計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及病理結(jié)果淺析

焦鵬飛，焦 婧，褚 丹，李雅萌，任高飛

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州450052；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州450052)

肺部占位性疾病是臨床常見病[1]。雖然依靠計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等影像學(xué)檢查以及肺結(jié)節(jié)人工智能技術(shù)，臨床醫(yī)生對(duì)部分占位性質(zhì)能做出初判，但病理診斷依舊是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。肺占位病理標(biāo)本獲取的方式較多，其中以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷優(yōu)勢(shì)最為明顯。盡管CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已應(yīng)用多年，但目前缺少大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，本文通過對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展現(xiàn)狀的分析，總結(jié)穿刺技巧，進(jìn)一步提高穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年1月至12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像與核醫(yī)學(xué)科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者共1 268例，為從同期行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者6 343例中隨機(jī)抽取所得，占20.0%。所有病例均嚴(yán)格遵循CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，按穿刺操作流程獲取病理標(biāo)本。穿刺前均行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查。對(duì)穿刺針型號(hào)、品牌以及多次穿刺、穿刺者熟練程度暫不做研究。

1.2 研究方法采取回顧性分析的方法分析1 268例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者的臨床病理資料，包括患者一般資料、穿刺情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、病理結(jié)果等，并抽取部分醫(yī)院同期開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料入組1 268例患者：年齡10～87歲，中位年齡56歲；男689例，女579例；有吸煙史467例，無吸煙史801例；周圍型病灶875例，中心型病灶393例；病灶直徑0.7～11.9 cm，中位值2.2 cm；其中合并慢阻肺或慢性支氣管炎患者338例，合并間質(zhì)性肺疾病患者57例，既往有其他部位惡性腫瘤史患者89例。

2.2 穿刺成功率本組1 268例患者穿刺均順利完成并獲得病理組織標(biāo)本，成功率100.0%。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率本組1 268例患者中，一次穿刺出現(xiàn)氣胸87例(6.9%)、出血315例(24.8%)、胸膜反應(yīng)9例(0.7%)，未出現(xiàn)窒息、空氣栓塞及針道種植等并發(fā)癥。87例氣胸中，中小量氣胸79例，大量氣胸8例。315例出血中，肺內(nèi)出血(穿刺結(jié)束10 min后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)穿刺靶點(diǎn)或穿刺路徑滲出直徑>1 cm)227例，咯血86例，血胸穿刺引流2例。

2.4 病理結(jié)果本組共收集有效病理標(biāo)本1 268例，結(jié)果回報(bào)1 251例，診斷率98.7%,對(duì)惡性腫瘤的診斷敏感性和特異性分別為89.0%和98.1%。其中惡性腫瘤835例，占66.7%，包括腺癌522例(62.5%)、鱗癌167例(20.0%)、小細(xì)胞癌36例(4.3%)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌33例(4.0%)、轉(zhuǎn)移癌27例(3.2%)、淋巴瘤22例(2.6%)、混合型癌9例(1.1%)、胸膜間皮瘤7例(0.8%)、胸腺瘤7例(0.8%)、肉瘤3例(0.4%)、漿細(xì)胞瘤2例(0.2%)；良性疾病416例，占33.3%，包括炎性改變/慢性炎癥246例(59.1%)、結(jié)核119例[28.7%，其中17例抗酸染色陽性]，異型或不典型增生15例(3.6%)，肺真菌病14例[3.4%,其中曲霉菌9例、毛霉菌5例]、良性神經(jīng)瘤12例(2.9%)、肺泡蛋白沉積癥4例(1.0%)、錯(cuò)構(gòu)瘤3例(0.7%)、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤2例(0.5%)、Castleman病1例(0.2%)。

2.5 同期其他醫(yī)院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展情況隨機(jī)選取每個(gè)級(jí)別2家醫(yī)院，統(tǒng)計(jì)其2018年度開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)情況。國內(nèi)第一梯隊(duì)的北京協(xié)和醫(yī)院202例、廣州呼吸疾病研究所134例；省內(nèi)第一梯隊(duì)的河南省人民醫(yī)院1 087例、河南省胸科醫(yī)院509例，而同為三甲醫(yī)院的市級(jí)醫(yī)院中商丘市第一人民醫(yī)院161例、濮陽市油田總醫(yī)院173例；縣級(jí)醫(yī)院中新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院35例、汝州市第一人民醫(yī)院0例。

