1例腦梗死合并大皰性表皮松解型藥疹

王金玲,郭彩霞,黃 丹,尚志麗,姜 珊

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

腦梗死又稱急性缺血性腦卒中(AIS),是指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化[1]。大皰性表皮松解型藥疹(TEN)，是一種與藥物治療有關(guān)的表皮松解性皮膚病，是一種罕見(jiàn)但危及生命的皮膚病[2]，我科于2019年1月15日收治1例腦梗死患者，在治療第三天出現(xiàn)了大皰性表皮松解型藥疹，現(xiàn)報(bào)道1例腦梗死合并大皰性表皮松解型藥疹患者治療過(guò)程，供參考借鑒。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因右側(cè)肢體麻木無(wú)力伴言語(yǔ)笨拙1天，加重3 h入院。入院查體：神志清楚，言語(yǔ)笨拙，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，四肢腱反射(++)，右側(cè)Babinski征(+)，無(wú)惡心嘔吐，二便正常。既往高血壓病史10年，最高達(dá)160/100 mmHg,平素口服絡(luò)活喜每日一片，血壓控制在120/80 mmHg。NIHSS：1，Glasgow:15分。T：38.2。C P:88次/分 BP：130/90 mmHg。頭部CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。肺部CT示：右肺中下葉見(jiàn)斑片及片狀高密度影。給予曲克蘆丁注射液改善腦循環(huán)、依替巴肽24 h持續(xù)泵入，病情有所好轉(zhuǎn)。于17日測(cè)得T：38.6℃，物理降溫?zé)o效后遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2 ml肌肉注射，靜脈滴注莫西沙星250 ml。17日晚病人右側(cè)大腿根部出現(xiàn)紅色斑塊，于18日四肢均出現(xiàn)紅色大片狀斑塊，伴有癢感、觸痛感，皮損面積達(dá)到80%。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診確診為大皰性表皮松解型藥疹。給予支持性和對(duì)癥治療如下：(1)立即停止可疑致敏藥物，給予500 mg/天的甲強(qiáng)龍脈沖治療，后口服潑尼松片每日40 mg，皮膚和黏膜明顯改善，當(dāng)潑尼松片減至5 mg時(shí)，一些大皰病變復(fù)發(fā)，皮膚損害大多以潑尼松片每日10 mg控制。聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白。國(guó)外學(xué)者對(duì)87例TEN患者回顧分析得出激素脈沖治療聯(lián)合血漿置換和/或免疫球蛋白治療似乎有助于改善TEN的預(yù)后[3]。(2)消毒隔離：安排單間隔離病房，提供保護(hù)性隔離。病房每日消毒兩次，保持病房溫度24-26℃，濕度50%-60%。病房?jī)?nèi)物品專人專用，配備洗手液，進(jìn)出人員需穿隔離衣，做好消毒隔離，防止交叉感染。(3)病情觀察：大皰性表皮松解型藥疹嚴(yán)重者可累及心、肝等多臟器，因此要密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)量血壓時(shí)需將被測(cè)肢體用無(wú)菌紗布包裹，避免加壓時(shí)使皮膚破損，同時(shí)也避免了交叉感染。(4)皮膚護(hù)理：因患者皮膚破損面積較大，因此需采用暴露療法，對(duì)可以吸收的小水泡，無(wú)需處理，使其自行吸收。水泡面積較大者，需用無(wú)菌注射器在無(wú)菌操作下低位將滲液抽出，盡量保護(hù)皮膚，防止皮膚剝脫。對(duì)于較嚴(yán)重的糜爛處，先給予換藥，噴金因肽，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。部分結(jié)痂皮膚，應(yīng)用無(wú)菌剪刀將不貼合皮膚部分剪掉。大皰處應(yīng)用無(wú)菌凡士林紗布加莫匹羅星軟膏換藥，能延長(zhǎng)創(chuàng)面敷料貼合時(shí)間，加快創(chuàng)面愈合，降低病人疼痛，縮短住院時(shí)間，減少工作量。因患者一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，需臥床休息，為防止壓瘡，應(yīng)用波動(dòng)式氣墊床，減少壓力對(duì)皮膚的損害。每2 h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，床鋪鋪蓋無(wú)菌中單，每日更換。于第10天大部分破潰已結(jié)痂，第16天，潰爛面已全部結(jié)痂，部分脫落，腦梗死癥狀也有所好轉(zhuǎn)，病人轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

TEN是皮膚病中最嚴(yán)重的一種類型，累及體表30%以上的面積，與多形性出血性紅斑(EEMM)和史蒂文斯.約翰-森綜合征有區(qū)別，其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，但各種免疫學(xué)和非免疫學(xué)機(jī)制如藥物誘導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫角質(zhì)細(xì)胞凋亡、藥物代謝異常、累積毒性或代謝紊亂等均可能發(fā)揮重要作用[4,5]，除了嚴(yán)重的皮膚癥狀外，還觀察到許多器官的損害，最常見(jiàn)的是肝臟和腎臟，然而，雖不像肝炎和腎功能障礙那么常見(jiàn)，呼吸和胃腸疾病常常導(dǎo)致死亡。除了多器官受累，臨床上另一個(gè)主要問(wèn)題是繼發(fā)感染，尤其是敗血癥。做好相關(guān)皮膚護(hù)理，謹(jǐn)防感染的發(fā)生是治療關(guān)鍵，也是預(yù)防并發(fā)癥的有效措施。TEN為全身性疾病，多學(xué)科參與的針對(duì)系統(tǒng)并發(fā)癥的支持和對(duì)癥治療是幫助患者安全度過(guò)急性期的基礎(chǔ)[6]，皮膚活檢是鑒別診斷中最敏感、最特異的診斷手段。引起死亡的原因是感染和皮膚保護(hù)屏障喪失后的體液和電解質(zhì)紊亂。研究者在211例TEN患者致敏藥物調(diào)查中得知，引起TEN的常見(jiàn)藥物有解熱鎮(zhèn)痛類藥物、抗生素、抗癲癇類、抗病毒類、硫基類、鎮(zhèn)靜催眠類、其他[7]。復(fù)方氨林巴比妥注射液(2 ml/支)主要成分為氨基比林0.1 g，安替比林40 mg，巴比妥18 mg。其中氨基比林和安替比林同屬吡唑酮類[8]。本病人雖應(yīng)用多種藥物治療腦梗死及相關(guān)性肺炎，但患者主訴曾用過(guò)這類藥物，并無(wú)致敏反應(yīng)，且患者是注射復(fù)方氨林巴比妥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。因此認(rèn)為復(fù)方氨林巴比妥是導(dǎo)致患者發(fā)生大皰性表皮松解型藥疹的原因。因病人合并腦梗死，肢體活動(dòng)受阻，應(yīng)做好對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。在積極治療TEN的同時(shí)，也要慎重應(yīng)用治療腦梗死藥物，防止出現(xiàn)相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)。復(fù)方氨林巴比妥是降溫的基礎(chǔ)用藥，醫(yī)生應(yīng)告知患者此類藥物過(guò)敏，以防日后用藥導(dǎo)致TEN再次發(fā)生。