中醫(yī)外科學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展思路

靳汝輝，鈕曉紅，黃子慧，薛倩一，夏公旭

中醫(yī)外科學(xué)屬于中醫(yī)藥文化的重要組成部分，對保障中華民族的醫(yī)療健康中具有突出地位，具有獨特的優(yōu)勢和潛力。然而，隨著現(xiàn)代外科學(xué)的崛起和發(fā)展及其他原因，中醫(yī)外科學(xué)的未來發(fā)展值得引起深入思考。本文簡介中醫(yī)外科學(xué)近70 年發(fā)展歷程并闡述一些促進中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的觀點。

1 中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

新中國成立后，中醫(yī)外科學(xué)取得很大發(fā)展，如各中醫(yī)研究機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)院校相繼成立，著名中醫(yī)外科學(xué)專家到中醫(yī)院校任教，培養(yǎng)了一批高級中醫(yī)外科學(xué)人才。20 世紀80 年代，中華全國中醫(yī)外科分會曾設(shè)有瘡瘍、皮膚、腫瘤、周圍血管、乳房病、男性病、肛腸、蛇傷、小針刀等專業(yè)委員會，為廣泛開展中醫(yī)外科學(xué)術(shù)交流、促進外科學(xué)學(xué)術(shù)繁榮創(chuàng)造了條件。從1960 年中醫(yī)研究院編著《中醫(yī)外科學(xué)簡編》，到上海中醫(yī)學(xué)院兩次主編《中醫(yī)外科學(xué)》講義，再到1980 年廣州中醫(yī)學(xué)院主編《外科學(xué)》（中醫(yī)專業(yè)用），直至現(xiàn)在全國高等中醫(yī)院校中醫(yī)外科學(xué)的統(tǒng)編教材和規(guī)劃教材，為中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展與人才培養(yǎng)做出重要貢獻。目前設(shè)立中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)博士培養(yǎng)點和博士后流動站近20個，六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工程等，為培養(yǎng)中醫(yī)外科學(xué)高層次人才提供了平臺[1]。從國家層面支持中醫(yī)外治特色療法和外治技術(shù)示范性等研究，取得一系列成果，為發(fā)揚中醫(yī)外治的特色優(yōu)勢，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，更好地培養(yǎng)適宜技術(shù)優(yōu)秀人才，提供了保障。

相較現(xiàn)代外科學(xué)的迅猛發(fā)展，中醫(yī)外科也存在一些問題，如社會知曉率過低，大部分患者已不知道中醫(yī)還有外科，更談不上中醫(yī)外科的治療手段和方法[2]。以外用藥物和技術(shù)手段的喪失、中醫(yī)外科人才培養(yǎng)面臨后繼乏人、隊伍建設(shè)困難的問題最為突出。

1.1 外用藥物和技術(shù)手段等外治法的喪失 “外科之法，最重外治”。外治法在中醫(yī)外科學(xué)中具有重要地位。外治法是運用中藥外用藥物、手術(shù)或器械等，直接作用于患處而起到治療目的的一種方法[1]，包含傳統(tǒng)外用藥物及外治手段，有比較明顯的技術(shù)優(yōu)勢。因其操作性及把控性強、起效快特點，被認為最有希望向世界輸出中醫(yī)藥的內(nèi)容，但因某些因素，目前面臨較大的發(fā)展困境。

膏、丹、丸、散等是中醫(yī)外科的經(jīng)典藥物劑型，具有價廉效佳特色，一直深受醫(yī)生及患者歡迎。但因其價格低于成本、嚴格的現(xiàn)代藥品生產(chǎn)審批流程，導(dǎo)致企業(yè)不愿意生產(chǎn)，只有部分醫(yī)療機構(gòu)尚存一些自制制劑，且有日漸萎縮趨勢，如千捶膏、陽和解凝膏、九一丹、八二丹等，在醫(yī)療市場上已逐漸喪失。如南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擁有江蘇省中西醫(yī)結(jié)合外治法研究中心，瘰疬科擁有十余種院內(nèi)制劑[3]，已運用臨床數(shù)十年，療效非常顯著，在社會有著極好的口碑，但由于多方原因在臨床應(yīng)用受到一定的限制，基本上被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下的高昂的藥物及輔料所替代。膏藥、丸藥、丹劑的制作及老藥工的技術(shù)后繼乏人，面臨失傳的危險境地[4]?；疳樌臃?、挑治療法、熨法、隔蒜灸等外治療法，因經(jīng)濟收入不高，也逐漸被神燈照法、微波療法、中藥超聲透入療法所替代。

