腦卒中后偏癱側肩痛的病因及治療研究進展

駱 斌 眭明紅 向 云

華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 510208

腦卒中(stroke)是一類嚴重的腦血管疾病，常見有腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復發(fā)率及經濟負擔較重的特點，是我國排名第一位的居民死亡原因[1]。我國目前有40歲以上的腦卒中患者1 242萬，每年新發(fā)腦卒中240萬人，遠高于全球平均水平，70%～80%伴運動、感覺等功能障礙，給社會和家庭帶來了極大的負擔[2-3]。作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，偏癱肩痛發(fā)病率高，總體為30%～80%，發(fā)病高峰在腦卒中后4個月內[4]。臨床上常表現為患側肩關節(jié)疼痛，上肢主動或被動活動受限，手部腫脹，尤其以手背明顯[5]，嚴重影響偏癱上肢運動功能，限制肩部活動。而上肢運動功能障礙在腦卒中運動功能障礙中所占比例較大，對腦卒中患者日常生活能力影響較重，嚴重增加了上肢康復難度[6]，給患者造成了極大的痛苦。偏癱肩痛發(fā)病原因較多，發(fā)病機制復雜，治療方式紛雜繁多，有時難以選擇針對性的治療，給臨床工作帶來很大困惑，導致偏癱肩痛的治療效果不佳。如果不掌握偏癱肩痛的發(fā)病原因及各種治療方法，就不能進行精準治療，難以達到理想的治療效果。因此，對腦卒中后偏癱肩痛的發(fā)病原因及治療方法進行綜述，以期為臨床提供部分參考。

1 偏癱肩痛病因

偏癱肩痛病因包括[7-19]：(1)腦卒中早期肌力降低及后期肌張力增高；(2)卒中后肩關節(jié)半脫位；(3)肩部軟組織損傷及炎癥；(4)不適當運動損傷及未良肢位擺放；(5)神經源性疼痛；(6)心理因素。

1．1腦卒中早期肌力降低及后期肌張力增高腦卒中早期肩袖肌群癱瘓，關節(jié)囊松弛，難以有效保護肩關節(jié)；卒中后期肌群張力增高使肩關節(jié)周圍力量不平衡，導致異常運動模式。此兩種狀態(tài)下的肩部組織均易受到損傷。YANG等[7]用三角肌和岡上肌表面肌電振幅表示肌肉活動強度，發(fā)現隨著肌力恢復，肌電振幅增高，肩痛減輕。李威等[8]發(fā)現，通過改善肩周肌群張力失衡，糾正肱盂節(jié)律，優(yōu)化肩部運動，可以緩解偏癱肩痛，提高上肢運動功能。

1．2肩關節(jié)半脫位肩關節(jié)半脫位發(fā)生時，脫位的肱骨頭過度牽拉肩關節(jié)囊及周圍肩袖肌群的神經，損傷肩部軟組織，從而引發(fā)疼痛[9-10]。BUKUNM等[11]對比45例偏癱肩痛患者與45例卒中后無肩痛患者的肩部肌骨超聲圖發(fā)現，偏癱肩痛組肩關節(jié)半脫位發(fā)病率較高，提示肩關節(jié)半脫位和偏癱肩痛密切相關。

1．3肩部軟組織炎癥及損傷偏癱肩痛患者肩部軟組織炎癥及損傷包括肩袖肌損傷、肩關節(jié)囊粘連、肱二頭肌長頭肌腱病、肩峰-三角肌下滑囊炎等[12]，均可刺激周圍末梢神經，產生疼痛。ZHU等[13]分析106例卒中后肩痛患者肩關節(jié)磁共振資料，粘連性滑囊炎、肌腱病及韌帶損傷、肩袖肌群撕裂者分別占比56.6%、57.1%、38.1%，提示肩部軟組織炎癥及損傷與偏癱肩痛關系密切。

1．4不適當運動損傷及未良肢位擺放不適當運動損傷是患者或醫(yī)務人員活動關節(jié)不當導致的肩部損傷。HARDWICK等[14]對13例偏癱肩痛患者肩關節(jié)活動度與肩部疼痛程度進行相關性分析發(fā)現，只要肩部肱骨外旋減少，無論是患者還是醫(yī)務人員進行肩部活動，均會增加肩袖受壓的概率，增加偏癱肩痛的發(fā)生。王瑩瑩等[15]發(fā)現，相較于良肢位護理，非良肢位護理情況下，偏癱肩痛發(fā)生率高。

