結(jié)核性肛周膿腫延誤診斷臨床分析(附5例報(bào)告)

劉昕 王志超

結(jié)核性肛周膿腫發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不典型，容易引起漏診或誤診，治療效果不佳，復(fù)發(fā)率高[1]。筆者分析了航空總醫(yī)院收治的肛周膿腫患者中5例結(jié)核性肛周膿腫患者的臨床特點(diǎn)、延誤診斷原因，以及臨床治療的體會(huì)。旨在為結(jié)核性肛周膿腫的臨床診治提供參考。

一、對(duì)象和方法

1. 研究對(duì)象：選擇本院普外科2015年12月至2017年12月收治的肛周膿腫患者320例，其中男245例，女75例；年齡20～65歲，平均年齡(37.5±4.6)歲。肛周膿腫類型：肛周皮下膿腫195例，坐骨直腸間隙膿腫54例，肛管后膿腫36例，骨盆直腸間隙膿腫22例，直腸后間隙膿腫13例。均符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中肛周皮下膿腫4例、坐骨直腸窩膿腫1例最后診斷為結(jié)核性肛周膿腫。

2. 研究方法：320例肛周膿腫患者均行手術(shù)治療，常規(guī)切開(kāi)引流術(shù)194例，進(jìn)行一期根治術(shù)126例。常規(guī)切開(kāi)引流術(shù)：低位膿腫行單純切開(kāi)引流；高位膿腫放置乳膠管后填塞凡士林紗條，換藥10～35 d；如內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上者行分期手術(shù)，可用絲線穿過(guò)內(nèi)口待2～3周后瘺管形成時(shí)再行切開(kāi)。一期根治術(shù)：對(duì)坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后膿腫在齒狀線以下以肛門為中心行放射性切開(kāi)，在齒狀線以上膿腔最高處用掛線法，扎緊固定橡皮筋；對(duì)膿腔底部面積較寬者，行多個(gè)放射狀切口，切口間保留2 cm，填塞凡士林紗條，換藥12～40 d。

3. 觀察指標(biāo)：以切口完全愈合為治愈標(biāo)準(zhǔn)，觀察愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6個(gè)月觀察膿腫復(fù)發(fā)情況及肛瘺形成情況、肛門功能恢復(fù)情況。

二、結(jié)果

320例肛周膿腫患者中315例術(shù)后30 d內(nèi)傷口愈合，平均愈合時(shí)間(23.6±2.5) d，術(shù)后感染控制時(shí)間(4.5±0.6) d。術(shù)后發(fā)生肛門狹窄15例(4.76%)，肛門漏氣/漏液3例(0.95%)，肛瘺2例(0.63%)，膿腫復(fù)發(fā)20例(6.35%)，術(shù)后肛門功能正常250例(79.37%)，部分功能失禁38例(12.06%)，嚴(yán)重功能失禁27例(8.57%)。

5例患者術(shù)后30 d內(nèi)傷口未愈合，分別為肛周皮下膿腫4例、坐骨直腸窩膿腫1例；男4例，女1例；年齡25～35歲，平均年齡(27.5±5.6)歲；其中3例患者曾午后發(fā)熱，體溫達(dá)37.6～38.5 ℃，有盜汗、乏力；1例體質(zhì)量下降。行進(jìn)一步檢查，3例患者經(jīng)胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核病灶，其中2例患者有少量胸腔積液。經(jīng)PPD皮膚試驗(yàn)、外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、痰標(biāo)本抗酸桿菌涂片檢查等確診為肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性肛周膿腫；其中1例膿液分泌物抗酸桿菌涂片檢查陽(yáng)性。另2例患者經(jīng)胸部CT檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)抗炎治療后未見(jiàn)明顯療效，后經(jīng)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢查均為陽(yáng)性，其中1例肛周病變組織病理學(xué)檢查證實(shí)為干酪樣壞死改變，均診斷為結(jié)核性肛周膿腫。手術(shù)方法：4例肛周皮下膿腫采用單純切開(kāi)引流術(shù)，1例坐骨直腸窩膿腫行切開(kāi)掛線療法。5例患者均采用創(chuàng)面搔刮，送檢分泌物涂片找抗酸桿菌及行病變組織病理學(xué)檢查，1例病理確診為結(jié)核性肛周膿腫。創(chuàng)面用康復(fù)新液沖洗，并噴涂重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等藥物治療。5例患者明確為結(jié)核性肛周膿腫后，均給予2R-H-E-Z/4R-H-E抗結(jié)核化療方案治療?？菇Y(jié)核藥物治療后切口均愈合，平均愈合時(shí)間為(25.5±3.6) d，均于術(shù)后6個(gè)月治愈，肛門功能均恢復(fù)正常。治愈后門診隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

