甘遂半夏湯的臨床應(yīng)用概況

王 茜 張一昕 郝 蕾 石 鋮 韓 雪 劉 宇

（河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 河北·石家莊 050200）

甘遂半夏湯，首載于《金匱要略·痰飲咳嗽》篇“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。此條文《醫(yī)宗金鑒》中“此為留飲欲去故也”應(yīng)在“利反快”之后。條文意為水飲停留，氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣不通，脈道不利，出現(xiàn)脈伏之象；病人欲自行下利大便，且下利后覺(jué)得舒快，此乃正氣驅(qū)邪外出，水飲欲去之勢(shì)；下利后心下仍有堅(jiān)滿之癥，為飲邪久留不去，交結(jié)心下所致，故給予甘遂半夏湯滌痰逐飲，散結(jié)除癖，取“結(jié)者散之，留者攻之”之意，因勢(shì)利導(dǎo)，使留飲攻而去之。

原方組成及煎服法：甘遂（大者）三枚、半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）、芍藥五枚、炙甘草（如指大）一枚，上四味以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。方中以甘遂為君，峻下逐飲，專于行水；臣以半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，以其辛溫之性，溫化留飲，布散陽(yáng)氣；佐以芍藥、甘草，養(yǎng)陰益氣，以防峻下過(guò)猛，耗損陰津；使以白蜜補(bǔ)益脾胃，緩甘遂、甘草相反之性，解半夏之毒，調(diào)和藥性。對(duì)于方中甘遂與甘草同用，有人認(rèn)為是取其相反相成，稗激留飲得以盡去之意；也有人認(rèn)為是取甘草緩急之效，以防甘遂峻猛傷正，相反相成之說(shuō)為后人強(qiáng)加，因“甘遂反甘草”最早有書(shū)記載于梁代《本草經(jīng)集注》，而《金匱要略》成書(shū)于漢代，尚無(wú)相反概念。

甘遂半夏湯是仲景經(jīng)方，由于甘遂的毒性以及與甘草配伍的十八反禁忌，限制了它的臨床應(yīng)用。目前尚未檢索到相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)，但仍有一些臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，用甘遂半夏湯加減治療水飲內(nèi)停所致的危急重癥，疑難雜癥。如肝硬化腹水、腎積水、心包積液、肺心病腹水、癌性腹水、腦積液伴癲癇等有形水飲內(nèi)停之證；以及胸膜炎、小兒哮喘、植物神經(jīng)官能癥、頑固泄瀉、胃腸功能紊亂所致腹脹腹痛等無(wú)形痰飲蘊(yùn)積之證均有較好滌痰逐飲，利水消腫的療效?，F(xiàn)將其臨床應(yīng)用具體情況介紹如下。

1 典型病例

1.1 經(jīng)方原方典型病例

（1）中焦留飲：尹錫泰用甘遂半夏湯原方治療中焦留飲，表現(xiàn)為胃中硬滿如冰，脅肋脹滿時(shí)痛，厭食惡水，胸悶頭眩，大便不爽，舌淡邊緣不整，苔薄白中燥，脈沉弦。服用2劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用《外臺(tái)秘藥》茯苓飲一段時(shí)間，痊愈后未發(fā)。

（2）痰飲久瀉：劉超治療腹瀉20余年者，癥見(jiàn)稀便每日4次，晨起較甚，大便無(wú)膿血及黏液，伴腸鳴，乏力，胸悶氣短(午后為重)，面色少華，夜尿4～5次，舌淡苔白膩，舌邊齒痕顯露，脈沉弦細(xì)，尺脈滑，符合留飲致瀉的特點(diǎn)。投以甘遂半夏湯治療，空腹頓服，待腹瀉后少啜稀粥以復(fù)胃氣。服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，痊愈后隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。李鴻翔教授亦用甘遂半夏湯（甘遂 1.5g、法半夏 10g、白芍 10g、甘草 5g，蜂蜜 250g）治療飲留胃腸的久瀉，服用一劑后多次腹瀉，繼以香砂六君湯調(diào)養(yǎng)脾胃，效果顯著，隨訪4年未發(fā)。

