梁君昭教授慢性心力衰竭論證心法

譚 毅，梁君昭，趙中秋

慢性心力衰竭是由于各種病因引起器質(zhì)性心臟病，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，心排血量絕對或相對不足，全身組織器官代謝得不到有效血供而導(dǎo)致的臨床綜合征，也是多種心血管疾病的最終結(jié)局。慢性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、乏力，體液潴留或咳嗽、咯血等癥狀。持續(xù)存在的心力衰竭嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，危害健康，且該病病程長，易反復(fù)，預(yù)后較差，反復(fù)住院率和死亡率均較高。梁君昭教授為陜西省名中醫(yī)、國家級名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、西安市首屆名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師、西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作近30年，在中醫(yī)治療心系疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，用藥精準(zhǔn)，擅長運(yùn)用中醫(yī)理論診治慢性心力衰竭，療效顯著，現(xiàn)將梁君昭教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性心力衰竭中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)未明確提出“慢性心力衰竭”病名，根據(jù)其臨床癥狀，歸屬于“心悸”“胸痹”“真心痛”“水腫”“喘證”等范疇。先秦時期，中醫(yī)已有相關(guān)論述，《內(nèi)經(jīng)》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。漢代《金匱要略·水氣病脈證》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，《醫(yī)述》指出：“心主脈，爪甲不華，則心力衰竭矣”。梁君昭教授認(rèn)為古書所言“心脹”“心痹”“心水”與臨床心力衰竭相符。

2 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

慢性心力衰竭病因病機(jī)，古時多以“陽氣虧虛”論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴”；《丹溪手鏡·腫脹》曰：“短氣不得臥為心水”；《圣濟(jì)總錄》云：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”；成無己《傷寒明理論》云：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而也”。故心氣虛是慢性心力衰竭的基本。現(xiàn)代名老中醫(yī)公認(rèn)心力衰竭多屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁居多[1]。

2.1 心腎陽虛身漸浮 梁君昭教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典，總結(jié)慢性心力衰竭氣(陽)虛日久，在其基礎(chǔ)上由于人體整體性臟腑之間的生克乘侮關(guān)系，心陽虧耗，日久必及腎陽。中醫(yī)理論中，心腎間緊密相關(guān)，心屬火，腎屬水，“水火既濟(jì)”即為生理平衡狀態(tài)，心臟陽氣盛衰與腎陽密切相關(guān)，腎陽充足，則上濟(jì)心陽，心陽充盛，也可下歸于腎，鼓舞腎陽，推動血脈，營運(yùn)全身，慢性心力衰竭起病主要是由于“心腎陽氣互資”生理平衡狀態(tài)被打破[2]，上下陽氣不得交通，周身不得溫運(yùn)。慢性心力衰竭發(fā)病初期主要以心氣虧虛為主，隨著疾病發(fā)展，因氣損及陽，或氣損及陰，陰損及陽，均導(dǎo)致心陽虧損，不能下助于腎，最終導(dǎo)致腎陽虛衰，下焦腎陽不得溫煦，以致氣化不利，周身水道不利，上凌心肺可出現(xiàn)心悸、咳、喘；水停中焦可見脹、嘔、腹水等；留于皮下則四肢顏面浮腫；同時，腎陽虛衰上濟(jì)心陽失司，心陽進(jìn)一步虧少所成惡性循環(huán)。故曰心腎陽虛即為“本虛”。

2.2 水瘀互結(jié)心失養(yǎng) “胸為清陽之府”“心體陰而用陽”[3]，心陽不足，鼓舞氣血無力，血脈不利，血運(yùn)受阻，瘀血乃成，表現(xiàn)為面部、口唇、肢體、舌象色暗或青或瘀斑、瘀點(diǎn)。《金匱要略》所說“血不利則為水”“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。痰飲與瘀血同生同源，互促互生，瘀血加重飲邪內(nèi)停，痰飲可痹阻血脈，二者即為“標(biāo)實(shí)”，常水瘀互結(jié)，纏綿難愈，進(jìn)一步妨礙心陽的溫通。

