2型糖尿病患者彈力帶抗阻運動的研究進展

陳亞楠，王一妃，蘇立苓，姜倩倩，林翠霞

2型糖尿病是以胰島素抵抗為發(fā)病基礎的慢性病，其發(fā)病率、病死率、致殘率僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤[1]，給全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成嚴重的經(jīng)濟負擔。2017年全球有4.51億成年人患有糖尿病[2]，其中約90%為2型糖尿病，且2型糖尿病在老年人群中發(fā)病率最高[3]。運動療法是2型糖尿病治療的基礎，在患者的綜合管理中占重要地位。大量循證醫(yī)學證據(jù)[4-8]支持抗阻運動可以增加葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4的數(shù)量，提高對葡萄糖的攝取和利用率；能夠促使肌肉收縮，改善胰島素抵抗；可以增強骨骼肌質(zhì)量，提高全身胰島素敏感性，從而有效改善血糖水平，控制慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。但傳統(tǒng)抗阻運動(啞鈴、杠鈴、俯臥撐等)的強度、動作難度等對運動者的身體素質(zhì)要求較高。大多數(shù)2型糖尿病患者因并發(fā)癥等導致行動障礙，身體基礎較差，且2型糖尿病患者中老年人、肥胖者居多。傳統(tǒng)抗阻運動在2型糖尿病患者中實施有困難，患者依從性較低。彈力帶抗阻運動是一種柔性抗阻運動。利用彈力帶自身彈性阻力作用，可以使全身大部分肌肉得到鍛煉，解決傳統(tǒng)抗阻運動(啞鈴、杠鈴等)存在肌群運動較為單一的問題。不同顏色的彈力帶拉伸時，彈力帶阻力的增加是持續(xù)、線性并可預測的。彈力帶抗阻運動因操作性強、運動風險小、價格低廉等優(yōu)點，更適合在2型糖尿病患者中推廣。本文綜述彈力帶抗阻運動干預方案的研究現(xiàn)狀，分析在2型糖尿病患者中實施的有效性、依從性、安全性等，為2型糖尿病患者的運動方式提供新的思路。

1 彈力帶抗阻運動干預方案

1.1運動工具 彈力帶抗阻運動多以Thera-Band為運動工具，患者需在醫(yī)生指導下使用。根據(jù)美國物理治療協(xié)會關于Thera-Band彈力帶的操作指南：不同顏色代表不同的阻力[9]。Thera-Band阻力由弱到強排列順序為黃褐色、黃色、紅色、綠色、藍色、黑色、銀色和金色。每更換一種顏色的彈力帶，彈性阻力增加25%(銀色和金色為40%)。使用者可根據(jù)自身情況選擇不同顏色的彈力帶。

1.2時間和頻率 彈力帶抗阻運動的時間和頻率并未形成統(tǒng)一標準。美國糖尿病協(xié)會、歐洲糖尿病研究協(xié)會等將抗阻運動列為2型糖尿病(嚴重并發(fā)癥患者除外)的常規(guī)治療方案，但沒有給出明確的運動處方[10]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017版)》[11]指出，如無禁忌證，建議患者每周進行2～3次抗阻運動(每次運動間隔時間≥48 h)?！禔CSM運動測試與運動處方指南》[12]指出，對2型糖尿病患者，建議每周在非連續(xù)天進行3次抗阻運動，每次針對主要肌群進行3組訓練，每組重復動作8～10次;對老年患者，每周進行2次抗阻運動，每次針對主要肌群進行3組訓練，每組重復動作10～15次。根據(jù)ASCM的建議，每次運動60 min，其中包括熱身(10 min)，彈力帶抗阻運動(40 min)和運動后放松(10 min)。大多數(shù)彈力帶抗阻運動相關研究參照上述指南。但應充分考慮患者年齡、性別、身體狀況和耐受能力、并發(fā)癥等特點，在醫(yī)生指導下，靈活調(diào)整運動時間和頻率，使運動方案更有針對性和可操作性。目前對不同運動時間或頻率對2型糖尿病患者癥狀的改善效果仍缺乏有效證據(jù)[13]，有待進一步研究。

