中國甲狀腺ERAS的實施和爭議*

安常明，李正江

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早是由丹麥學(xué)者Kehlet[1]于1997年提出的，利用圍手術(shù)期的各項措施減少手術(shù)應(yīng)激帶來的各器官損害，降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及治療費用，促使患者快速康復(fù)，之前也有人稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)。ERAS的理念提出后便迅速得到國際和國內(nèi)同行的認可和實踐，ERAS的相關(guān)研究表明ERAS能減少了近50%左右的外科并發(fā)癥的發(fā)生，同時明顯縮短住院時間[2]，不僅有利于患者的康復(fù)，也減少社會和醫(yī)院的醫(yī)療負擔(dān)，是一個多方共贏的結(jié)果。而甲狀腺領(lǐng)域的ERAS也同樣取得良好效果，隨著住院時間的縮短，甲狀腺的日間手術(shù)或23 h甲狀腺手術(shù)廣泛開展起來。

1 甲狀腺ERAS的開展現(xiàn)況

美國自1980開始開展日間手術(shù)，20世紀(jì)以來才得以推廣，占甲狀腺手術(shù)的比例也逐漸升高。Terris DJ團隊報道從2006～2013年他們?nèi)臻g手術(shù)的比例從60%上升至90%以上[3]，而同時期美國所有的日間手術(shù)比例上升至25%以上[4]。同住院甲狀腺手術(shù)相比，日間手術(shù)的患者具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率，當(dāng)然，日間手術(shù)多是由手術(shù)量大的醫(yī)療中心或醫(yī)生完成[5]。美國2013年也出版了日間手術(shù)的專家共識(此處的日間手術(shù)即指術(shù)后當(dāng)天出院，不需要過夜或轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房的甲狀腺手術(shù))，對手術(shù)患者的選擇、麻醉、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)等等都有具體要求，對指導(dǎo)目前國際國內(nèi)日間手術(shù)的開展有重要意義[6]。并不是所有患者都適合日間手術(shù)，因此應(yīng)當(dāng)對患者進行嚴格篩選。我們國家2018年發(fā)布了甲狀腺的指南共識[7]，囿于國內(nèi)外醫(yī)療資源和就醫(yī)形勢的差別，國內(nèi)開展ERAS或日間手術(shù)的量比較少，而且多為24 h內(nèi)的出入院手術(shù), 這和國外嚴格的日間手術(shù)并不太一致。

國內(nèi)開展日間手術(shù)的中心均集中在醫(yī)療資源豐富的大城市。李新營團隊自2014年開展日間甲狀腺手術(shù)以來，至2018年日間手術(shù)已占擇期甲狀腺手術(shù)的25.45%，和國外比例相當(dāng)，報道的1 023例甲狀腺日間手術(shù)，包括275腔鏡甲狀腺的患者，平均住院時間(20.6±6.9)h，作者認為術(shù)前嚴格篩選患者，治療全程在ERAS理念指導(dǎo)下，日間甲狀腺手術(shù)是一種安全可行、方便高效的手術(shù)方式[8]。上海仁濟醫(yī)院張云團隊分析了2013年一年內(nèi)的597例甲狀腺日間手術(shù)，同2 168例非日間手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)模式可有效減少患者住院天數(shù)和住院費用，由專業(yè)組醫(yī)師負責(zé)更能保證手術(shù)的安全，縮短手術(shù)時間[9]。四川大學(xué)華西醫(yī)院也是國內(nèi)較早開展了日間病房手術(shù)，戴燕團隊報道了62例甲狀腺手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)同傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，住院時間和住院費用均明顯降低，而手術(shù)并發(fā)癥和再入院比例無明顯差異，認為日間手術(shù)是安全可行，而且提高公共資源的利用效率，值得進一步推廣[10]。北京大學(xué)第三醫(yī)院建立康復(fù)病房，甲狀腺患者按快速康復(fù)流程在能夠明顯縮短住院時間[11]。國內(nèi)專家也紛紛對日間手術(shù)的發(fā)展和前景進行了展望，認為日間手術(shù)是未來的手術(shù)新模式，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用的最大化，降低醫(yī)療費用和改善看病感受，但鑒于目前國內(nèi)外醫(yī)療形勢差異，對日間手術(shù)的開展仍有一定顧慮，特別是嚴重并發(fā)癥的預(yù)防及及時處理，國內(nèi)不時有類似的案例發(fā)生[12-13]。從醫(yī)療發(fā)展的總體趨勢來看，ERAS是未來外科發(fā)展的必然方向，甲狀腺日間手術(shù)的比例也會逐漸提高，這將使得社會、醫(yī)院醫(yī)生和患者均獲益[14-15]。

