尿流動力學(xué)在膀胱出口梗阻非侵入性研究進展*

段杰 綜述;高漓 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541000）

尿流動力學(xué)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究尿路輸送、貯存、排出尿液功能的新學(xué)科，它的形成與現(xiàn)代電子技術(shù)及測量技術(shù)相關(guān)。尿流動力學(xué)檢查可為排尿障礙患者的診斷、治療方法的選擇及療效評定提供客觀依據(jù)［1］。隨著尿流動力學(xué)的日益發(fā)展及廣泛應(yīng)用，壓力-流率測定（pressure flow study, PFS） 為判斷膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）和膀胱功能障礙提供了客觀依據(jù)，成為臨床醫(yī)生科學(xué)預(yù)測前列腺手術(shù)是否有效、評估患者手術(shù)指征、術(shù)后治療效果跟蹤的主要方法。尿流動力學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，診斷下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）雖然準確但可能導(dǎo)致膀胱刺激征、尿道損傷出血、發(fā)熱、尿道刺痛等不適。有相關(guān)文獻報道［2］，男性尿流動力學(xué)檢查后尿路感染發(fā)生率為8.33%。目前臨床已開發(fā)了一些非侵入性的檢查方法來評估具有LUTS 的患者，其臨床應(yīng)用可對需要更多侵入性檢查及精確定向治療的患者進行評估。鑒于此，本文就確定排尿功能障礙和BOO 非侵入性研究進展作一綜述。

1 國際前列腺癥狀評分、尿流加速度、殘余尿量、總前列腺體積

1.1 國際前列腺癥狀評分

王斌等［3］經(jīng)研究開發(fā)和驗證臨床列線圖預(yù)測BOO，使用常規(guī)臨床參數(shù)評價非神經(jīng)性LUTS 的男性患者。相關(guān)研究表明［4］，國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score, IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate, Qmax）、殘余尿量（postvoid residual volume, PVR）、總前列腺體積和過渡區(qū)指數(shù)對于預(yù)測BOO 具有重要意義。IPSS 評分在0～7 分的為輕度癥狀，評分在8～19 分的為中度癥狀，評分在20～35 分的為重度癥狀。IPSS 是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）患者LUTS 嚴重程度的主觀反映，也是術(shù)前評估的一項重要指標。

1.2 尿流加速度

尿流加速度（urine flow acceleration, UFA）是目前國際上常用的評價患者排尿情況的客觀量化指標，簡單且為非侵襲性，對BOO 的診斷具有篩選作用。文建國等［5］比較了UFA 和Qmax 診斷BOO 的價值。兩種方法分別選取BPH 患者和健康者進行前列腺體積、UFA 和Qmax 測定，結(jié)果顯示以 UFA＜2 mL/s 和 Qmax＜10 mL/s 作為診斷 BOO參考標準，靈敏度和特異度分別為88%、75%與81%、63%，與參考標準P-Q 圖提示梗阻一致性分析Kappa 值分別為0.55∶0.35，結(jié)論得出UFA 可以作為診斷BPH 患者BOO 的依據(jù)之一?？傮w而言，該調(diào)查證明了使用UFA 非侵入性地檢查判斷BOO的可行性。

1.3 PVR

PVR 是用于量化下尿路功能障礙嚴重程度的常見尿動力學(xué)參數(shù)。郭劍超［6］在用非侵入性尿動力學(xué)技術(shù)評估糖尿病性膀胱?。╠iabetic cystopathy,DCP）的早期檢測中發(fā)現(xiàn)最大尿流量減少和膀胱殘余尿可廣泛應(yīng)用于DCP 的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。吳偉力等［7］探討了BPH 癥患者PVR與BOO 嚴重程度及逼尿肌收縮力的關(guān)系。研究表明大于150 mL 時，PVR 與逼尿肌收縮力呈顯著負相關(guān)（r=-0.490,P＜0.01），大于 300 mL 時則更為顯著 （r=-0.717,P＜0.01），小于 150 mL 時，PVR與逼尿肌收縮力無顯著相關(guān)（r=0.041,P＞0.05）。PVR 可以預(yù)測逼尿肌的功能，對于PVR＞150 mL，尤其是PVR＞300 mL 的患者，應(yīng)評估逼尿肌功能，建議進行尿動力學(xué)檢查，以準確評估BOO 的嚴重程度和逼尿肌收縮力。