梁君昭教授總結(jié)，心氣虛是慢性心力衰竭初發(fā)表現(xiàn)，心陽虧耗標(biāo)志著疾病的進(jìn)展，心腎陽虛標(biāo)志著慢性心力衰竭進(jìn)一步加重；而水飲、瘀血互結(jié)是慢性心力衰竭出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，可作為病因損耗心腎陽氣，如此往復(fù)，加重惡性循環(huán)。由于水瘀互結(jié)，進(jìn)一步損耗陽氣，并阻礙心腎陽氣互資，氣虛血瘀，陽虛飲停；血瘀氣愈虛，飲停陽更損。

3 辨證論治

梁君昭教授認(rèn)為，辨病辨證結(jié)合是中醫(yī)診治疾病的根本，張仲景《傷寒論》是較好的例證。慢性心力衰竭是各種類型心臟疾病后期的終末階段，多伴有心腎陽虛、血瘀水停等共同病證，唯有明確疾病，才能做到有的放矢，現(xiàn)總結(jié)梁君昭教授論證心力衰竭經(jīng)驗(yàn)。

3.1 溫陽益氣扶心腎 心在上，居陽位，腎在下，心腎為水火之臟，心陽根于命門之火，依賴腎中陽氣的溫煦，腎陽虧虛，水飲上凌于心，腎陽為心陽之根本，心陽不振，日久必定及腎。梁君昭教授認(rèn)為，溫通心腎陽氣應(yīng)貫穿慢性心力衰竭的治療過程，臨床中常選用人參、黃芪、桂枝、附子等。慢性心力衰竭后期，由于嚴(yán)重腎精虧耗，陰陽俱虛者，梁君昭教授常施以培正固本法，偏于腎陽虛者，主癥以畏寒肢冷；脘腹或腰背發(fā)涼，困倦嗜睡；喜熱飲，面色白，小便不利或不固，身浮腫甚，伴有胸水或腹水者。舌象：舌淡白，舌體胖邊有齒痕，苔白或白滑。脈象：脈沉細(xì)弱或遲、結(jié)、代。選用右歸丸合真武湯加減；若陽損及陰，主癥以口渴欲飲，五心煩熱，盜汗，手足汗出者，渴喜冷飲，尿黃等。舌象：舌質(zhì)紅，舌體偏瘦，少苔或無苔。脈象：脈細(xì)或細(xì)數(shù)。常選左歸丸合生脈散加減。

3.2 化瘀利水養(yǎng)心神 慢性心力衰竭日久，標(biāo)實(shí)以水瘀互結(jié)為主，心陽被遏無力，此時治療上應(yīng)注意活血化瘀利水。臨床主癥以心悸、胸悶、胸痛、舌暗苔白或膩或厚，脈沉澀或結(jié)，《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，陽微陰弦指上焦陽氣不足，胸陽不振，陰寒內(nèi)盛，水飲內(nèi)停。梁君昭教授常選用苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯加減，共奏化瘀利水兩功，用藥上可加重丹參、川芎等活血藥物劑量；雞血藤、當(dāng)歸活血補(bǔ)血；澤蘭、益母草活血利水，可適當(dāng)選取枳殼、香附等理氣藥，氣行則血行。

3.3 健脾利濕排濁毒 脾為后天之本，一者脾虛失健，運(yùn)化無力，氣血生化乏源，導(dǎo)致宗氣來源不足而虛弱，宗氣虧虛則不能貫心脈行氣血，致血脈不暢而為瘀[4]，氣虛不能自護(hù)則心悸不寧；二者脾氣虧虛或脾陽虛弱，則水液代謝失調(diào)，不得溫化水飲，釀生痰濕，而痰濕又可上泛心胸，反困胸陽。梁君昭教授臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭常有脾氣虧虛，不能溫化水飲情況，究其原因：腎陽虧虛，不能行水，水飲內(nèi)聚，困遏脾土，脾氣漸衰；慢性心力衰竭日久，心陽不足，火不暖土，脾陽漸虧。而脾運(yùn)失常，內(nèi)生痰濕，困遏脾陽。梁君昭教授每每于用藥中以茯苓、薏苡仁、炒白術(shù)健脾利濕，木香、砂仁行氣醒脾。

