反復(fù)肌內(nèi)注射、靜脈注射地佐辛成癮1例

張薇，馮濤，劉艷敏

（北京昌平華佑醫(yī)院，北京102200）

1 病例摘要

患者王某，男，41歲，北京人，離異，碩士學(xué)歷，因“反復(fù)肌內(nèi)注射地佐辛半年，靜脈注射地佐辛1年”于2019月7月2日12：16由父親陪同第一次步行入北京昌平華佑醫(yī)院。

患者自述于2018年2月，因左膝關(guān)節(jié)矯正術(shù)后使用地佐辛鎮(zhèn)痛，開(kāi)始每日10mg肌內(nèi)注射，使用藥后自覺(jué)身體輕松、心情愉悅、做事精力充沛。遂開(kāi)始追求用藥后的感覺(jué)，并逐漸加大使用劑量，半年增加到每日使用50～100mg，分4～5次肌內(nèi)注射。停用后失眠、身體乏力、發(fā)冷發(fā)熱、心煩、易激惹、渴求藥物。再次肌內(nèi)注射后，癥狀消失。近1年來(lái)發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)注射已經(jīng)無(wú)法滿足內(nèi)心需求，開(kāi)始靜脈使用，使用量為每日5～10mg，1年時(shí)間內(nèi)劑量逐漸增加到每日500mg，分3～5次靜脈注射?；颊邔?duì)該藥的使用已經(jīng)不再是術(shù)后的止痛，而是產(chǎn)生了強(qiáng)烈的心理依賴(lài)，渴求藥物，無(wú)法自控，當(dāng)家人阻止其使用時(shí)，跟家人發(fā)脾氣，罵人，摔砸家中物品，不計(jì)后果，過(guò)后覺(jué)得自己不對(duì)。曾自戒多次均未成功。3個(gè)月前，曾在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療2個(gè)月，給予地佐辛遞減治療，最低減至每日20mg，好轉(zhuǎn)出院。回家后因心情煩悶，在1個(gè)月內(nèi)病情反復(fù)，靜脈注射地佐辛的劑量逐漸增大，每日50～60mg，不能自制。為求脫癮，在家人的陪同下前來(lái)我院住院治療?；颊吣┐戊o脈使用地佐辛的時(shí)間為2019年7月2日10：00，劑量為55mg。入院時(shí)患者未訴明顯不適。發(fā)病以來(lái)，患者生活變得懶散，整日以地佐辛為中心，在家無(wú)所事事，飲食量未見(jiàn)明顯減少，睡眠晝夜節(jié)律顛倒，二便正常，體重?zé)o明顯變化，社會(huì)交往能力、生活能力均下降。

既往史：大學(xué)時(shí)期因?qū)ψ约旱摹傲_圈腿”不滿意，曾5次行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)矯正手術(shù)。3～4年前因抑郁開(kāi)始每晚服用度洛西汀40mg至今。

個(gè)人史：兄妹3人，行1，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，曾獲當(dāng)?shù)馗呖嘉目茽钤?，碩士研究生畢業(yè)。因腿型自幼存在自卑心理，掩飾自己的病情。性格認(rèn)真、謹(jǐn)慎，追求完美，人際交往一般。在事業(yè)單位工作12年，因職位升遷受阻，心理受挫，自動(dòng)辭職。無(wú)煙酒不良嗜好。無(wú)疫水接觸史，無(wú)冶游史。無(wú)放射性化學(xué)毒物接觸史等。

婚育史：2014年結(jié)婚，育有1子，現(xiàn)14歲，2017年因夫妻感情不和而離異，兒子歸前妻撫養(yǎng)。

家族史：父母系三代無(wú)神經(jīng)及精神疾病史；個(gè)性追求完美，職場(chǎng)受挫；婚姻家庭出現(xiàn)不和，人際關(guān)系一般；無(wú)近親結(jié)婚。

