MRI在乳腺癌診斷中的研究進(jìn)展

史 瑩，王志佳，李夢(mèng)星，劉 斌*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科；3.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部)

乳腺癌是成年女性中最常見的惡性腫瘤[1]。診斷乳腺癌常用的輔助方法是彩色多普勒超聲和X線鉬靶攝影[2]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)和美國(guó)放射協(xié)會(huì)(ACR)分別于2007年和2013年推薦使用乳腺核磁共振成像(MRI)作為乳腺癌診斷的補(bǔ)充技術(shù)手段[3，4]。近年來(lái)，隨著MRI診斷乳腺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性的不斷提高[5，6]，MRI對(duì)乳腺癌診斷的作用得到了越來(lái)越多的重視。本文就MRI在乳腺癌診斷應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MRI在乳腺癌高危人群的定期篩檢中的應(yīng)用

具有乳腺癌家族遺傳史等原因的部分女性被歸為乳腺癌高危人群[7]。此類人群罹患乳腺癌時(shí)，其發(fā)病年齡早、病情發(fā)展迅速、對(duì)化療的反應(yīng)差[8]。乳腺M(fèi)RI適用于乳腺癌高危人群的定期篩檢，這主要?dú)w因于它在檢測(cè)乳腺癌可疑病灶時(shí)具有極高的敏感性。文獻(xiàn)報(bào)道：乳腺M(fèi)RI用于篩檢乳腺癌病灶的敏感性可高達(dá)89%-96%[7-9]。

MRI較利用鉬靶X線機(jī)的乳腺攝影可以更早發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶。2019年，荷蘭12所醫(yī)院聯(lián)合報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[7]。他們將有家族性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女分為含675人的乳腺M(fèi)RI組和含680人的乳腺攝影組。每組婦女除體格檢查外，乳腺M(fèi)RI組接受每年一次乳腺M(fèi)RI平掃及增強(qiáng)掃描檢查及每?jī)赡暌淮蔚娜曇皵?shù)字化乳腺攝影(FFDM)檢查，乳腺攝影組接受每年一次的乳腺FFDM檢查。結(jié)果顯示：乳腺M(fèi)RI較乳腺攝影可以更早發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶，并且檢測(cè)到的乳腺癌病灶的體積較小、淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低。這個(gè)大宗病例的試驗(yàn)證實(shí)：乳腺M(fèi)RI檢查有利于對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行早期干預(yù)。

另一方面，受制于高成本的限制，目前即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺M(fèi)RI在乳腺癌篩檢中也尚未得到廣泛應(yīng)用。2018年，包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的10個(gè)美國(guó)醫(yī)療單位共同報(bào)道了一項(xiàng)調(diào)查研究[10]，該研究共包含自2012年起接受定期篩檢的422406名女性。每例受測(cè)女性在乳腺癌監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)均進(jìn)行了常規(guī)乳腺鉬靶攝影檢查。整體研究中有2403人屬于乳腺癌高危人群，雖然這些乳腺癌高危人群的女性曾在有MRI設(shè)備的機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)檢查，但進(jìn)行了乳腺M(fèi)RI檢查的僅有158人(6.6%，158/2403)。

鑒于MRI診斷乳腺癌的高敏感性的特點(diǎn)，目前使用MRI篩檢乳腺癌的適應(yīng)征正逐步擴(kuò)大，但也有研究人員提出需警惕使用MRI時(shí)可能存在過(guò)度診斷的可能性[8]。此外，高昂的MRI檢查費(fèi)用也限制了乳腺M(fèi)RI在乳腺癌高危人群定期篩檢中的實(shí)際應(yīng)用。

2 MRI在乳腺癌病灶的術(shù)前診斷中的應(yīng)用

對(duì)于乳腺癌中的乳腺浸潤(rùn)性小葉癌(ILC)，術(shù)前MRI診斷比X線鉬靶和超聲具有更高的敏感性。加拿大學(xué)者Wong SM等[11]應(yīng)用單變量和多變量Logistics回歸分析方法回顧性分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的99例Ⅰ至Ⅲ期ILC患者，MRI(1.5T)平掃加增強(qiáng)的診斷敏感性為99%，高于X線鉬靶的68%和彩色多普勒超聲的92%。由此認(rèn)為：對(duì)于ILC患者，尤其是乳腺組織致密的患者，術(shù)前MRI是常規(guī)乳腺顯像的一個(gè)有用的輔助手段。

