慢性大血管閉塞開通：步步為營厚積薄發(fā)

繆中榮 鄧一鳴

在缺血性腦血管病神經(jīng)介入治療領(lǐng)域，相比急性大血管閉塞血管內(nèi)治療較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，非急性（包括亞急性和慢性）大血管閉塞血管再通治療尚處于萌芽階段。盡管小樣本病例對(duì)照研究和回顧研究已有成功病例，但就整體而言，慢性大血管閉塞血管再通治療無論是在整體的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)層面還是局部的技術(shù)方法均處于探索狀態(tài)。然而，隨著神經(jīng)介入、影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累和提高，以及神經(jīng)介入材料的更新迭代，慢性大血管閉塞的診治水平不斷提高?；诖?，我接受《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》的邀約，組織以“慢性大血管閉塞開通”為主題的專輯，擬探討慢性大血管閉塞血管再通治療的現(xiàn)狀與問題，包括不同醫(yī)療中心的診療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為今后廣泛開展該項(xiàng)技術(shù)提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)積累。

慢性大血管閉塞的血管再通治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于慢性頸動(dòng)脈閉塞，尤其是顱外段閉塞，由于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究基礎(chǔ)相對(duì)扎實(shí)，應(yīng)采取“步步為營”的策略，在現(xiàn)有治療經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，采取更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療策略，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期療效。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院何子駿教授通過對(duì)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通失敗病例的回顧分析，從影像學(xué)和病理學(xué)角度對(duì)血管再通失敗原因進(jìn)行總結(jié)，得出“閉塞近端殘端形態(tài)和遠(yuǎn)端反流位置是預(yù)測慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通成敗的關(guān)鍵因素”的結(jié)論。在北京醫(yī)院祁鵬教授開展的單中心臨床研究中，根據(jù)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞節(jié)段長度將其分為顱外短節(jié)段閉塞、中節(jié)段閉塞、長節(jié)段閉塞和顱內(nèi)短節(jié)段閉塞，其結(jié)論是：長節(jié)段閉塞患者血管再通成功率相對(duì)較低，技術(shù)上更傾向于采用單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)后動(dòng)脈再狹窄或再閉塞發(fā)生率較高。武漢大學(xué)中南醫(yī)院吳祥波教授側(cè)重于慢性頸動(dòng)脈閉塞血管再通治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥及其處理，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)栓子脫落、腦血管痙攣、腦高灌注綜合征等臨床常見并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和處理原則進(jìn)行了詳細(xì)闡述和歸納。天津市泰達(dá)醫(yī)院侯延偉醫(yī)生和郭再玉教授對(duì)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者高分辨率磁共振血管壁成像（HR?VWI）的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)根據(jù)閉塞段起止部位以及閉塞段有無殘腔、腔內(nèi)血栓和動(dòng)脈夾層等信息，結(jié)合國外醫(yī)療中心已有的形態(tài)學(xué)分型，形成了更為細(xì)致、精準(zhǔn)的閉塞分型，可以用于提示血管再通成功率并指導(dǎo)制定手術(shù)策略。上述研究對(duì)于目前的臨床工作具有非常實(shí)際的指導(dǎo)價(jià)值。

對(duì)于臨床開展較晚、經(jīng)驗(yàn)尚不充足、臨床研究基礎(chǔ)較薄弱的慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通治療的現(xiàn)狀，應(yīng)采取“厚積薄發(fā)”的策略。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院李修珍醫(yī)生和劉加春教授，以及天津市第一中心醫(yī)院馮振廣醫(yī)生和常斌鴿教授分別對(duì)各自醫(yī)療中心的慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，詳細(xì)介紹了技術(shù)要點(diǎn)、技術(shù)方案和操作過程中的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行了相對(duì)長期的隨訪觀察，通過對(duì)這些病例的總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通治療喜憂參半、任重而道遠(yuǎn)。

總之，對(duì)于慢性大血管閉塞的血管再通治療，我們應(yīng)掌握步步為營、厚積薄發(fā)的原則，在現(xiàn)有治療經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，更加精準(zhǔn)、精細(xì)地進(jìn)行手術(shù)操作和圍手術(shù)期管理；同時(shí)更希望國內(nèi)神經(jīng)介入科同道充分溝通，盡早開展多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，增加慢性大血管閉塞血管再通治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動(dòng)神經(jīng)介入治療的發(fā)展。