三、討論

流行病學(xué)相關(guān)研究顯示，20年來(lái)全球結(jié)核病的發(fā)病率有所抬頭，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)結(jié)核病保持高度的警惕[3]。結(jié)核性肛周膿腫發(fā)病率較低，且多繼發(fā)于肺結(jié)核，單純型較少見(jiàn)。本研究320例肛周膿腫的患者中，5例患者結(jié)核性肛周膿腫延誤診斷時(shí)間分別為：3例33 d，1例35 d，1例37 d，后經(jīng)進(jìn)一步相關(guān)檢查診斷為結(jié)核性肛周膿腫，發(fā)病率1.56%(5/320)，其中并發(fā)肺結(jié)核3例。

開(kāi)放性肺結(jié)核患者含菌痰液吞咽后，結(jié)核分枝桿菌可隨食物消化，到達(dá)肛竇部，引起肛腺感染，導(dǎo)致肛周膿腫的發(fā)生；也有可能是經(jīng)血液直接播散所致[4]。此類患者(尤其是青年患者)的呼吸系統(tǒng)癥狀往往不明顯[5]，因此容易引起臨床醫(yī)生對(duì)其延誤診斷。

延誤診斷原因分析：主要源于診斷上僅關(guān)注對(duì)原發(fā)癥狀的診斷，未詳細(xì)詢問(wèn)病史及行相關(guān)檢查。另外，綜合醫(yī)院對(duì)于結(jié)核病的接觸相對(duì)較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也不夠到位。結(jié)核性肛周膿腫臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅憑臨床常規(guī)檢查很難確診。肛周膿腫的常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌等，通常是多種病菌混合感染[6-7]；臨床主要癥狀為肛周持續(xù)性疼痛，行走不便，肛旁皮膚可見(jiàn)明顯紅腫、硬結(jié)、觸痛，有發(fā)熱和全身倦怠癥狀[8]。本研究中5例結(jié)核性肛周膿腫患者均存在上述癥狀及體征，術(shù)后傷口較長(zhǎng)時(shí)間未愈合；之后對(duì)患者病史進(jìn)行分析，部分患者有結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)，如低熱、盜汗、倦怠、消瘦等。

在臨床肛周膿腫的治療中，需手術(shù)切開(kāi)排膿[9]，膿腫切開(kāi)引流前要進(jìn)行必要的排除結(jié)核病的相關(guān)檢查，不能盲目切開(kāi)引流，以防貽誤病情或造成不良后果。本研究中，5例結(jié)核性肛周膿腫患者中的3例患者經(jīng)胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核病灶，后經(jīng)PPD皮膚試驗(yàn)、外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、痰標(biāo)本抗酸桿菌涂片檢查等確診為肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性肛周膿腫，其中1例膿液分泌物涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性；另2例抗炎治療效果不佳，經(jīng)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢查均為陽(yáng)性，其中1例肛周病變組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核性肛周膿腫。因此，應(yīng)對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)于存在結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)的患者應(yīng)加以重視，行常規(guī)胸部CT檢查以排除肺結(jié)核病變。對(duì)于肛周膿腫的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行分泌物涂片抗酸桿菌細(xì)菌學(xué)檢查、PPD皮膚試驗(yàn)及病變組織病理學(xué)檢查，對(duì)傷口愈合差的患者應(yīng)行外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢查。

總之，提高對(duì)結(jié)核性肛周膿腫的認(rèn)識(shí)是避免誤診、漏診的關(guān)鍵。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，對(duì)于手術(shù)治療后長(zhǎng)期不愈合的患者應(yīng)盡早進(jìn)行膿液分泌物涂片抗酸桿菌檢查，并通過(guò)病理活體組織檢查進(jìn)行確診。對(duì)于結(jié)核性肛周膿腫的患者實(shí)施肛周膿腫手術(shù)后，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面肉芽組織要保持新鮮，引流保持通暢，同時(shí)應(yīng)給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物化療方案進(jìn)行治療，療程應(yīng)該達(dá)6個(gè)月至1年。