查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓123/85mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，形體中等，自動(dòng)體位，雙上肢三角肌及臀部肌肉僵硬，四肢可見(jiàn)多處新鮮及陳舊性注射針痕。左側(cè)膝關(guān)節(jié)矯正支架連接開(kāi)放性創(chuàng)口，未感染。脊柱雙上肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

專(zhuān)科檢查：衣著整潔，年貌相符，面部表情平淡。意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)確。自愿入院，接觸良好，查體合作。生活自理較差，飲食、睡眠不規(guī)律，二便正常。問(wèn)話對(duì)答中反應(yīng)可，回答切題。近記憶、遠(yuǎn)記憶力均未明顯受損，一般常識(shí)可。計(jì)算力、理解力正常。自知力完整。情緒不穩(wěn)，易激惹，情緒低落，情感平淡。意志行為減退，生活懶散，個(gè)人衛(wèi)生料理尚可，自控能力差，有沖動(dòng)毀物行為，曾多次摔砸家中物品。

實(shí)驗(yàn)室檢查：成癮藥物尿檢結(jié)果為尿嗎啡檢測(cè)陰性；尿甲基苯丙胺檢測(cè)陰性；尿氯胺酮檢測(cè)陰性；尿大麻檢測(cè)陰性；尿搖頭丸檢測(cè)陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血液生化檢查均無(wú)明顯異常。乙肝二對(duì)半、丙肝抗體二項(xiàng)、HIV抗體檢測(cè)、梅毒抗體檢測(cè)均為陰性。

心電圖：竇性心律。B超：膀胱，前列腺未見(jiàn)明顯異常。胸正位片：未見(jiàn)異常。

心理測(cè)評(píng)：《藥物成癮者生命質(zhì)量評(píng)定》結(jié)果為生命質(zhì)量一般；軀體功能異常；心理功能一般；戒斷癥狀輕微；社會(huì)功能一般。《漢密爾頓抑郁測(cè)評(píng)》結(jié)果為輕度抑郁。《漢密爾頓焦慮測(cè)評(píng)》結(jié)果為肯定存在焦慮?！蹲詺⒁饽钭栽u(píng)》結(jié)果為意念較低。

入院診斷：地佐辛依賴(lài)綜合征。

入院治療：7月2日（入院第1天）13：00患者出現(xiàn)渾身不適、心煩，首選鹽酸曲馬多脫癮治療，給予鹽酸曲馬多200mg、濟(jì)泰片1.2g、洛非西定0.2mg口服。7月3日（入院第2天）戒斷癥狀加重，開(kāi)始美沙酮遞減治療，起始劑量為每日70mg，用半個(gè)月的時(shí)間減掉美沙酮口服液，用丁丙諾啡遞減治療。7月19日（入院第18天）出現(xiàn)戒斷癥狀，分別于07：08分給予丁丙諾啡舌下片 1mg；11：46 分給予丁丙諾啡舌下片1mg；17：55分給予洛非西定0.2mg、羅通定60mg、濟(jì)泰片1.2g；18：55自訴渾身疼痛、惡心、嘔吐、心煩、想自殺、發(fā)脾氣、摔東西、罵人，即刻給予布桂嗪100mg肌內(nèi)注射、丁丙諾啡舌下片2.5mg舌下含服，癥狀緩解，但是患者對(duì)地佐辛渴求，強(qiáng)烈要求出院回家。多次電話與患者及家屬溝通，患者借口在家有事，繼續(xù)使用地佐辛靜脈注射，每日20～60mg。同意矯正支架摘除術(shù)后返院繼續(xù)治療。

