慢性大血管閉塞性缺血性卒中血管再通治療策略

繆中榮 鄧一鳴

與急性大血管閉塞血管內(nèi)治療（EVT）較高的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)相比，非急性大血管閉塞血管再通治療一直處于嘗試和探索階段。關(guān)于大血管閉塞的分期，目前較為公認(rèn)的時(shí)間概念為：發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)為急性，發(fā)病24 小時(shí)至1 個(gè)月為亞急性，發(fā)病超過(guò)1 個(gè)月為慢性；其中，亞急性和慢性大血管閉塞統(tǒng)稱為非急性大血管閉塞［1?2］。非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（NAICAO，包括顱內(nèi)段和顱外段）的血管再通治療開展得比較早，臨床研究相對(duì)成熟；而非急性大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞的血管再通治療開展得比較晚，故本文將二者分開闡述，借鑒中國(guó)古代兵法中的“天時(shí)、地利、人和”，從手術(shù)時(shí)機(jī)、病變?cè)u(píng)估以及個(gè)體化治療三方面概述非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及其他顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療策略。

一、把握好血管再通治療的手術(shù)時(shí)機(jī)（“天時(shí)”）

目前有關(guān)非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通治療的臨床研究相對(duì)較多，針對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)首先區(qū)分癥狀性與非癥狀性非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，前者通常可以通過(guò)臨床癥狀和輔助檢查大致判斷出閉塞時(shí)間；而后者由于側(cè)支代償充分、無(wú)臨床癥狀或僅有輕微頭痛或認(rèn)知功能障礙，易被忽視，因此臨床上判斷血管閉塞時(shí)間較為困難。眾所周知，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是由于“真正閉塞點(diǎn)”所致病變前后管腔內(nèi)血栓形成、機(jī)化、血管壁炎癥性改變等一系列病理生理改變，從而導(dǎo)致“真正閉塞點(diǎn)”所致病變前后較大范圍內(nèi)影像學(xué)呈現(xiàn)閉塞表現(xiàn)。常見的頸內(nèi)動(dòng)脈“真正閉塞點(diǎn)”即為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位，如頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、海綿竇段和床突段的一處或多處閉塞。隨著時(shí)間的推移，閉塞血管形成血栓并不斷機(jī)化，使得血管成功再通的機(jī)會(huì)逐步減少［3］。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)并非越早越好，這是由于新發(fā)的新鮮梗死灶通常是高灌注出血的危險(xiǎn)因素，缺血性卒中1 周內(nèi)血管成功再通有可能導(dǎo)致高灌注出血。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心的臨床經(jīng)驗(yàn)是：非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通治療時(shí)間的選擇在缺血性卒中發(fā)生后的2 周以上，但這一手術(shù)時(shí)機(jī)亦非絕對(duì)的，對(duì)于發(fā)病后短期內(nèi)癥狀波動(dòng)或呈逐漸加重的患者，需盡快評(píng)估病變進(jìn)展情況、盡早施行手術(shù)治療。

關(guān)于非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（NIATO）血管再通治療手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷與非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞大致相同，亦應(yīng)首先區(qū)別癥狀性與非癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，前者首選規(guī)范化藥物治療；后者則應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，若癥狀相對(duì)穩(wěn)定，可完善高分辨率MRI、CTA、CTP 等影像學(xué)檢查，以明確閉塞病變的性質(zhì)和側(cè)支代償情況，從而進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?獲益比。

二、充分評(píng)估責(zé)任血管及其相關(guān)血管條件（“地利”）

大血管閉塞血管再通治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評(píng)估閉塞段，以及閉塞近端和遠(yuǎn)端，其中，閉塞近端側(cè)重于手術(shù)入路的評(píng)估，遠(yuǎn)端評(píng)估則包括血管床是否存在“煙霧”狀血管增生、側(cè)支代償?shù)?。目前已有較為成熟的非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，并已經(jīng)臨床研究所驗(yàn)證［5］。與床突段及以上的顱內(nèi)段病變相比，“真正閉塞點(diǎn)”位于顱外段如頸內(nèi)動(dòng)脈起始部或海綿竇段者血管再通成功率更高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低［6］。此外，閉塞部位病變性質(zhì)也是血管再通成敗的關(guān)鍵，如果頸動(dòng)脈超聲提示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞存在混雜回聲斑塊，甚至高分辨率MRI 可見斑塊內(nèi)出血、纖維帽不穩(wěn)定，提示栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中可采取近端保護(hù)或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管等器械，以減少或阻滯前向血流，達(dá)到降低栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)之目的［7］。對(duì)閉塞遠(yuǎn)端血管床的評(píng)估同樣重要，如果閉塞時(shí)間較長(zhǎng)且遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)“煙霧”狀毛細(xì)血管增生，即提示高灌注風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)格控制圍手術(shù)期血壓；同時(shí)還應(yīng)注意閉塞近端的情況，如手術(shù)入路是否迂曲等，以指導(dǎo)手術(shù)器械的合理應(yīng)用。此外，閉塞側(cè)腦灌注是否充分也是評(píng)估責(zé)任血管及其相關(guān)血管條件的重點(diǎn)，有研究顯示，伴低灌注的大血管閉塞性缺血性卒中復(fù)發(fā)率明顯高于不伴低灌注者［8］。