1．5神經源性疼痛神經源性疼痛所致的偏癱肩痛分為中樞敏化和臂叢神經損傷。前者是由于持續(xù)的外周刺激使中樞神經興奮而造成痛覺過敏，后者是因臂叢神經損害而導致痛覺過敏。蔡麗曉等[16]通過對比測定偏癱患者肩痛組和非肩痛組局部和遠隔部位痛覺壓力閾值，結果顯示肩痛組遠隔部位痛覺壓力閾值較非肩痛組低，證明中樞敏化是偏癱肩痛的機制。周哲等[17]使用針極肌電圖檢測臂叢神經損傷，結果發(fā)現肩痛組臂叢神經損傷概率遠大于非肩痛組，提示臂叢神經損傷是偏癱肩痛發(fā)病原因。

1．6心理因素研究發(fā)現慢性疼痛患者焦慮抑郁普遍存在，其反過來又可加重患者的疼痛感受，造成惡性循環(huán)[18]。VALENCIA等[19]對59例偏癱肩痛患者肩部疼痛評分和焦慮抑郁評分進行相關性分析，發(fā)現肩部疼痛和焦慮抑郁之間相關性明顯。

2 偏癱肩痛的治療

偏癱肩痛的治療方法包括[20-43]：(1)局部藥物注射；(2)物理因子治療(電刺激和激光)；(3)運動療法(肩胛帶控制訓練和神經松動術)；(4)肩關節(jié)穩(wěn)定裝置(肌內效膠貼、矯形器、肩吊帶)；(5)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療(針灸和中藥熏蒸)；(6)精準化護理。

2．1局部藥物注射治療局部藥物注射是偏癱肩痛治療的重要組成部分，常見注射部位有局部軟組織及肩胛上神經，常見的局部注射藥物有曲安奈德、多聚脫氧核苷酸、透明質酸，A型肉毒素、利多卡因[20-24]。UEON等[20]研究表明曲安奈德在止痛和改善肩關節(jié)活動度方面療效明顯，療效持續(xù)時間長達8周。PARK等[21]比較聚脫氧核苷酸和曲安奈德注射治療偏癱肩痛的療效發(fā)現，注射2周時2組治療效果相當，曲安奈德組在注射4周時效果雖然更好，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。HUANG等[22]發(fā)現透明質酸注射治療4周后肩部疼痛和肩關節(jié)外展均得到明顯改善。CHOI等[23]在肩胛下肌注射肉毒素A治療頑固性偏癱肩痛，治療后疼痛與肩關節(jié)活動范圍均得到有效改善。PICELLI等[24]發(fā)現肩胛上神經阻滯注射1周后肩部疼痛顯著改善，提示肩胛上神經阻滯注射可作為慢性偏癱肩痛治療的有效手段。

2．2物理治療

2．2．1 電刺激治療：電刺激治療偏癱肩痛的方式較多，可分為經皮神經電刺激、功能性電刺激、神經肌肉電刺激、周圍神經電刺激，其作用機制可歸納為直接止痛或通過促進神經肌肉功能恢復改善肩關節(jié)半脫位而間接止痛[25-28]。MONIRUZZAMAN等[25]將偏癱肩痛患者分為經皮神經電刺激組和超聲治療組，結果發(fā)現兩種治療方式均可有效減輕偏癱肩痛，經皮神經電刺激改善肩關節(jié)活動度更優(yōu)。JANG等[26]發(fā)現，無論是腦機接口控制的功能性電刺激還是普通功能性電刺激均能夠改善肩關節(jié)半脫位并緩解偏癱疼痛。LEE等[27]對神經肌肉電刺激治療肩關節(jié)半脫位進行了一項Meta分析表明，神經肌肉電刺激具有良好治療效應。WILSON等[28]發(fā)現周圍神經電刺激可以大大減輕偏癱肩痛并改善患者肩關節(jié)活動度，提高上肢運動功能。

2．2．2 激光治療：激光治療能夠有效改善局部微循環(huán)，促進炎癥吸收。朱琳等[29]為探究電針加半導體激光對偏癱肩痛的康復效果，隨機將50例偏癱肩痛的患者分為常規(guī)康復訓練組和常規(guī)康復訓練聯(lián)合電針加半導體激光組，結果提示電針加半導體激光在改善偏癱肩痛患者上肢功能方面具有良好的效果。劉琦等[30]研究發(fā)現在常規(guī)康復訓練的基礎上加用電針和半導體激光能明顯減輕偏癱肩痛，增強上肢功能，取得滿意效果。

2．3運動治療常見的運動治療方式包括肩胛帶控制訓練和神經松動術[31-32]。肩胛帶控制訓練是通過加強三角肌、岡上肌等肩胛帶肌的活動控制促進肩關節(jié)的穩(wěn)定以改善上肢功能。TURGUT等[31]研究發(fā)現，通過加強肩胛帶控制訓練可以明顯減輕肩部撞擊綜合征患者肩部疼痛。神經松動術可以改善神經張力使其適應身體運動和姿勢調節(jié)。李威等[32]在常規(guī)藥物結合訓練治療的基礎上輔以神經松動術治療偏癱肩痛，在降低肩部疼痛、增強上肢功能方面較單純的常規(guī)藥物結合訓練治療效果更好，提示神經松動術可以作為治療偏癱肩痛的有效手段。