近年來(lái)，MR彌散加權(quán)成像(DWI)顯著提高了MR診斷乳腺癌的特異性。DWI是目前唯一能對(duì)機(jī)體內(nèi)水分子彌散進(jìn)行定量分析的無(wú)創(chuàng)性MRI檢查方法，是反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化的成像技術(shù)。Ebru Y等[12]報(bào)道：采用3.0T MRI檢查81例乳腺占位病變患者的DWI圖像，通過(guò)計(jì)算乳腺病灶感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)(ADC)值，證實(shí)DWI診斷乳腺病灶良惡性的敏感性為88%，特異性為87%。

3 MRI在乳腺癌病灶大小和周圍淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》(2019年版)推薦在行保乳手術(shù)前應(yīng)用MRI檢查以更精準(zhǔn)地確定病灶范圍[13]。術(shù)前MRI比X線鉬靶和超聲可以更準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺癌病灶的大小和范圍，從而制定更確切的手術(shù)治療方案。

Wong SM等[11]發(fā)現(xiàn)：ILC患者雖然在術(shù)前MRI(1.5T)、乳腺攝影和超聲檢查中均低估了病灶的大小，但MRI低估的患者比例(30.0%)和程度(2 mm)均顯著小于乳腺攝影和超聲(58.0%，7 mm和51.8%，6 mm)。Onur T等[14]報(bào)道：對(duì)于28名的新輔助化療(Neoadjuvant Chemotherapy)患者，術(shù)前MRI(1.5T)評(píng)估的乳腺癌病灶的大小與術(shù)后病理確認(rèn)的病灶大小沒有顯著差異，且MRI對(duì)這類患者腫瘤大小的評(píng)估優(yōu)于超聲。Amornsiripanitch N等[15]分析了乳腺攝影低估病灶大小的原因和后果：乳腺攝影一味關(guān)注病灶內(nèi)的鈣化成分從而導(dǎo)致低估了病灶的大小，而依據(jù)乳腺攝影確定手術(shù)范圍則可能造成術(shù)后切緣陽(yáng)性。

MRI通過(guò)對(duì)乳腺癌患者周圍淋巴結(jié)的檢查，對(duì)患者盡量避免二次手術(shù)具有獨(dú)特的指導(dǎo)作用。Guvenc I等[16]報(bào)道：MR DWI對(duì)乳腺癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為83%、98%、95%和93%，普遍高于傳統(tǒng)MR成像。Chandwani S等[17]對(duì)304名早期乳腺癌患進(jìn)行了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)：MRI檢出了更多的淋巴結(jié)陽(yáng)性和多中心性乳腺癌病灶，這有助于患者對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)手術(shù)方案的制定。Hajaj M等[18]報(bào)道：術(shù)前經(jīng)MRI(1.5T)檢查的91名乳腺癌患者的二次手術(shù)率為8%，顯著低于僅行其他檢查的患者；因術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查，13%的病人正確地調(diào)整了手術(shù)方案，將保乳手術(shù)改為乳房切除；7%的病人發(fā)現(xiàn)了病側(cè)乳腺的其他惡性特征；2%的病人發(fā)現(xiàn)了對(duì)側(cè)乳腺的隱匿性病灶。

上述文獻(xiàn)報(bào)道一致顯示：術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，即：可以更加準(zhǔn)確的評(píng)估乳腺癌病灶的范圍、發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺的隱匿性病灶、發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶周圍淋巴結(jié)陽(yáng)性情況等。乳腺M(fèi)RI檢查的這些優(yōu)勢(shì)，在乳腺癌的術(shù)前診斷、術(shù)式選擇及二次手術(shù)方案的制定方面，具有X線鉬靶和超聲檢查所不具備的作用。

4 MRI在反映乳腺癌患者分子分型及預(yù)后因素中的應(yīng)用

乳腺癌病灶的位置、大小、分子分型以及患者基因突變情況等均與乳腺癌患者的預(yù)后有關(guān)，被視為乳腺癌的預(yù)后因素。有研究認(rèn)為：MRI圖像中乳腺癌病灶的特征可以反映乳腺癌的部分預(yù)后因素[19-21]。

韓國(guó)CHA Bundang 醫(yī)療中心[19]針對(duì)313名患者(315個(gè)病灶)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析研究，根據(jù)術(shù)前乳腺癌病灶MRI(3.0T)增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化類型與術(shù)后病理中分子生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：術(shù)前乳腺癌病灶MRI表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化時(shí)，相較于其他強(qiáng)化類型，術(shù)后證實(shí)病灶的直徑更小、HER-2基因陽(yáng)性率更高。這些結(jié)果提示：術(shù)前MRI增強(qiáng)類型與乳腺癌不同的預(yù)后因素和手術(shù)效果有關(guān)。