3.4 臨床重癥不可拘泥 慢性心力衰竭雖然以溫陽益氣，活血利水為主，但臨床若慢性心力衰竭急性加重，出現(xiàn)陽氣厥脫、腎不納氣之危象，此時，應(yīng)與攝陽固脫、溫腎納氣為主，不可施以利水、活血之消法，消法恐虧耗僅剩陽氣；或如瘀血內(nèi)阻之證較明顯，陽氣尚可，水飲停于胸膈，喘、咳明顯，聲高氣粗者，梁君昭教授認(rèn)為可減少溫陽力度，加重利水、活血之功，常收效迅速，緩解痛苦，后續(xù)再以兩方面并重治療[5]。風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病由外邪襲肺攻心等誘因加重心力衰竭，治療上注重祛邪宣肺可有效控制心力衰竭；冠心病所致心力衰竭常伴痰瘀互結(jié)一證，祛痰化瘀法可緩解心力衰竭癥狀。故臨床辨治慢性心力衰竭應(yīng)根據(jù)原發(fā)病選用恰當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

4 自擬組方溫通湯

梁君昭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床常以溫陽益氣、祛瘀利水法，自擬組方溫通湯，以桂枝、淫羊藿、黨參、莪術(shù)、清半夏、薤白、澤蘭、雞血藤等組成，其中桂枝為君藥重在“補(bǔ)心氣之不足”，助陽通絡(luò)，溫陽益氣；黨參、淫羊藿入脾腎，溫補(bǔ)先天后天之本為臣藥；清半夏、薤白寬胸散結(jié)通絡(luò)，莪術(shù)消滯化積，澤蘭活血兼利水兩功共為佐藥，雞血藤 “養(yǎng)受損之心體”，活血補(bǔ)血通絡(luò)為使藥?？v觀全方，補(bǔ)益而不留邪，祛瘀而不耗氣，利水而不傷正，標(biāo)本同治，水瘀同祛。梁君昭教授強(qiáng)調(diào)隨證加減，不拘泥一方，靈活變通，當(dāng)病位偏于心肺，肺氣虛弱，宗氣亦弱，常兼咳、痰、喘等癥，梁君昭教授常以西洋參補(bǔ)益肺氣，對肺陰虛耗者，加用百合、知母、玄參、牛膝等滋陰降火之品，咳、痰、喘較明顯者，酌加蘇子、厚樸、瓜蔞等化痰、平喘、寬胸等功效藥物；對脾虛失健，氣血生化匱乏致心神失養(yǎng)，佐以炒白術(shù)、山藥以健脾益氣；心力衰竭病人注重大便的通暢，常以麻子仁丸潤下；對肝失藏血，心血虧虛癥見心悸怔忡、面色無華偏淡、舌淡、脈沉細(xì)者，常加白芍、五味子之品以養(yǎng)血補(bǔ)肝；肝郁氣滯者加柴胡、佛手疏肝理氣；腎精不足者，常用杜仲、酒萸肉滋補(bǔ)腎精。

5 病案舉隅

[病案1] 病人，男，70歲，4年前因“胸悶、心慌、氣短、雙下肢水腫”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間診斷為“慢性心功能不全”，出院后間斷口服阿司匹林、雷米普利、螺內(nèi)酯、呋塞米等。既往高血壓病史8年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠心病病史6年。2018年9月18日初診，癥見：心慌，胸悶，氣短，乏力，下肢水腫，畏寒肢冷，食納差，夜寐差，尿少，大便不暢。查體：血壓130/80 mmHg，脈搏78次/min，心率78次/min，律齊，心音低，雙下肢輕度水腫。面色晦暗，唇紫暗，舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈沉，尺脈沉澀。查心臟超聲示：左室大，二尖瓣反流(輕度)；左室射血分?jǐn)?shù)35%。心電圖示：竇性心律，V4、V5、V6ST-T改變。中醫(yī)診斷：心力衰竭病，證候診斷：陽虛血瘀水停，治療溫陽益氣、化瘀利水。組方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，黨參10 g，莪術(shù)10 g，清半夏12 g，薤白15 g，澤蘭15 g，雞血藤30 g，葶藶子15 g，大腹皮12 g，川芎12 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分早晚2次服用。2018年9月25日，二診：胸部憋悶感明顯緩解，雙下肢稍腫，仍感肢體困乏，食納較差，舌、脈無變化。納差加用醒脾化濕藥石菖蒲12 g、佩蘭10 g，并調(diào)整大腹皮15 g、茯苓12 g以利水消腫。組方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，黨參10 g，莪術(shù)10 g，清半夏12 g，薤白15 g，澤蘭15 g，雞血藤30 g，葶藶子15 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)15 g，石菖蒲12 g，佩蘭10 g。服法同前。三診：病人下肢水腫基本消退，現(xiàn)胸悶發(fā)生次數(shù)明顯減少，困乏改善，舌暗，邊有齒痕，苔較前轉(zhuǎn)薄，脈沉澀。梁君昭教授認(rèn)為此病人腎陽不足，水飲溫化不及，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整淫羊藿20 g。四診：病人自訴諸癥較前改善，現(xiàn)胸悶發(fā)生次數(shù)明顯減少，脈仍沉澀，梁君昭教授在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血藥劑量，組方：桂枝10 g，淫羊藿20 g，黨參15 g，莪術(shù)8 g，清半夏9 g，薤白10 g，炒白術(shù)15 g，雞血藤30 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，川牛膝15 g，石菖蒲12 g，延胡索12 g。2018年12月25日來診，訴諸癥已消，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

