無(wú)癥狀腦微出血研究進(jìn)展

尹 茹,蔣在軍,邵小晟

(1.大連船舶康復(fù)醫(yī)院,遼寧 大連116011;2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 急診科)

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是1994年通過(guò)核磁序列發(fā)現(xiàn)腦微小出血腔隙。在對(duì)無(wú)卒中病史老年人大腦標(biāo)本研究中，常規(guī)組化染色后認(rèn)為CMBs是鐵沉積，可以發(fā)生在毛細(xì)血管水平，常累及毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、動(dòng)脈[1]。但近期對(duì)組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CMBs的結(jié)構(gòu)是可變的，對(duì)無(wú)癥狀CMBs越來(lái)越得到重視[2]。CMBs在正常老年人中有一定的發(fā)生率，是否會(huì)引起正常老年人認(rèn)知障礙？和它對(duì)以后神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生是否有一定預(yù)測(cè)性？以及對(duì)相關(guān)腦血管病一、二級(jí)預(yù)防有無(wú)指導(dǎo)意義？目前尚無(wú)定論，本文就無(wú)癥狀CMBs研究進(jìn)展做一綜述。

1 CMBs定義、檢出影響因素

CMBs是腦內(nèi)微小血管破裂或結(jié)構(gòu)異常引起的微小出血，在GER-MRI或SWI-MRI序列中，類圓形低密度信號(hào)，周圍無(wú)水腫帶，影像上需同時(shí)除外靜脈血管畸形，蒼白球鈣化等，直徑<10 mm。隨著更高的磁場(chǎng)強(qiáng)度和新的MR成像技術(shù)被廣泛使用，CMBs的檢出率越來(lái)越高[3]。CMBs在1.5T、3.0T成像中的陽(yáng)性率為48%-89%。假陽(yáng)性率為11%-24%，包括微夾層、微動(dòng)脈瘤和微鈣化，后者可以通過(guò)相位圖像來(lái)區(qū)分。一般來(lái)說(shuō)，CMBs檢出率隨著磁場(chǎng)強(qiáng)度的增加而增加[4]。

2 CMBs流行病學(xué)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素

CMBs在正常老年人的的發(fā)生率(5%-11.1%)，CMBs隨著年齡的增加而增加。Mitaki S等研究發(fā)現(xiàn)在日本健康人群中血清低水平總膽固醇、高密度脂蛋白與深部CMBs相關(guān)[5]。Kwon HM等研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪是神經(jīng)系統(tǒng)健康人CMBs的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。

3 CMBs病因及好發(fā)部位

CMBs的原因主要有高血壓、腦淀粉樣變(CAA)、血管炎、遺傳性血管病等[7]。按腦解剖結(jié)構(gòu)分為腦葉區(qū)域、腦深部區(qū)域和幕下區(qū)域(小腦和腦干)三個(gè)區(qū)域，不同區(qū)域的CMBs的原因有所差異[8]。

4 CMBs分級(jí)

目前多采用MARS方法進(jìn)行分級(jí)，以CMBs的在不同腦分布區(qū)的數(shù)量進(jìn)行分級(jí)。即腦葉區(qū)域，腦深部區(qū)域和幕下區(qū)域分別記數(shù)。按照總數(shù)分為無(wú)、輕(1-5)、中(6-15個(gè))、重(>15個(gè))。但該評(píng)分方法未考慮CMBs的直徑大小，對(duì)臨床評(píng)估較單一。解放軍第967醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉輝主任對(duì)CMBs大小、數(shù)量、部位進(jìn)行量化評(píng)分，更全面、詳細(xì)、可靠的量化指標(biāo)[9]。

5 CMBs與相關(guān)病變

5.1 CMBs與血管血流

Daugherty AM等研究表明在健康成人中腦微出血可以作為血管損傷的標(biāo)志[10]。Gregg等研究發(fā)現(xiàn)在認(rèn)知正常的老年人中，皮質(zhì)CMBs與靜息狀態(tài)腦血流普遍降低有關(guān)。慢性低灌注可能使健康人處于神經(jīng)元損傷和神經(jīng)退行性病變的危險(xiǎn)之中。認(rèn)為靜息狀態(tài)腦血流量是CMBs相關(guān)的小血管疾病的一個(gè)標(biāo)志[11]。

5.2 CMBs與認(rèn)知障礙

5.3 CMBs與腦卒中

CMBs在腦血管疾病患者中是非常普遍的，已被證明能增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在健康的老年人中腦微出血也經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)，Akoudad S等研究認(rèn)為腦微出血的臨床意義與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。CMBs是否可以代表卒中的先兆還需要進(jìn)一步研究[16]。

5.4 CMBs與抑郁

Wang R等對(duì)CMBs是否與一般老年人群的抑郁有關(guān)進(jìn)行研究表明。在已有CMBs研究對(duì)象中，抑郁癥的發(fā)病率在上升[17]。這一發(fā)現(xiàn)支持了血管抑郁假說(shuō)。需要進(jìn)一步研究CMBs在抑郁癥發(fā)病機(jī)制和發(fā)展過(guò)程中的作用，這可能為抑郁癥的預(yù)防和治療提供一個(gè)潛在的目標(biāo)。

5.5 CMBs與腎功不全

Kim SH等在對(duì)2518名神經(jīng)系統(tǒng)健康的成人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，腎臟功能障礙與神經(jīng)系統(tǒng)健康成年人CMBs的存在有顯著關(guān)系[18]。Shima H等對(duì)CKD患者CMBs的研究發(fā)現(xiàn)，腦微出血的存在是腎臟和心血管疾病一個(gè)新的和獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。但需要更多的研究來(lái)評(píng)估腎臟疾病的治療和危險(xiǎn)因素的改變是否可以阻止CMBs的進(jìn)一步發(fā)展。

6 CMBs治療與評(píng)估

目前還沒(méi)有針對(duì)腦小血管病或者是腦微出血的臨床試驗(yàn),也沒(méi)有一項(xiàng)指南對(duì)腦小血管病尤其是腦微出血的防治做特別介紹。在腦血管健康下降使腦老化復(fù)雜化，腦微出血的發(fā)展是它的一個(gè)重要指標(biāo)。但隨著血管健康的下降，風(fēng)險(xiǎn)增加，這可以通過(guò)行為和藥物干預(yù)來(lái)改變[20]。在認(rèn)知障礙患者的治療中給予膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑及鈣離子拮抗劑等藥物治療[21]。針對(duì)腦卒中、抑郁及腎功不全可給予病因及對(duì)癥治療。

7 CMBs意義

近幾年,隨著腦微出血檢出率的提高,腦微出血逐漸被認(rèn)為是腦小血管疾病的重要表現(xiàn) 首先,腦微出血作為腦小血管病變的一種病理改變,可能是潛在血管病變。其次，CMBs可以預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙、腦血管事件的發(fā)生[22]，是否可以作為認(rèn)知障礙、腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)防還有待商榷。最后，在有小血管病基礎(chǔ)老年人中，則CMBs與小血管病有相關(guān)性，同時(shí)正常老年人隨著年齡增加，CMBs有可能會(huì)進(jìn)一步加重腦血管病變而引起相關(guān)結(jié)果。