心理治療：心理治療前期以建立關(guān)系、攝入性會(huì)談為主。收集患者現(xiàn)病史、個(gè)人成長(zhǎng)史、既往史等。

個(gè)體咨詢(xún)：

7月9日：應(yīng)邀前去，患者近幾日身心狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，詢(xún)問(wèn)院內(nèi)的娛樂(lè)設(shè)施，希望能夠擁有自己專(zhuān)屬的臺(tái)球桿（擔(dān)心原有球桿上有其他患者的病毒，預(yù)后續(xù)測(cè)查強(qiáng)迫問(wèn)卷），解釋自己的腿傷是因?yàn)榍皫啄晁噙^(guò)，后來(lái)骨頭沒(méi)長(zhǎng)好，所以去醫(yī)院敲斷讓其重新生長(zhǎng)。后因未按醫(yī)囑服用地佐辛等止痛類(lèi)藥物，導(dǎo)致用量加大并產(chǎn)生身心戒斷癥狀，而不得不從各種渠道購(gòu)買(mǎi)地佐辛，日消費(fèi)七八千元，家庭不堪重負(fù)。近期患者每晚都在手機(jī)上處理工作事宜，除理療外不參與其他活動(dòng)，也不與其他患者接觸。

7月13日：與其父溝通，與患者所述多有相悖。父子關(guān)系一直緊張，2年來(lái)在藥上就用了100多萬(wàn)。家中男性都有“羅圈腿”，患者上中學(xué)時(shí)走在路上常被人譏笑，心中留有陰影，大學(xué)時(shí)即做了5次腿部手術(shù)希望改變腿型，碩士畢業(yè)后參加工作，近些年又開(kāi)始辭了工作做腿部手術(shù)，總覺(jué)得腿型不好，因?yàn)橥壬系闹Ъ芸梢哉{(diào)整，每次快好時(shí)患者便自行調(diào)整支架，重復(fù)造成創(chuàng)傷，始終無(wú)法痊愈。

7月16日：預(yù)約患者咨詢(xún)，希望能夠從腿部切入，了解患者真實(shí)的心理狀態(tài)，患者提及此便不愿再多說(shuō)，遂將話題引入近期身心狀態(tài)和家庭關(guān)系，患者表面配合，一觸及至創(chuàng)傷、家庭關(guān)系等負(fù)性問(wèn)題時(shí)即表露出較強(qiáng)的防御，計(jì)劃以防御方式和癥狀自評(píng)量表進(jìn)行測(cè)試，先以穩(wěn)定患者的情緒，度過(guò)藥物戒斷期為主。增強(qiáng)查房慰問(wèn)頻率，增進(jìn)咨訪關(guān)系，取得患者的信任，后續(xù)計(jì)劃進(jìn)行沙盤(pán)、OH卡等方式減少患者阻抗，宣泄壓抑情緒，改變不良認(rèn)知。

7月17日：預(yù)約抗焦慮生物反饋治療1次，結(jié)束后患者表達(dá)很放松舒適，近期美沙酮用量在遞減，身體有一定的戒斷癥狀，遂預(yù)約每周進(jìn)行6次生物反饋，改善焦慮心境，減輕戒斷反應(yīng)，改善住院體驗(yàn)。

7月18日：告知患者近期家中有事需要出院，期間已協(xié)調(diào)同事繼續(xù)預(yù)約其進(jìn)行生物反饋治療，期間隨時(shí)微信聯(lián)系。

2 討論

2.1 地佐辛的基本藥理作用

地佐辛為二類(lèi)精神藥物，是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，能部分激動(dòng)μ受體和完全拮抗κ受體，通過(guò)激動(dòng)μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用及鎮(zhèn)靜作用[1]。因此是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，用于緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，其不良反應(yīng)明顯低于嗎啡等μ受體完全激動(dòng)劑的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[1]。藥物臨床試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)臨床濫用的跡象，因此認(rèn)為比嗎啡、哌替啶這種純阿片類(lèi)藥物的濫用傾向低。地佐辛可通過(guò)作用于5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體配體結(jié)合位點(diǎn)，抑制5-羥色胺重吸收；還可直接作用于體內(nèi)固有的去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體配體，抑制去甲腎上腺素再攝取[1]，故5-羥基色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體及κ受體可能是地佐辛抗抑郁治療的主要靶點(diǎn)[2-3]。另外，地佐辛與臨床常用的抗抑郁藥氟西汀、舍曲林及阿米替林有共同的作用位點(diǎn)，這也可能是該患者應(yīng)用地佐辛后抑郁情緒得到緩解的原因[4-5]。