1.4 總前列腺體積

鄧凱文［8］研究利用泌尿系彩超測量前列腺體積（prostate volume,PV），通過觀察體積發(fā)生的改變來預(yù)測膀胱功能的變化，得出PV 診斷BOO 的臨界值，繼而提供更多的指標來指導(dǎo)BPH 的合適手術(shù)時機。結(jié)果得出經(jīng)腹泌尿系彩超檢查測量PV是簡單、無創(chuàng)、易行、準確的，對于評估BPH 引起的BOO 進而對膀胱功能產(chǎn)生的影響十分有效，可以用來作為BPH 手術(shù)時機的參考。前列腺生長和雄激素性脫發(fā)都受二氫睪酮的影響。二氫睪酮可以使前列腺變大和男性禿頭。 因此，DASTGHEIB 等［9］評估了患有 LUTS 和雄激素性脫發(fā)的男性的關(guān)聯(lián)。他們研究了的各種LUTS 參數(shù)相互關(guān)聯(lián)。然而，發(fā)現(xiàn)雄激素性脫發(fā)評分與LUTS 或PV 之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。該分數(shù)不能用于估計前列腺大小。

2 陰莖袖套試驗

當前評估BOO 的標準診斷測試是PFS。陰莖袖套試驗被引入作為一種非侵入性的替代PFS 來確定等容膀胱壓力以及流速。這項研究的目的是評估與PFS 相比，KO 等［10］研究陰莖袖套試驗在男性BOO 評估中的診斷準確性和可接受性。結(jié)果顯示陰莖袖套試驗較高的陰性預(yù)測值（negative predictive value,NPV），陰莖袖套試驗可能是男性BOO 的有效篩選測試。另外，就其短的程序時間和可接受的耐受性而言，陰莖袖套試驗優(yōu)于PFS。KAZEMEYNI 等［11］比較了 BOO 患者的陰莖袖套試驗和標準PFS。研究發(fā)現(xiàn)陰莖袖套試驗結(jié)合尿流率測定可為醫(yī)生提供有關(guān)病人梗阻與非梗阻的判斷依據(jù)。陰莖袖套試驗是評估LUTS 患者的有益測試。特別是，該器械對BPH 所致的梗阻有較好的鑒別能力。測量數(shù)據(jù)結(jié)合尿流率測定可為醫(yī)生提供有關(guān)病人梗阻與非梗阻的判斷依據(jù)，并提供關(guān)于膀胱收縮的對臨床有用的數(shù)據(jù)，特別是對那些低流率高等容壓力的病人。

3 前列腺移行帶區(qū)動脈血流指數(shù)

傅軍紅等［12］認為前列腺移行帶區(qū)動脈血流指數(shù)評價前列腺梗阻有一定的臨床意義。采用經(jīng)直腸動力多普勒超聲用于識別前列腺的莢膜和尿道動脈并測量前列腺血流的阻力指數(shù)（resistance index,RI）值。他們發(fā)現(xiàn)癥狀嚴重程度與PV 之間存在高度顯著相關(guān)性（P＜0.001）。證實了前列腺血流的RI 可作為評估BPH 引起的下尿路梗阻的簡便和非侵入性工具。李綱等［13］研究多普勒經(jīng)直腸超聲評估前列腺和尿道血流的臨床因素和RI 與BPH 男性之間的關(guān)系也發(fā)現(xiàn)在任何動脈的平均RI與IPSS 或Qmax 之間未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)系。尿道動脈和左右莢膜動脈的平均RI 顯著依賴于前列腺大小和膀胱內(nèi)前列腺突出（intravesical prostatic protrusion, IPP）的存在。通過使用能量多普勒超聲（power Doppler ultrasound,PDUS）獲得的 RI 與IPP 和前列腺大小的存在相關(guān)。前列腺的血液流動RI 可以用作用于與LUTS、BPH 的非侵入性診斷工具。