1.3運動強度 彈性阻力與伸長百分比(而不是伸長長度)成對應關系。參考國內(nèi)外指南[11-12]，2型糖尿病老年患者運動強度的推薦量為中等強度(50%～70% 1RM)。1RM代表一次最大負荷重量[14]。每隔4周需重復進行1RM測試[15]，重新評估運動效果，并依據(jù)運動能力或健康狀況改善情況調(diào)節(jié)強度，調(diào)整運動方案，實現(xiàn)漸進性進階抗阻運動。有研究報道，低強度抗阻運動可以提高患者肌肉力量和耐力，中高強度抗阻運動可顯著提高患者的力量[16]。2型糖尿病患者可以運用Borg主觀疲勞感分級量表[17]進行運動強度的自我監(jiān)測。Borg主觀疲勞感分級量表通過患者主觀感覺疲勞程度衡量相對運動強度，是反映身體負荷強度的一種常用監(jiān)測方法。分值范圍6～20分(從無疲勞到極度疲勞)，評分12～13對應中等強度運動。對運動能力未達到推薦強度的患者，可通過增加運動次數(shù)增加運動量。還應鼓勵患者定期進行自我監(jiān)測。制定、調(diào)整計劃時應充分考慮患者的身體狀況和耐受能力，循序漸進地增加運動強度?？梢酝ㄟ^增加運動強度、重復次數(shù)、縮短休息時間以漸進提高耐力。

1.4動作類型 骨骼肌是人體最重要的運動器官和能量代謝組織，在維持血糖平衡過程中起關鍵作用。Peterson等[18]研究證明，攝入的85%以上葡萄糖由骨骼肌進行代謝。以降低糖脂為直接目的，彈力帶抗阻運動首選上肢、下肢、軀干等主要大肌肉群[19]，特別是股四頭肌、臀大肌、股直肌等，兼顧三角肌、肱二頭肌等。動作包括彈力帶下的肘屈曲、肘外推、髖關節(jié)外展、髖關節(jié)內(nèi)收、半蹲、站姿前抬腿、踝關節(jié)抬高、三頭肌伸展、肩關節(jié)上舉等動作[20]。對因疾病(如關節(jié)炎、周圍血管疾病、神經(jīng)病變等)限制全身運動或有并發(fā)癥的患者，可以根據(jù)自身情況進行局部彈力帶抗阻運動。如患者下肢受限，可選擇上肢肌群進行彈力帶抗阻運動，少數(shù)肌肉群獨立、短暫的活動可能是另一種可行方法，從而達到改善胰島素抵抗和胰島素敏感性，降低血糖的目的。

2 彈力帶抗阻運動效果

2.1彈力帶抗阻運動能改善血糖指標 長期高血糖狀態(tài)是加速2型糖尿病病情進展和其微血管并發(fā)癥，如眼部、腎臟病變發(fā)生及發(fā)展的主要原因?？刂蒲撬椒€(wěn)定對2型糖尿病患者至關重要。周春霞[21]研究證明，18周彈力帶抗阻運動能明顯改善2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖等指標。汪亞男等[17]對2型糖尿病患者進行12周漸進性彈力帶抗阻運動發(fā)現(xiàn)，明顯改善了空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標。國外研究同樣表明，彈力帶抗阻運動能夠改善糖代謝、血糖顯著下降[19，22]。Park等[15]對短病程和長病程2型糖尿病患者分別進行彈力帶抗阻運動發(fā)現(xiàn)，無論病程長短，干預后糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后2 h血糖均明顯改善。

2.2彈力帶抗阻運動能降低總脂肪量 脂代謝異常是誘發(fā)2型糖尿病患者心、腦血管并發(fā)癥的重要因素。Kwon等[5]研究發(fā)現(xiàn)，彈力帶抗阻運動可以減少2型糖尿病患者總腹部脂肪、內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，盡管內(nèi)臟脂肪的減少沒有統(tǒng)計學意義，但確實有減少的趨勢。Lee等[23]研究發(fā)現(xiàn)，指導2型糖尿病女性患者進行彈力帶抗阻運動，身體總膽固醇水平顯著下降?？梢酝茢鄰椓Э棺柽\動是減少2型糖尿病患者總脂肪量，延緩心、腦等并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的有效運動。

2.3彈力帶抗阻運動能改善胰島素水平 Liu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，高強度抗阻運動會顯著降低胰島素，而低、中等強度則無作用。Dunstan等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在老年2型糖尿病患者中，即使經(jīng)過6個月高強度(1RM的75%～85%)抗阻運動，胰島素水平仍保持不變。這表明抗阻運動對2型糖尿病患者胰島素水平改善效果似乎與運動強度、患者的身體適應性等因素相關。但對改善胰島素抵抗所需的最小強度尚無共識，抗阻運動強度與胰島素變化之間的相關性仍需進一步研究。

