乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)繼發(fā)小腸內(nèi)疝1例報(bào)道

張 洋，國(guó)瑀辰，孫仲函，李 爽

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸外科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.長(zhǎng)春市中醫(yī)院 治未病科室;3.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院 外三科)

腹內(nèi)疝是普外科較嚴(yán)重的急腹癥之一，其發(fā)病率約占腸梗阻病因中的2%[1]?？煞譃楹筇飓@得性和先天性?xún)?nèi)疝。后天獲得性?xún)?nèi)疝多為手術(shù)和創(chuàng)傷后繼發(fā)的腹腔粘連所致。而先天性?xún)?nèi)疝，發(fā)病率極低，僅占小腸梗阻病因的0.2%-0.9%[2]。繼發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的小腸內(nèi)疝鮮有報(bào)道。本例為一例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)同時(shí)繼發(fā)小腸內(nèi)疝的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因餐后出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心嘔吐1天入院?；颊呒韧忝夭∈?年，偶有腹痛腹脹，反復(fù)發(fā)作，多經(jīng)過(guò)熱敷和灌腸后緩解。1天前進(jìn)食豆角、玉米后突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予灌腸和止痛治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：患者難以平臥，腹痛劇烈，腹型不對(duì)稱(chēng)，全腹部散在壓痛，輕反跳痛，腹肌略緊張。全腹部CT提示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，伴左側(cè)腹部及盆腔部分小腸擴(kuò)張，腸壁強(qiáng)化減低，所屬腸系膜腫脹滲出。術(shù)前診斷為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量血性腹水，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，乙狀結(jié)腸系膜270°逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)(術(shù)者視角)，所屬腸管形成閉袢式梗阻，乙狀結(jié)腸內(nèi)觸及大量糞石，部分缺血壞死，距離回盲部約30 cm起約200 cm小腸疝入扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸中，疝入腸管缺血壞死。遂行小腸部分切除小腸吻合、乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第6天出院。

2 討論

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)在全部腸扭轉(zhuǎn)疾病中發(fā)病率位列第二，是絞窄性結(jié)腸梗阻較多見(jiàn)的一種類(lèi)型，可表現(xiàn)為慢性梗阻，也可出現(xiàn)急性梗阻表現(xiàn)。乙狀結(jié)腸在生理狀態(tài)下可以發(fā)生多至180°的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并不產(chǎn)生明顯癥狀。但如果旋轉(zhuǎn)程度增加至順時(shí)針超過(guò)180°或出現(xiàn)逆時(shí)針180°旋轉(zhuǎn)時(shí)，就可能發(fā)生閉袢性梗阻，并因?yàn)槟c蠕動(dòng)的增強(qiáng)而使其在扭轉(zhuǎn)的方向上順勢(shì)增加扭轉(zhuǎn)度數(shù)，并出現(xiàn)血運(yùn)障礙。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，成人乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥好發(fā)于40歲以上,女性多于男性[3]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是結(jié)腸梗阻的少見(jiàn)原因之一。通常情況下，乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)、乙狀結(jié)腸系膜根部過(guò)窄、乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁粘連不佳致使系膜過(guò)度游離是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而在此基礎(chǔ)上，如患者存在便秘、巨結(jié)腸和腸動(dòng)力異常等因素，或是患者體位姿勢(shì)的突然改變，都可能誘發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)繼發(fā)的小腸內(nèi)疝在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[4,6,7]。除乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)所應(yīng)具備的危險(xiǎn)因素外，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)繼發(fā)小腸內(nèi)疝的患者還需要具備的額外危險(xiǎn)因素包括小腸系膜較長(zhǎng)，小腸的活動(dòng)度較大。在本例中，患者存在長(zhǎng)期慢性便秘和間斷腹痛，多在灌腸后緩解，提示患者既往可能存在乙狀結(jié)腸慢性扭轉(zhuǎn)，間斷復(fù)位這樣的不全梗阻情況。而此次發(fā)病是在患者食用豆角和玉米等高纖維素飲食后出現(xiàn)，分析原因，可能是由于患者在短期大量進(jìn)食高纖維素飲食后，刺激小腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，而乙狀結(jié)腸蠕動(dòng)時(shí)存在旋轉(zhuǎn)的傾向，可能會(huì)出現(xiàn)小腸與乙狀結(jié)腸系膜基底部纏繞，乙狀結(jié)腸旋轉(zhuǎn)加重并把小腸絞如其中，而出現(xiàn)一個(gè)初步的不全梗阻。在不全梗阻的情況下，小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)進(jìn)一步增強(qiáng)，加重了乙狀結(jié)腸和其內(nèi)絞入的小腸扭轉(zhuǎn)的程度，進(jìn)而形成乙狀結(jié)腸和小腸的絞窄，最終形成腸壞死。

由于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并小腸內(nèi)疝通常涉及到較大范圍的腸道缺血壞死，因此患者可能早期即出現(xiàn)全身感染、休克癥狀。而且術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較大。在本病例中，患者腹痛程度劇烈，病情進(jìn)展迅速，術(shù)中確定壞死小腸范圍約200 cm，扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸也出現(xiàn)缺血壞死。對(duì)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死的情況，目前主張進(jìn)行腸切除造瘺，二期吻合。只有在患者相對(duì)年輕、營(yíng)養(yǎng)好、結(jié)腸內(nèi)大便較少易于術(shù)中清理干凈、無(wú)內(nèi)科合并癥、能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，才能考慮一期吻合[8]。本病例患者壞死腸管廣泛，全身感染癥狀較重，故行小腸部分切除、乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺術(shù)。

綜上，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并小腸內(nèi)疝絞窄作為一個(gè)罕見(jiàn)的急腹癥，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他腹內(nèi)疝相混淆。而此疾病由于存在范圍較廣泛的多段腸道壞死，病情相對(duì)復(fù)雜，對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不佳，可能會(huì)增加術(shù)中的手術(shù)難度。在術(shù)前進(jìn)行腹部CT平掃可以一定程度降低誤診率，但準(zhǔn)確的診斷還需要普外科醫(yī)生對(duì)此疾病的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)既往存在慢行便秘、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)的患者，需要警惕此急腹癥的發(fā)生。