Ha SM等[20]報(bào)道：應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振掃描(DCE-MRI，1.5T或3.0T)、乳腺鉬靶攝影和超聲檢查187名乳腺癌患者，DCE-MRI檢查發(fā)現(xiàn)：相較于BRCA-2基因突變的患者，BRCA-1基因突變患者乳腺M(fèi)RI中病灶更常位于乳腺后部，病灶的邊界更清楚、并多有環(huán)形強(qiáng)化。而在鉬靶攝影中，未顯示出與基因突變類型顯著相關(guān)的影像；超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)BRCA1病變與后壁回聲增強(qiáng)顯著相關(guān)。

Azzam H等[21]研究了三陰性乳腺癌(TNBC)和其他分子亞型乳腺癌的乳腺DCE-MRI(1.5T)。三陰性乳腺癌是指乳腺癌免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和原癌基因HER-2均為陰性的乳腺癌。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：相較于其他分子亞型乳腺癌，TNBC患者乳腺DCE-MRI病灶更常表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化的腫塊型增強(qiáng)(46.2%，48/104)，且更易在T2WI中表現(xiàn)為高信號(hào)(62.8%，108/172)。

上述研究證實(shí)：乳腺M(fèi)RI圖像顯示的病灶強(qiáng)化特征不但與病灶體積相關(guān)，而且與患者的基因表達(dá)、分子分型及預(yù)后相關(guān)。

5 MRI在診斷乳腺結(jié)節(jié)性病灶和可疑鈣化灶中的作用

對(duì)于乳腺結(jié)節(jié)性病灶的影像學(xué)診斷，南京醫(yī)科大學(xué)的Li C等[22]報(bào)道：對(duì)117例含120個(gè)乳腺病灶的患者，增強(qiáng)MRI(CE-MRI，3.0T)診斷乳腺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為88.73%,95.92%和 91.67%。而應(yīng)用Mylab雙次彩色多普勒超聲，經(jīng)常規(guī)超聲和增強(qiáng)超聲(CEUS)診斷乳腺癌，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.14%,95.92%和92.52%。結(jié)果表明：在乳腺結(jié)節(jié)的良惡性病變的鑒別診斷中，常規(guī)超聲與增強(qiáng)超聲的聯(lián)合應(yīng)用與MRI增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)出很好的一致性。

MRI在評(píng)估乳腺可疑鈣化灶性質(zhì)方面，也有獨(dú)到的特點(diǎn)。Ana HP等[23]針對(duì)113名婦女125個(gè)乳腺微小可疑鈣化灶的診斷進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)：超聲和DCE-MRI(1.5T)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.4%、66.2%、61.2%、87.9%和100%、70.1%、67.6%和100%。結(jié)果顯示：DCE-MRI的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于超聲。研究表明：在鉬靶、超聲和DCE-MRI聯(lián)合應(yīng)用的情況下，MRI的陰性結(jié)果能可靠地排除乳腺微鈣化灶為惡性腫瘤的可能性，并對(duì)可疑微鈣化是否采取活檢的決定產(chǎn)生一定的影響。

Pascal AB等[24]對(duì)152名乳腺攝影發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化灶患者，進(jìn)行了術(shù)前MRI(1.5 T或3.0T)檢查，經(jīng)活檢病理證實(shí)：MRI的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為97.2%、39.5%、58.5%和94.1%。結(jié)果顯示：在81例良性腫瘤中，有39.5%(32例)的患者可通過(guò)MRI檢查結(jié)果而避免病理活檢。

上述報(bào)道[23,24]提示：雖然乳腺攝影可能發(fā)現(xiàn)乳腺組織內(nèi)的微小可疑鈣化灶，但往往需要活檢證實(shí)其性質(zhì)。因MRI的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值顯著，由此，MRI可以準(zhǔn)確排除可疑鈣化灶內(nèi)的惡性組織，即：當(dāng)MRI圖像表現(xiàn)為陰性時(shí)，對(duì)可疑鈣化灶的穿刺活檢或許可以避免。

6 結(jié)論和展望

MRI在乳腺癌診斷中與超聲和鉬靶攝影比較，在乳腺癌高危人群的定期篩檢及早期診斷、病灶術(shù)前評(píng)估和觀察預(yù)后因素等方面的作用，已得到廣泛認(rèn)可。隨著核磁共振技術(shù)的不斷進(jìn)步和研究范圍的擴(kuò)展，MRI對(duì)乳腺癌診斷的作用將在臨床上得到越來(lái)越多的重視。