（3）腦積液伴癲癇：李仲愚教授治療痰飲上逆所致癲癇，表現(xiàn)為頭痛，癲癇發(fā)作，伴有頭昏頭痛，惡心嘔吐，失眠煩操，記憶減退，飲食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。李教授認(rèn)為患者病情屬實(shí)證，給予甘遂半夏湯（甘遂3g、法半夏20g、白芍l0g、炙甘草6g，甘遂單煎兌服）2日1劑，服用3劑后癥狀減輕，癲癇未發(fā)作，繼續(xù)以化痰利濕之品二陳湯加減，以后將攻逐之法與化濕之法交替使用，連續(xù)2月，癥狀好轉(zhuǎn)，癲癇一直未發(fā)作。

1.2 經(jīng)方化裁典型病例

（1）肺源性心臟病伴腹水：李炳勤將甘遂半夏湯化裁后（人參15g，甘草3g煎湯，送服甘遂蜜丸3g）治療肺源性心臟病伴腹水，癥見(jiàn)胸滿腹脹，四肢水腫，心悸而煩，氣短欲絕，喉中痰鳴，面色晦暗，口唇紫紺，二便不通，不欲飲食，口不渴，舌胖淡，苔潤(rùn)，脈弦而結(jié)代。首服一劑后癥狀好轉(zhuǎn)，后又加入木香12g，大便暢通，繼續(xù)服用八味丸，癥狀消除，隨訪六年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

（2）心包積液：張鳴治療心包積液屬飲留胃腸之證，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，胸腹?jiān)滿，呃逆，頻繁而響亮，吞咽困難，神疲耳鳴，大便自利，面色黧黑，舌體肥大，苔白滑，脈沉弦。首診給予甘遂半夏湯研末為散(甘遂9g、半夏12g、白芍24g、甘草6g)，加姜汁3滴、竹瀝水10滴，另兌水服用，腹瀉后又以益氣養(yǎng)陰之藥及附子理中湯加減治療，癥狀好轉(zhuǎn)。

（3）肝硬化腹水：馬建三用經(jīng)方治療肝硬化腹水患者，在用豬苓湯合真武湯治療后，病人仍有脘腹脹滿，口干苦欲飲水不能多飲，或口淡不渴，苔淡白黃滑，舌質(zhì)干，脈沉而弦滑等癥狀，故用甘遂半夏湯加味（甘遂6g、半夏15g、白芍20g、甘草6g、蜂蜜30g、澤瀉、茯苓、檳榔各15g）攻逐留飲，服用一劑即連續(xù)便下稀便，遂腹?jié)M大減,繼服益氣養(yǎng)陰之藥諸癥悉平。

（4）胃腸功能紊亂：姚遠(yuǎn)治療一腹痛腹脹七年余的患者，表現(xiàn)為腹痛腹脹，形體消瘦，神疲乏力，咳嗽氣促，胸悶不舒，大便秘結(jié)，小便量少，舌尖偏紅，苔黃厚根膩，脈沉弦有力。治以甘遂半夏湯合己椒藶黃丸加減（甘遂4g、法半夏10g、白芍15g、甘草 3g，防己 10g、葶藶子 10g、生川軍 10g、大戟3g、檳榔10g、大腹皮10g、蜂蜜30g），治療一段時(shí)間后依據(jù)癥狀繼續(xù)以參苓白術(shù)散等健脾調(diào)中之品治療，效果顯著。

（5）小兒哮喘：游冠祥治療反復(fù)發(fā)作的小兒哮喘患者，癥見(jiàn)喉鳴氣急，喘息不已，動(dòng)則更甚，痰多稀白，胸腹脹滿，形體消瘦，面白神疲，舌淡苔白滑膩，脈弦滑數(shù)。診為伏飲內(nèi)停，陽(yáng)氣不通，肺氣上逆之證。遂以甘遂半夏湯加萊菔子、白芥子、葶藶子共煎治療，服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，哮喘消失，隨訪5年未再發(fā)作。