4 逼尿肌厚度測定

李寧等［14］研究了經(jīng)超聲逼尿肌厚度測定在無創(chuàng)診斷BOO 中的應(yīng)用。通過在進行PFS 過程中，當膀胱容量為250 mL 時，應(yīng)用7.5 MHz 高頻線縱超聲探頭進行膀胱前壁逼尿肌厚度測定.通過A-G圖進行BOO 的判定，將患者分為梗阻，可疑梗阻及非梗阻組，比較各組的逼尿肌厚度有無差異.應(yīng)用相對工作特征曲線對逼尿肌厚度測定作為BOO的診斷工具進行評價.研究發(fā)現(xiàn)，當逼尿肌厚度到達臨界值≥2.7 mm 時，特異度和陽性預(yù)測值均為100%，敏感度為39%，NPV 為51%.其曲線下面積為（0.88±0.03）.結(jié)論經(jīng)超聲逼尿肌厚度測定診斷BOO，具有無創(chuàng)、方便、可靠的特點.當臨界值≥2.7 mm 時，具有較高的特異度和陽性預(yù)測值，在一定程度上可取代PFS 診斷BOO。RADEMAKERS 等［15］研究超聲逼尿肌壁厚度測量與膀胱容量的組合可以安全地檢測逼尿肌在成年男性逼尿肌活動不足（detrusor underactivity, DU）發(fā)現(xiàn)超聲膀胱逼尿肌厚度（detrusor wall thickness,DWT）≤1.23 mm+膀胱容量＞445 mL 的所有男性都有DU。這兩項測試的結(jié)合可以幫助我們在臨床實踐中無創(chuàng)診斷DU。

5 BOO指數(shù)與IPP

SUZUKI 等［16］研究經(jīng)直腸超聲檢查獲得的哪些參數(shù)是尿路動力學(xué)證實的BOO 的準確預(yù)測因素發(fā)現(xiàn) IPP 和 RI 是預(yù)測 BPH 的 LUTS 患者 BOO 的有用參數(shù)。IPP 的陽性預(yù)測值為76.2%。此外，膀胱前列腺突出和RI 聯(lián)合參數(shù)的陽性預(yù)測值增加至83.8%。在臨床實踐中，IPP 和超聲RI 的組合可以診斷BOO。KO 等［17］研究調(diào)查前列腺的RI 和膀胱超聲形態(tài)參數(shù)（總前列腺體積、IPP）是否可用于代替尿動力學(xué)研究來預(yù)測膀胱出血性梗阻在BPH伴有LUTS。研究發(fā)現(xiàn)IPP 的臨界值為7.5 mm，靈敏度為86.9%，特異性為83.3%，陽性預(yù)測值為92.41%。對于BPH 患者，IPP 和 RI 可能是BOO的最佳非侵入性預(yù)測因子。溫宇紅［18］通過選取傳統(tǒng)診斷指標和BOO 指數(shù)（bladder outlet obstruction number,BOON）探討其在評估BOO 中的意義。結(jié)果顯示通過測定PV，最大自由尿流率和平均排尿量計算BOO 指數(shù)，是預(yù)測BPH 癥是否存在BOO的一種簡易方法，具有較好的準確性。皮永前［19］在研究超聲診斷BPH 所致BOO 的研究進展發(fā)現(xiàn)IPP 與BOO 的相關(guān)性IPP 與BOO 密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)IPP 的長度和體積與BPH 患者BOO 有較好的相關(guān)性；去除動力性因素后相關(guān)系數(shù)可達0.69。如果IPP 長度＞1.0 cm，或 IPP 的體積＞1.5 mL，那么BPH 患者均存在BOO。IPP 可成為診斷BOO 的簡便方法。IPP 是不需要排尿的解剖學(xué)參數(shù)，并且通過經(jīng)腹和經(jīng)直腸超聲可很容易檢測到。然而，在PPI 值小于10 mm 時，檢測BOO 主要方法仍然是PFS。