2 甲狀腺ERAS的本質(zhì)是甲狀腺手術(shù)的全程科學(xué)化管理

ERAS理念貫穿于外科的圍手術(shù)期，甲狀腺ERAS理念的本質(zhì)就是全程科學(xué)化的管理，核心是甲狀腺精細化手術(shù)。ERAS非常強調(diào)患者的舒適程度，達到無痛和盡早康復(fù)的要求[1]，而甲狀腺手術(shù)一般疼痛并不明顯，主要是術(shù)后的出血、積液和感染等并發(fā)癥的管控，這和患者選擇、手術(shù)操作關(guān)系密切，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院從2018年3月開始探索不放置引流的甲狀腺ERAS，結(jié)合美國ATA的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，篩選的標(biāo)準(zhǔn)包括：1)腫瘤直徑<4 cm；2)cN0或者cN1a患者；3)年齡大于18歲小于75歲；4)無心肺等重要臟器功能障礙；5)既往無甲狀腺手術(shù)史；6)ASA評價1～2級；7)患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1)側(cè)頸淋巴結(jié)需要探查或清掃的；2)手術(shù)時間超過3 h；3)術(shù)中滲血明顯或出血量大于400 mL；4)術(shù)前或術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的；5)其他突發(fā)狀況需要出組的。經(jīng)過2年多的探索，我們目前也將胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺炎的患者作為排除對象，對于符合條件但頸部組織疏松的老年患者也應(yīng)謹慎不放置引流，主要這些患者容易出現(xiàn)積液的發(fā)生。

甲狀腺精細化手術(shù)核心是精細化的被膜解剖技術(shù)，應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測、納米碳等輔助技術(shù)保護重要的神經(jīng)和甲狀旁腺，正如葛明華強調(diào)的，甲狀腺外科醫(yī)師必須重視甲狀腺癌精細化手術(shù)，追求“高質(zhì)量”的手術(shù)，而不僅僅是快速的手術(shù)，從而達到“高質(zhì)量”的術(shù)后康復(fù)[14]。Gil Z和Patel SG介紹了美國紐約紀(jì)念醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，非常值得大家學(xué)習(xí)借鑒[16]。國內(nèi)的直型雙極切割電凝鑷的應(yīng)用讓精細化解剖程度更進一步，采用該雙極的“微凝切”技術(shù)進行全程精細化解剖可以減少術(shù)中出血、減少手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，作為國產(chǎn)設(shè)備應(yīng)當(dāng)在全國進一步推廣，提高國內(nèi)甲狀腺的技術(shù)水平[17]。我科自2016年開始使用該設(shè)備以來，在手術(shù)醫(yī)師、床位不增加的情況下，手術(shù)量每年增長10%以上，術(shù)后出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降，和應(yīng)用雙極精細化操作的實現(xiàn)密不可分。