2.4彈力帶抗阻運動效果的累積作用 有研究顯示，彈力帶抗阻運動停止3 d后，胰島素敏感性增強作用會逐漸消失，運動效果及累積作用相應減少[26]。Lee等[27]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抗阻運動至少持續(xù)8周，糖化血紅蛋白、肌肉力量等才得到改善。6個月抗阻運動可改善長病程2型糖尿病患者的血糖、血脂水平[28]。因此，彈力帶抗阻運動對肌肉功能、血糖水平的改善不是一蹴而就的，應考慮患者機體的長期適應性變化。運用彈力帶抗阻運動逐漸增加負荷，實現(xiàn)抗阻運動的累積效果，從而實現(xiàn)改善肌肉功能、穩(wěn)定血糖水平的目標。

3 2型糖尿病患者對彈力帶抗阻運動的依從性

對2型糖尿病患者，規(guī)律運動是重要的治療措施。在傳統(tǒng)抗阻運動中，即使在嚴格監(jiān)督下，患者對運動計劃的依從性也很低[29]。只有約22%的患者每周進行2次以上運動，且患者的積極性隨著年齡的增長會逐漸降低[30]。接受傳統(tǒng)抗阻運動的人中有50%在運動第1年就放棄了[31-32]。患者功能下降、經(jīng)濟狀況、運動引起的疲勞和損傷等為2型糖尿病患者運動的障礙。彈力帶抗阻運動因價格便宜、功能要求低、便攜、簡單易學、方便患者家中練習等優(yōu)勢，可提高患者的依從性。Chen等[33]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者認為彈力帶抗阻運動是可以接受的，研究期間未報告不良事件，且患者運動依從性高，只有1名參加彈力帶抗阻運動的患者中途放棄。Yang等[34]報道，彈力帶抗阻運動可以減少老年人鍛煉的障礙。彈力帶抗阻運動在有監(jiān)督的情況下有較好的依從性。為研究有監(jiān)督的彈力帶抗阻運動停止后，患者自行運用彈力帶抗阻運動的效果，Oh等[20]對患者先進行8周有監(jiān)督的彈性帶抗阻運動，在進行相關健康教育后，患者進行10周的自我彈力帶抗阻運動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18周后有效改善了肌肉力量和質(zhì)量。因此，醫(yī)護人員加強對2型糖尿病患者的健康宣教，可能會提高患者在無監(jiān)督狀態(tài)下運動的依從性和積極性。

4 彈力帶抗阻運動的安全性

《2型糖尿病綜合管理策略》[35]強調(diào)，在制定2型糖尿病運動方案時應把患者的安全放在首位。隨著年齡增長，2型糖尿病患者認知能力和自我管理能力降低，并發(fā)癥、合并癥等更容易出現(xiàn)運動傷及跌倒等不良事件。安全有效的運動應貫穿糖尿病治療全程。彈力帶抗阻運動應有醫(yī)生指導，制定運動計劃時進行必要的心肺功能和運動功能評估，運動前后加強血糖監(jiān)測?？崭寡歉哂?6.7 mmol/L、血糖波動較大、已出現(xiàn)急性并發(fā)癥、合并急性感染、嚴重腎病等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復運動[4]。目前并沒有證據(jù)支持運動干預增加2型糖尿病惡性事件的發(fā)生[36]，但是應對患者進行適當?shù)谋O(jiān)督，以保證安全，并保證其能完成運動任務。

5 小結(jié)

彈力帶抗阻運動能夠有效增強肌肉功能，提高對葡萄糖攝取和利用率，促使肌肉收縮，改善胰島素抵抗，提高全身胰島素敏感性，從而有效改善血糖水平，控制2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。且彈力帶抗阻運動安全可靠，可提高患者的依從性。由于我國臨床醫(yī)護工作者對彈力帶抗阻運動的干預研究較少，缺乏相關理論知識及實踐經(jīng)驗，彈力帶抗阻力運動在2型糖尿病患者中知曉度不高，推廣不足。缺乏針對不同持續(xù)時間或強度的彈力帶抗阻運動對2型糖尿病患者改善效果的研究，缺乏針對不同年齡、性別、并發(fā)癥的個體化彈力帶抗阻運動研究。建議開展大樣本、多中心的臨床試驗，完善彈力帶抗阻運動干預方案，確保有效性、合理性和安全性，從而促進彈力帶抗阻運動在2型糖尿病患者中的開展。