對(duì)非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病變?cè)u(píng)估與非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相似。非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1 段和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，DSA 因其良好的時(shí)間和空間分辨力，仍是觀察閉塞部位、形態(tài)和側(cè)支代償?shù)摹敖饦?biāo)準(zhǔn)”。其中，核心梗死體積是重要評(píng)估指標(biāo)之一，梗死體積較大的患者不僅預(yù)后不良率提高，而且高灌注出血風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加；側(cè)支代償是另一項(xiàng)重要評(píng)估指標(biāo)，非癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者通常存在充分的側(cè)支代償，此類患者血管閉塞時(shí)間不明確，應(yīng)首選藥物治療或動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查。

三、全面評(píng)估藥物治療及其他治療方法（“人和”）

在把握血管再通治療手術(shù)時(shí)機(jī)、充分評(píng)估責(zé)任血管及其相關(guān)血管條件的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注非急性大血管閉塞患者的個(gè)體化治療，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?獲益比、藥物治療及其他治療方法之療效。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的單中心治療經(jīng)驗(yàn)是：臨床癥狀較嚴(yán)重［改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分>3 分］，以及臨床診斷為癡呆的患者，是大血管閉塞血管再通治療的絕對(duì)禁忌證。如前文所述，非急性大血管閉塞血管再通治療尚處于嘗試和探索階段，因此，特別是對(duì)于非癥狀性非急性大血管閉塞應(yīng)“慎之又慎”，這是由于此類患者缺血性卒中事件的年發(fā)生率較低［9］，而且既無(wú)法準(zhǔn)確判斷血管閉塞時(shí)間，亦無(wú)十足把握控制血管再通治療過(guò)程中的出血或動(dòng)脈夾層形成以及術(shù)后動(dòng)脈再狹窄或缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，癥狀性非急性大血管閉塞患者缺血性卒中復(fù)發(fā)率為5%～6%［10］，如果圍手術(shù)期并發(fā)癥率低于這一數(shù)值，可施行血管再通治療，但須嚴(yán)格掌握“充分評(píng)估，謹(jǐn)慎操作”的治療原則，做到“天時(shí)、地利、人和”；而對(duì)于手術(shù)入路迂曲、閉塞節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、血栓機(jī)化嚴(yán)重等血管條件較差的患者，除強(qiáng)化藥物治療外，還可以考慮顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)［11］、復(fù)合手術(shù)［12］等其他治療方法。

綜上所述，無(wú)論是非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞還是非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，均應(yīng)首先區(qū)分癥狀性與非癥狀性。癥狀性非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及其他顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞是缺血性卒中復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，目前尚缺乏有效的治療方法，藥物治療、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)和血管再通治療均缺乏有效性和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近10 年來(lái)，隨著神經(jīng)介入科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累、神經(jīng)介入材料的更新迭代，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行血管再通治療時(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，因此，血管再通治療有可能成為非急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及其他顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的一種安全、有效的治療方法，不過(guò)仍然強(qiáng)調(diào)需從“天時(shí)、地利、人和”的高度和維度充分評(píng)估治療策略，血管再通治療的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)器械和技術(shù)等仍有待進(jìn)一步研究和探索。

利益沖突無(wú)

［1］Chen KN, Wang YL, Wang YJ, Miao ZR. Chinese expert consensus on endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic non?acute intracranial arterial occlusion in 2018［J］. Zhongguo Zu Zhong Za Zhi, 2018, 13:1166?1181［.陳康寧,王伊龍, 王擁軍, 繆中榮. 2018 癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)［J］. 中國(guó)卒中雜志, 2018, 13:1166?1181.］

［2］Committee of Neurointerventional Therapy, Interventional Physician Branch, Chinese Medical Doctors Association;Interventional Radiology Group, Radiology Branch, Chinese Medical Association; Interventional Neurosurgery Branch,Chinese Society of Stroke; Ischemic Stroke Interventional Therapy Professional Committee, National Stroke Prevention and Control Engineering Committee. Chinese expert consensuson recanalization of chronic internal carotid artery occlusion［J］.Zhonghua Jie Ru Fang She Xue Dian Zi Za Zhi, 2019, 7:1?6［.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入放射學(xué)組, 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)復(fù)合介入神經(jīng)外科分會(huì), 國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)缺血性卒中介入治療專業(yè)委員會(huì). 慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國(guó)專家共識(shí)［J］. 中華介入放射學(xué)電子雜志, 2019, 7:1?6.］