6 近紅外光譜

近紅外光譜（near infrared spectroscopy,NIRS）是一種通過生色團氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白濃度變化監(jiān)測組織氧合和血流動力學(xué)的光學(xué)方法。FARAG 等［20］結(jié)合 IPSS 問卷、超聲檢查 PV、膀胱NIRS 的壓力流研究。在測定Qmax 處計算HHb，O2Hb 幅度。根據(jù)尿動力學(xué)將患者分為阻塞型和無阻塞型。進行遞歸分區(qū)分析以使用NIRS 振幅對患者進行重新分類，然后結(jié)合NIRS 振幅，PV，IPSS和Qmax 的組合數(shù)據(jù)來確定BOO 的最佳預(yù)測指標。結(jié)果顯示對于患有LUTS 的男性，NIRS 數(shù)據(jù)對BOO 具有診斷價值。YURT 等［21］進行了 NIRS 算法與PFS 的比較前瞻性研究，探討NIRS 對LUTS男性BOO 的診斷價值，結(jié)論是在NIRS 可能是BOO 的男性中診斷與LUTS 的非侵入性的選擇，它有86.2%和87.5%的靈敏度和特異性。ZHANG等［22］研究使用NIRS 作為非侵入性監(jiān)測器的男性BOO 診斷的可行性和準確性。發(fā)現(xiàn)與“Qmax+PVR”相比，NIRS 可以更準確，無創(chuàng)地診斷男性BOO；這種方法提供了一種具有高臨床價值的新型無創(chuàng)方法。

7 陰莖尿道壓縮釋放指數(shù)

SULLIVAN 等［23］對陰莖尿道壓縮釋放（penile urethral compression-release, PCR）指數(shù)進行研究，以評估排尿功能障礙和診斷前列腺梗阻。陰莖壓縮-釋放指數(shù)根據(jù)陰莖尿道加壓和快速釋放所產(chǎn)生的波動尿流率（Qsurge）和穩(wěn)定尿流率（Qsurg-Qs/Qs）計算得出。其中CLIPS 得分是根據(jù)非侵入性變量（PV、Qmax、PVR 和排尿體積）計算的，而BOO指數(shù)則使用IPP-3×Qmax-0.2×平均排尿體積進行計算。將尿流動力學(xué)測量結(jié)果繪制在Schaefer 和諾模圖上，結(jié)果顯示，PCR 指數(shù)是一項非常好的無創(chuàng)尿流動力學(xué)測試，可用于BPH 和相關(guān)膀胱合并癥患者的BOO 分組檢測，較臨床前列腺評分或BOO 指數(shù)優(yōu)越。

8 展望

根據(jù)文獻，許多非侵入性測試在診斷男性BOO 方面具有高度敏感性和特異性，IPP 和RI 是預(yù)測BPH 的LUTS 患者BOO 的有用參數(shù)。在臨床實踐中，IPP 和超聲RI 的組合可診斷BOO，對只需要有關(guān)BOO 的信息，無創(chuàng)測量膀胱/逼尿肌壁厚度、IPP 或等容膀胱壓力可能會取代未來的有創(chuàng)壓力流量研究。這些測試適用于大多數(shù)LUTS 和疑似BOO 的患者。然而對需要關(guān)于膀胱充盈和排尿階段的詳細信息并評估LUTS 的確切原因的患者仍應(yīng)進行尿動力學(xué)研究。