2.2 地佐辛的成癮性

地佐辛注射液說(shuō)明書(shū)中闡明，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，地佐辛誘導(dǎo)軀體依賴(lài)的能力有限，在臨床使用中未見(jiàn)本品的耐受性和依賴(lài)性增強(qiáng)。絕大多數(shù)關(guān)于地佐辛的相關(guān)研究及綜述都肯定地佐辛的成癮性小。盡管地佐辛的成癮性小，但搜索相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，還是發(fā)現(xiàn)有成癮病例出現(xiàn)。

張小波報(bào)道一名27歲的女性，患者自訴是某三甲醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士，因痛經(jīng)影響工作，從2017年8月開(kāi)始因痛經(jīng)靜脈注射地佐辛注射液每支5mg，使用后痛經(jīng)明顯緩解，偶有頭暈、惡心不適，但半小時(shí)后不適癥狀緩解，心情更舒適，自感工作輕松，上班精力充沛，下班做家務(wù)、帶小孩不知疲憊。因此藥在手術(shù)室常備，獲取方便。此后便逐漸形成依賴(lài)，劑量不斷加大[6]。

楊帆等報(bào)道，一名40歲的女性共病抑郁行婦科手術(shù)和骨科手術(shù)后開(kāi)始使用地佐辛，出院后一直使用地佐辛止痛及改善睡眠，苯二氮?類(lèi)藥物使用明顯減少，僅用2片助眠，減量藥物期間未出現(xiàn)明顯不適。當(dāng)連續(xù)使用地佐辛注射液14日后發(fā)覺(jué)以前使用的藥物劑量不能達(dá)到初始使用時(shí)的效果，遂將地佐辛注射液加量至15～20mg，即使無(wú)明顯疼痛時(shí)也想使用地佐辛注射液[7]。

研究表明，嗎啡等阿片類(lèi)物質(zhì)的成癮機(jī)制主要是μ受體激活；而地佐辛作為阿片類(lèi)物質(zhì)之一，同樣具有μ受體部分激動(dòng)作用，所以成癮性小并不等于沒(méi)有成癮性。

本例患者生活在自卑情緒中，為了完美體型多次行手術(shù)治療，職場(chǎng)升職受挫，婚姻解除，與父母關(guān)系緊張，使用地佐辛自覺(jué)身體輕松、心情愉悅、做事精力充沛。正性強(qiáng)化作用下反復(fù)使用，遂致成癮。

2.3 地佐辛使用建議

雖然研究表明地佐辛的依賴(lài)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物，但臨床已出現(xiàn)使用該藥成癮的報(bào)道。藥物說(shuō)明書(shū)未明確提及其依賴(lài)性。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)罕有其成癮的報(bào)道，但是臨床上診斷為焦慮、抑郁障礙的患者中，即使使用臨床上成癮性小的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥亦不能忽視其成癮風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間使用一種鎮(zhèn)痛藥物，換用多種鎮(zhèn)痛藥物可以減少成癮風(fēng)險(xiǎn)。分析這些成癮者，發(fā)現(xiàn)其中的重要原因一是患者有成癮潛質(zhì)，二是地佐辛長(zhǎng)期應(yīng)用，三是地佐辛容易獲得。這警示我們，地佐辛的使用必須避免長(zhǎng)期使用，尤其在有使用藥物成癮潛質(zhì)的人群中，更要嚴(yán)防該藥的依賴(lài)性和成癮性。此外，該藥物均從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得，因此需加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)藥物處方、醫(yī)囑的審核和檢測(cè)，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的用藥教育，防止醫(yī)源性成癮。