按：此案例病人呈本虛標(biāo)實(shí)臨床表現(xiàn)，以心腎陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)，標(biāo)本同治，故自擬溫通湯以溫陽益氣，化瘀利水，初診以活血化瘀、利水消腫為治療重點(diǎn)，兼顧扶助心腎陽氣，待心慌、胸悶、水腫癥狀緩解后，加重補(bǔ)益腎陽力度，每診加用茯苓、炒白術(shù)等健脾益氣之品重視后天之本，共奏溫陽益氣、祛瘀利水之功。

[病案2] 病人，男，57歲，就診時間：2019年4月5日。主訴：反復(fù)胸悶、氣短2年，加重伴雙下肢浮腫1個月?，F(xiàn)病史：病人2年前因胸悶、氣短于外院住院治療，診斷為冠心病、慢性心功能不全。治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個月前，病人因情緒激動及勞累后上述癥狀加重，伴雙下肢浮腫，午后尤甚，頭蒙頭沉，四肢困沉，食納差，夜休差，大便溏，小便頻數(shù)。既往高血壓病史8年，血壓最高200/110 mmHg，冠心病病史2年，現(xiàn)口服阿司匹林、阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、貝那普利等。查體：血壓130/85 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底聞及少許濕啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率75次/min，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。舌暗紅，體胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)澀。輔助檢查：心電圖顯示竇性心律，電軸左偏，ST-T異常改變。中醫(yī)診斷：心力衰竭病，證候診斷：心腎陽虛，水瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級；高血壓病3級(極高危)。治法：益氣溫陽，化瘀利水。組方：桂枝12 g，紅花12 g，葶藶子12 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，茯苓12 g，炒白術(shù)15 g，黃芪15 g，炙甘草10 g，川芎12 g，薤白15 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。2019年4月13日，二診：病人訴服上方后，胸悶、氣短較前緩解，水腫減輕，仍覺肢體困乏，頭暈頭沉，食納差，舌脈同前，梁君昭教授認(rèn)為本病氣虛日久，不能溫化水飲，故應(yīng)以芳香醒脾化濕等藥。組方：桂枝12 g，紅花12 g，葶藶子12 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，佩蘭15 g，炒白術(shù)15 g，山楂12 g，黃芪15 g，川芎12 g，薤白15 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。三診：服上方后，病人訴肢體困乏，頭蒙、頭沉明顯改善，食納一般，雙下肢水腫消失，舌暗，苔白，脈沉細(xì)。繼服原方7劑。四診：病人訴未覺明顯不適，偶感胸悶不適，梁君昭教授認(rèn)為在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血養(yǎng)心之功。組方：黃芪15 g，茯神12 g，太子參12 g，丹參15 g，龍齒15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，白芍12 g，大腹皮12 g，紅花12 g，山楂12 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。五診：病人訴諸癥消失，未再發(fā)作。

按：此案例病人表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的臨床特征。本虛為心陽虧耗，標(biāo)實(shí)瘀血、水飲，標(biāo)本同治，治療上注重固護(hù)陽氣，以溫陽益氣為法，輔以化瘀利水養(yǎng)心。因氣虛日久，無以健運(yùn)痰濕，梁君昭教授每診加用健脾益氣之品，如茯苓、炒白術(shù)等，以期共奏溫陽益氣之效。