè)腎盞、腎盂內(nèi)可見團(tuán)塊狀等T1稍長T2信號，與腎門區(qū)血管影分界不清，最大截面積50 cm×89 cm，右腎周圍可見滲出影，增強(qiáng)掃描：病灶各期均呈不均勻明顯強(qiáng)化。右腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減低。病灶延伸至右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)。腹膜后主動脈旁可見多發(fā)淋巴結(jié)影，較者短徑約11 cm。雙腎靜脈、下腔靜脈血管彩超所見：右腎靜脈栓塞(癌栓可能性大)部分凸入下腔靜脈中段。術(shù)前診斷為右腎腫瘤合并腔靜脈癌栓。充分術(shù)前準(zhǔn)備后于2018年6月22日行經(jīng)腹右腎癌根治性切除術(shù)+腔靜脈癌栓切取術(shù)+腔靜脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中所見：巨大腫瘤位于腎上極，明顯擠壓腸道組織。將結(jié)腸向內(nèi)推開，見腫瘤與十二指腸粘連嚴(yán)重，應(yīng)用鈍性及銳性分離十二指腸，推開十二指腸后發(fā)現(xiàn)下方的腔靜脈，見巨大腎癌明顯浸潤下腔靜脈。術(shù)后病理：右腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(1-2級)，腎門血管內(nèi)見癌栓，腎被膜未見累及，腎盂粘膜未見累及，腎門血管斷端、右輸尿管斷端、腎周脂肪未見癌。免疫組化染色結(jié)果示：CD10(+)、TFE3(-)、CK7(-)、CD117(灶弱+)、Ki67(陽性率2%)、Vimentin(部分+)、CA9(+)、P504s(-)。

2 討論

RCC的發(fā)病率逐年增高，同時腫瘤細(xì)胞可侵及到RV及IVC形成靜脈栓子，因此手術(shù)是目前治療RCC合并靜脈癌栓的首選方式[5]。術(shù)前綜合評定癌栓的侵襲特點(diǎn)及范圍是至關(guān)重要的，這決定手術(shù)入路的選擇以及更有效地暴露腎區(qū)腫瘤和靜脈內(nèi)的栓子[6]。影像學(xué)成像是目前評價RCC和靜脈癌栓的關(guān)鍵。在X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(Computed Tomography，CT)和核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)出現(xiàn)之前，評價血栓位置主要依靠靜脈造影[7]。但是有創(chuàng)性和較多的并發(fā)癥等問題限制了靜脈造影的進(jìn)一步應(yīng)用。超聲(Ultrasonography，US)是另一種常用診斷RCC的輔助檢查方式，但是其對IVC癌栓的檢出率較低，有研究表明，US對IVC癌栓的誤診率達(dá)到了40%[8]。雖然CT和MRI都可以對RCC癌栓進(jìn)行診斷，有文獻(xiàn)提出，多層螺旋CT(MDCT)對腫瘤血栓范圍的敏感性為93%，特異性為80%[9]。Nazim等人的研究表明，MDCT在檢測RV和IVC的腫瘤血栓方面的特異性達(dá)到了97%[10]。但是MRI是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI的優(yōu)點(diǎn)為更加清楚地顯示了栓子與肝臟、心臟等重要內(nèi)臟的結(jié)構(gòu)關(guān)系[11]。本病例中我們提檢IVC彩超顯示右腎靜脈栓塞(癌栓可能性大)部分凸入下腔靜脈中段。為了進(jìn)一步說明靜脈瘤栓的存在我們行CTU和MRI檢查得出一致結(jié)論。說明術(shù)前影像學(xué)檢查充分說明RCC癌栓侵及IVC，為手術(shù)入路和方式的選擇提供有效依據(jù)。

通過影像學(xué)檢查充分評價癌栓水平之后，切口類型和手術(shù)方式的選擇是治療RCC合并IVC癌栓的關(guān)鍵。復(fù)雜的根治性腎切除術(shù)及癌栓取出術(shù)目前仍存在若干技術(shù)難點(diǎn)：①腎門的顯露；②腎動脈結(jié)扎；③先阻斷癌栓上方IVC，之后阻斷對側(cè)腎靜脈，最后阻斷癌栓下方的IVC；④切開腔靜脈；⑤切除腎臟及靜脈內(nèi)癌栓；⑥松開血管鉗[12-14]。根據(jù)腎臟腫瘤大小及癌栓侵犯水平?jīng)Q定切口類型。腹正中線切口因充分暴露IVC、腎蒂和對側(cè)腎臟導(dǎo)致其在治療Ⅲ和Ⅳ級癌栓方面具有優(yōu)勢，但其并不能有效顯露肝臟及肝臟血管[15]。側(cè)方肋下切口能顯露腎蒂及IVC，但側(cè)方切口術(shù)后患者疼痛感略重，考慮手術(shù)過程中切除肋間神經(jīng)所致[16]。胸腹聯(lián)合切口能充分暴露腎臟及IVC，同時有效顯露肝臟血管，但術(shù)后氣胸、疝及膈神經(jīng)損傷是其較嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。本病例中，考慮到癌栓分級并且為了充分暴露腎門，我們選擇經(jīng)腹正中切口，在充分暴露腎臟血管之后，阻斷靜脈血流16分鐘，切開血管壁取出癌栓并反復(fù)檢查血管內(nèi)無殘留癌栓，術(shù)后病理提示：右腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(1-2級)，腎門血管內(nèi)見癌栓，腎被膜未見累及，腎盂粘膜未見累及，腎門血管斷端、右輸尿管斷端、腎周脂肪未見癌。說明術(shù)中充分取出癌栓，有效切除腎臟組織。

RCC對放療和化療均不敏感，因此腫瘤分子靶向藥物治療目前被認(rèn)為是治療晚期RCC的有效方式。2006年以來，舒尼替尼、索拉非尼等靶向藥物的使用逐漸替代傳統(tǒng)白細(xì)胞介素-2(IL-2)和干擾素-α，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其疾病控制率達(dá)80%[18,19]。放療可應(yīng)用于局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，以達(dá)到緩解疼痛，提高生存質(zhì)量的目的。