1.2 后繼乏人、隊伍建設(shè)困難中醫(yī)外科學(xué)從業(yè)人員不足、隊伍建設(shè)困難，后繼乏人的現(xiàn)象比較嚴重。隨著臨床科室的細分，中醫(yī)外科作為獨立科室只是存在于三級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院[5]。偶有少數(shù)二級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立中醫(yī)外科，隊伍也極不穩(wěn)定，但也面臨即將消失的境地。中醫(yī)院校也只是培養(yǎng)少數(shù)的中醫(yī)外科研究生，這部分畢業(yè)生及從業(yè)者在一無藥物、二無效益的前提下，臨床中很快被西醫(yī)化，年輕醫(yī)生會自己動手研散制膏配藥及使用膏、丹、丸、散治病者寥寥無幾。李曰慶教授[4]擔(dān)憂，乏術(shù)必定導(dǎo)致乏人，而乏人又將加重乏術(shù)，二者互為因果導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴重影響學(xué)科發(fā)展。

人力、物力、財力的支持在中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展中缺一不可，而人才的作用最為關(guān)鍵?，F(xiàn)實醫(yī)療活動中，存在臨床重內(nèi)科、輕外科，重西醫(yī)、輕中醫(yī)的現(xiàn)象[6]。多方面因素造成了目前中醫(yī)外科人才匱乏的局面。

2 促進中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的建議

習(xí)近平對中醫(yī)藥工作作出的重要指示強調(diào)，要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，推動中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展[7]。我們結(jié)合中醫(yī)外科自身發(fā)展趨勢，提出幾點思路。

2.1 以人為本、面向大眾隨著人們生活方式、自然環(huán)境及社會環(huán)境的改變，疾病譜也發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化[8]，如傳統(tǒng)瘡瘍?。?、瘡、癤、發(fā)、流注等）急劇下降，而脫疽（糖尿病足、動脈硬化性閉塞癥）卻有增無減，乳腺病、癭病、脈管病、創(chuàng)傷及術(shù)后竇道的發(fā)病率也有逐漸增多趨勢。我們應(yīng)順應(yīng)新時代疾病譜的變化，利用中醫(yī)外科學(xué)自身優(yōu)勢，研究和解決西醫(yī)外科難以解決的問題，彰顯中醫(yī)外科學(xué)在疾病治療中的優(yōu)勢，加強優(yōu)勢?？平ㄔO(shè)，做優(yōu)做強肛腸、皮膚科、周圍血管病等?？茖２?，在糖尿病足、淋巴結(jié)結(jié)核等病種開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，形成可供推廣的中西醫(yī)結(jié)合診療方案[9]，培養(yǎng)和發(fā)展新的增長點。

從業(yè)者應(yīng)樹立執(zhí)業(yè)信念，增強從業(yè)的自信心[10]。目前，中醫(yī)藥發(fā)展處于歷史發(fā)展最佳時期，中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)術(shù)思想、理論體系及診治手段和技術(shù)，仍具有先進性和前瞻性，如局部辨證思想與西醫(yī)創(chuàng)面床準備理論[11]、煨膿長肉治療原則及溻漬療法與現(xiàn)代濕潤療法[12]、拔火罐技術(shù)與現(xiàn)代高負壓引流等，均顯示了現(xiàn)代醫(yī)療中最先進的診療觀念。掛線療法、拖線療法因其創(chuàng)傷小，極大地保留了患處器官的外形及功能，處于不可替代的地位[13]。在臨床實踐中，應(yīng)用于在高位復(fù)雜性肛瘺、壞死性筋膜炎、毒蛇咬傷等急、危、重癥方面發(fā)揮重要作用。