3 中國甲狀腺ERAS的爭議熱點之一：術(shù)后是否需要放置引流

ERAS理念不主張放置腹部引流(高水平循證證據(jù)，強烈推薦)，因為這將限制患者的早期活動[18]，國外多項Meta分析、系統(tǒng)綜述或隨機對照研究等高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均已表明放置引流與否與甲狀腺手術(shù)術(shù)后出血、呼吸窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生率并無關(guān)系，放置引流并未給患者帶來益處，反而明顯延長了住院時間[19-24]，美國2013甲狀腺日間手術(shù)共識中指出：多項前瞻性隨機研究表明，應(yīng)用不復(fù)雜的甲狀腺全切除、腺葉切除和次全切除后放置引流并不減少術(shù)后出血，因此大多數(shù)進行日間手術(shù)的患者不需要放置引流[6]，而近期的一項大型的Meta分析顯示甲狀腺術(shù)后出血的唯一因素是Graves病[25]。

因此，國內(nèi)的甲狀腺ERAS共識建議“常規(guī)放置引流管但應(yīng)根據(jù)引流情況盡早拔除”[7]并不符合循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論，常規(guī)放置引流并無必要，對于經(jīng)過選擇的患者可考慮不放置引流。處于對術(shù)后出血、積液的擔(dān)心，尤其是術(shù)后窒息等嚴重并發(fā)癥將嚴重影響醫(yī)師后期的執(zhí)業(yè)，傳統(tǒng)傾向于放置引流，但“常規(guī)放置引流”已經(jīng)由循證醫(yī)學(xué)證明并非必要，我們應(yīng)當(dāng)扭轉(zhuǎn)目前認識中存在的“傳統(tǒng)操作”，建議依據(jù)需要決定是否放置負壓引流。

4 中國甲狀腺ERAS在不斷突破完善中前行

黎介壽院士于2006年率先將ERAS引入中國并應(yīng)用于臨床[26]，之后各個專業(yè)的ERAS相繼陸續(xù)開展，甲狀腺ERAS的專家共識也于2018年推出。不同的生活狀況、生活水平和醫(yī)療狀況決定了甲狀腺ERAS的理念還不能在國內(nèi)廣泛普及。發(fā)達國家患者大多愿意居家接受家人的照顧，家庭環(huán)境有利于術(shù)后康復(fù)，同時高昂的醫(yī)療費用也驅(qū)使患者選擇居家而非在醫(yī)院度過康復(fù)過程，2006年美國甲狀腺住院手術(shù)費用是日間手術(shù)的3倍(22 537vs7 222)[27]。

中國由于醫(yī)療水平地區(qū)差異較大，因此開展日間手術(shù)或ERAS的均為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源單位，患者更愿意在醫(yī)院完成手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過程，醫(yī)院的床位和護理費用相比國外較低，而且有保險覆蓋，因此患者在治療初期接受ERAS或日間手術(shù)理念是有一定難度的，因此我們在進行ERAS患者篩選時選擇認可度較高、依從性好的患者，這些只能隨著社會的進步、醫(yī)療體系的不斷完善才能更好的實施。

甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和觀察也是ERAS實施的困難之一。國外的醫(yī)療體系完備，醫(yī)生培養(yǎng)制度均一化，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師完全能夠處理簡單的外科傷口問題，而國內(nèi)只能到大醫(yī)院進行處理，一般醫(yī)院都會建議由主刀醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)院來處理，可能會耽誤治療良機，經(jīng)過我們的探索，我科進入ERAS流程的患者均要求住所在30 min內(nèi)能到達較大的醫(yī)院，同時告知緊急聯(lián)系電話，對于外地來京患者建議在醫(yī)院附近居住，3 d后復(fù)診觀察傷口后再返回，保障患者的安全。

總之，甲狀腺ERAS對整個醫(yī)療團隊包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員等提出了更高的醫(yī)療要求與責(zé)任要求，這同時也意味著更大的醫(yī)療風(fēng)險[28]，同時ERAS理念的推廣和實施面臨著諸多社會、醫(yī)院和醫(yī)患之間的困難，但其應(yīng)用是我們未來外科的發(fā)展方向，國家醫(yī)療制度的不斷完善和醫(yī)療形勢的好轉(zhuǎn)將有利于開展，需要我們在中國當(dāng)前實際情況下針對性地解決問題，在不斷突破完善中前行。