3 討論

肺部占位病變是臨床常見病，獲取準(zhǔn)確的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查是明確診斷與精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。CT分辨率高，可清晰顯示病灶的大小、深度以及病灶與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，有助于設(shè)計(jì)安全的穿刺路徑，同時(shí)能早期發(fā)現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，尤其在少量肺內(nèi)出血及氣胸時(shí)。本組患者中男性病例占多數(shù)，這可能與肺癌易發(fā)生于男性有關(guān)。

盡管CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥少，但作為有創(chuàng)操作，仍有氣胸、出血、疼痛、利多卡因過敏、胸膜反應(yīng)、窒息、空氣栓塞和針道種植等風(fēng)險(xiǎn)。其中大量氣胸、窒息和空氣栓塞是致死的主要原因。常見的并發(fā)癥為氣胸和肺內(nèi)出血，國外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為9%～61%[3-4]，本組發(fā)生氣胸87例(6.9%)。肺部血管豐富，癌性病灶血供明顯，穿刺后出血發(fā)病率更高，大多數(shù)僅表現(xiàn)為術(shù)后影像學(xué)檢查的滲血影以及少量痰中帶血[5]，大量出血少見。合并肺氣腫、合并間質(zhì)性疾病和病灶位置是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素；病灶大小、病灶位置及CT增強(qiáng)強(qiáng)度與出血發(fā)生關(guān)系密切。為盡量減少并發(fā)癥，如果一次穿刺失敗，穿刺針頭應(yīng)在胸膜下調(diào)整，避免多次胸膜穿刺傷引起氣胸[6]。當(dāng)目標(biāo)位置遠(yuǎn)離胸壁時(shí)，選擇垂直或水平針路徑[7]，病灶較小時(shí)應(yīng)使用至少1/3病灶直徑的層厚[8]。

肺部占位性疾病病因較多，臨床診治困難，選擇能夠獲取足夠標(biāo)本的穿刺方式十分必要。本組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)穿刺成功率100.0%，診斷率98.7%，對(duì)惡性腫瘤的診斷敏感性和特異性分別為89.0% 和98.1%，與國內(nèi)外其他研究[9]基本相符。本組中惡性腫瘤835例，其中腺癌和鱗癌占大多數(shù)；良性疾病416例，主要為炎性改變/慢性炎癥和結(jié)核。本組術(shù)后病理與相關(guān)流行病學(xué)及其他研究[9-11]基本相符。河南省肺腺癌和結(jié)核發(fā)病率較高，且明顯高于國內(nèi)平均水平。肺慢性炎癥發(fā)病率較高，但分型困難，多次出現(xiàn)同一穿刺標(biāo)本不同醫(yī)院病理診斷結(jié)果差異明顯的現(xiàn)象，這是今后診治的難點(diǎn)和突破點(diǎn)，病原學(xué)高通量測(cè)序檢測(cè)是未來趨勢(shì)[12]。

本組收集的作為呼吸內(nèi)科處于國內(nèi)第一梯隊(duì)的2家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，其CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展例數(shù)相對(duì)于肺部占位診治病例數(shù)較低，考慮可能與其呼吸學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，醫(yī)生更重視支氣管鏡下獲取標(biāo)本，CT室或影像介入科技術(shù)力量相對(duì)較弱；處于省內(nèi)第一梯隊(duì)的2家醫(yī)院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展情況良好，而抽取的同為三甲醫(yī)院的市級(jí)醫(yī)院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展情況并不樂觀；抽取的作為縣級(jí)醫(yī)療區(qū)域中心的縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)肺部占位性疾病的診斷仍處于外科手術(shù)獲取病理標(biāo)本診斷的階段，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展較少，一定程度上反映了我省肺部占位性疾病目前的診治現(xiàn)狀。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)穿刺成功率高，并發(fā)癥少，在肺部占位性疾病的診治過程中優(yōu)勢(shì)明顯，在相關(guān)措施保障下，無致命性風(fēng)險(xiǎn)，目前部分醫(yī)院開展不足，應(yīng)在以后的臨床工作中加強(qiáng)開展。