2．4肩關節(jié)穩(wěn)定裝置治療肩關節(jié)穩(wěn)定裝置有多種，通過加固作用對肩關節(jié)施以保護，常見的種類有肌內效膠貼、矯形器、肩吊帶[33-36]。SUBHASISH等[33]發(fā)現在常規(guī)康復基礎上聯(lián)合加利福尼亞三拉膠帶在減輕肩關節(jié)半脫位肩部疼痛，增加肩關節(jié)活動，改善上肢功能方面效果更佳，提示其可以作為治療偏癱肩痛的有效方法。YEN-CHANG等[34]使用肌內效膠貼對11例偏癱肩痛患者進行3周的干預治療，結果顯示肌內效膠貼能明顯減輕偏癱肩疼痛，改善肩關節(jié)活動度。NADLER等[35]在一項關于肩關節(jié)矯形器的回顧性研究發(fā)現，使用肩關節(jié)矯形器可以減輕偏癱肩痛患者肩關節(jié)半脫位及肩部疼痛發(fā)生。衣春娜等[36]發(fā)現充氣式肩吊帶和普通肩吊帶均可以縮短肩關節(jié)半脫位，減輕肩痛，且充氣式肩吊帶效果更好。

2．5傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療

2．5．1 針灸治療：傳統(tǒng)中醫(yī)認為針灸能夠調和氣血，疏通經絡，現代機制認為針灸可加快局部炎癥物質的吸收，刺激大腦釋放阿片類的物質，提高痛閾。CHAU等[37]對針灸治療偏癱肩痛進行了一項系統(tǒng)評價，普通針刺和電針均可以減輕偏癱肩痛、改善上肢功能。ZHAO等[38]在常規(guī)康復的基礎上加用溫針灸治療偏癱肩痛后發(fā)現偏癱疼痛減輕較僅行常規(guī)康復效果更明顯。LIM等[39]對蜂針治療偏癱肩痛進行了一項Meta分析發(fā)現蜂針能有效地治療偏癱肩痛。

2．5．2 中藥熏蒸外敷治療：中藥熏蒸外敷促進血液循環(huán)，加快炎癥吸收。何俊等[40]發(fā)現沖擊波聯(lián)合中藥外敷熏蒸較單用沖擊波治療，偏癱肩痛患者在上肢功能活動及生活能力提高方面更加顯著。陳忠美等[41]對常規(guī)康復和常規(guī)康復加中藥熱敷治療偏癱肩痛進行療效對比發(fā)現，加用中藥熱敷后偏癱肩痛治療的有效率更高。

2．6精準化護理精準化護理相較于普通護理更加關注良肢位擺放和心理疏導。王香[42]探究精準化護理和普通護理對偏癱肩痛的影響，結果發(fā)現精準化護理組在疼痛評分、日常生活能力評分改善方面均較普通護理組好，提示精準化護理更有利于偏癱肩痛患者康復。王芳等[43]研究發(fā)現，在護理方面給患者更多的精神鼓勵和心理疏導能增加患者康復積極性，提高肩關節(jié)半脫位患者肩痛治療的有效率。

3 小結

偏癱肩痛病因多樣，治療繁多，對因治療是提高偏癱肩痛治愈率的關鍵：(1)早期良肢位擺放和心理疏導對預防偏癱肩痛意義重大，適用于每一個卒中患者，應及早進行；(2)肌力及肌張力改變是偏癱肩痛對因治療的關鍵環(huán)節(jié)，可根據軟癱期及痙攣期采取不同的治療手段，軟癱期肌力及肌張力低，可用神經肌肉電刺激、功能性電刺激、針灸、肩胛帶訓練；痙攣期肌張力過高，可用A型肉毒素注射、中藥熏蒸外敷；(3)肩關節(jié)半脫位、肩部軟組織炎癥及損傷、臂叢神經損傷往往在肌力及肌張力改變的基礎上繼發(fā)，肩關節(jié)穩(wěn)定裝置對肩關節(jié)半脫位治療效果明顯，嚴重的肩部軟組織炎癥使用局部藥物注射更加有效，神經阻滯可針對臂叢神經損傷治療；(4)對于多病因摻雜的偏癱肩痛，治療上常需要聯(lián)合多種方法。因此，及早明確病因并選擇合適方法，有助于提高偏癱肩痛治愈率。