（6）植物神經(jīng)功能紊亂：王桂枝等治療植物神經(jīng)功能紊亂患者，表現(xiàn)為心下滿悶，頭暈?zāi)垦＃^汗出，疲軟乏力，口干不欲飲水，食欲不振，勞累易發(fā)，舌淡紅，苔白厚略膩，脈弦滑有力。診為留飲，用以甘遂半夏湯去芍藥、半夏、白蜜，保留甘遂10g、甘草10g，一煎頓服，腹瀉后諸癥好轉(zhuǎn)。隨訪5年未發(fā)。

（7）尿毒癥：王占瑛診治慢性腎炎腎功能衰竭尿毒癥期患者，表現(xiàn)為太陽(yáng)穴處脹痛，脘腹痞滿，無(wú)尿，血壓升高，周身浮腫嚴(yán)重，腹水征陽(yáng)性，舌紅，苔黃微膩，脈弦緊有力，略數(shù)。給予甘遂半夏湯加川椒目水煎服（甘遂3g研末沖服、法半夏10g、白芍12g、甘草1.5g川椒目15g，白蜜30g），以速除留飲。服藥多次腹瀉后，癥狀減輕，血壓下降，后將甘遂減半繼續(xù)服用，待病情穩(wěn)定囑服米粥養(yǎng)護(hù)胃氣。隨訪2年余未復(fù)發(fā)，血壓亦穩(wěn)定。

（8）肝癌：夏斌在西醫(yī)支持、對(duì)癥療法的基礎(chǔ)上，配合中藥甘遂半夏湯加紅參、五靈脂、白術(shù)、枳實(shí)，以上方為主方辨證加減治療肝癌，認(rèn)為有一定地改善癥狀，延長(zhǎng)生存期的作用，且療效好壞與甘遂用量大小有關(guān)。

此外，還有醫(yī)者用甘遂半夏湯合小青龍湯治療胸膜炎伴右側(cè)少量積液，服藥12劑后，積液消失；用甘遂半夏湯和理中丸合方加味治療腸結(jié)核，服藥2個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)；用甘遂半夏湯、桂枝人參湯與失笑散合方治療甲狀腺炎，服藥30余劑，諸癥悉平，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2 臨床研究

霍玉森以甘遂半夏湯為主治療腎積水19例，以醋制甘遂末1.4g(沖)、制半夏10g、白芍10g、炙甘草10g，配合桂枝20g、茯苓15g、白術(shù)15g、白蜜15g(兌入調(diào)服)。結(jié)果治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效2例，總有效率89.47%，平均用藥天數(shù)24天。

歐陽(yáng)欽等將甘遂半夏湯加減制成膏劑配合腹水常規(guī)對(duì)癥、支持療法，治療肝硬化腹水60例，顯效25例，有效32例，無(wú)效3例，總有效率95%，較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 小結(jié)

由以上臨床應(yīng)用報(bào)道，我們可以看出甘遂半夏湯主要用于留飲內(nèi)停導(dǎo)致的胸腹脹滿，食欲不振，二便不通，苔膩，脈沉弦等癥。各科疾病若有留飲內(nèi)伏之證均可取古方之法，靈活變通。對(duì)于其用法，方中甘遂多炮制后入丸、散，實(shí)證者宜空腹頓服，虛實(shí)夾雜者宜配合益氣養(yǎng)陰、健脾調(diào)中之品，腹瀉后以熱稀粥顧護(hù)胃氣。因其峻下之力猛烈，故應(yīng)密切關(guān)注病人服藥后的情況，中病即止。但其臨床應(yīng)用多為驗(yàn)案舉隅，要總結(jié)其臨床應(yīng)用規(guī)律，還需一定的藥理毒理學(xué)支撐，并在積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范的臨床療效評(píng)價(jià)。而目前對(duì)于甘遂半夏湯的研究甚少，這就需要科研工作者從不同角度開(kāi)展多方面的科學(xué)研究工作，為推廣其臨床應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為經(jīng)方得到更好地利用提供依據(jù)。