2.2 圍繞中心、服務(wù)全局中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)涵建設(shè)不足、理論發(fā)展滯后已成為制約本學(xué)科發(fā)展的瓶頸[14]。中醫(yī)外科內(nèi)涵建設(shè)首先應(yīng)加強規(guī)范化研究，包括關(guān)鍵名詞術(shù)語、技術(shù)的內(nèi)涵和外延，使其科學(xué)化、規(guī)范化，否則每人對每一種名詞均有自己的理解和解讀，不利于學(xué)術(shù)交流和推廣。理論研究應(yīng)發(fā)掘傳統(tǒng)學(xué)術(shù)論著、經(jīng)典及學(xué)術(shù)流派中適合現(xiàn)代社會發(fā)展的精華，總結(jié)國醫(yī)大師、名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗，凝練其學(xué)術(shù)觀點、學(xué)術(shù)思想，上升至新的理論體系。在保持學(xué)科傳統(tǒng)主攻方向基礎(chǔ)上，進一步明確中醫(yī)外科優(yōu)勢病種。

外治法作為中醫(yī)外科學(xué)提升臨床療效的關(guān)鍵點，應(yīng)突出具有簡便廉效的外用藥物和技術(shù)手段的研究。關(guān)注外治療法標準化、規(guī)范化研究，外治法作用機理研究，開發(fā)外治藥物和劑型的研究，加強外治法及適宜技術(shù)在基層的推廣、應(yīng)用。傳統(tǒng)的膏、丸、散、丹等外用藥物是中醫(yī)外科最具特色的組成部分，但其傳統(tǒng)制劑的劑型、給藥方式等很難適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求，需要結(jié)合現(xiàn)代制劑技術(shù)，進行劑型及工藝改進，建立新型的外用制劑和給藥方式，如貼膏劑、膜劑、緩釋劑、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，開展有效性及安全性評價，以提高外治法的技術(shù)含量，進而提高臨床療效。中醫(yī)外科外治特色技術(shù)及消、托、補治療原則缺乏系統(tǒng)規(guī)范的研究，一定程度上影響了臨床運用，如傳統(tǒng)的貼敷療法、藥捻療法、灌注療法等，需要結(jié)合新技術(shù)，建立和形成技術(shù)操作規(guī)范及療效評價方法，便于推廣運用。

2.3 守正創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展，應(yīng)遵守中醫(yī)藥學(xué)自身規(guī)律，重視核心技術(shù)的原創(chuàng)性、堅守民族性、遵循時代特征，堅持繼承創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展的基本原則。秉承傳統(tǒng)是創(chuàng)新發(fā)展的基石，要重視中醫(yī)經(jīng)典的深度挖掘，中醫(yī)院校構(gòu)建中醫(yī)經(jīng)典創(chuàng)新課程模式，醫(yī)療機構(gòu)開展經(jīng)典理論的定期考核和鼓勵模式，學(xué)術(shù)團體及醫(yī)療管理部門推進經(jīng)典的專項研究。結(jié)合師承教育模式，嚴格篩選優(yōu)秀師資力量，如中醫(yī)外科國醫(yī)大師、名老中醫(yī)師帶徒模式，嚴格師承對象選拔制度，師承教育與學(xué)位教育相結(jié)合。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，鼓勵相關(guān)科學(xué)研究。開展多學(xué)科融合發(fā)展，交叉研究，積極鼓勵成果轉(zhuǎn)化。

2.4 因地制宜、突出重點我國西北高東南低的地理特點，北方偏寒涼干燥而南方偏實熱濕潤的氣候特點，導(dǎo)致了病種分布具有明顯的地域差異。中醫(yī)外科發(fā)展應(yīng)結(jié)合各地區(qū)實際情況，利用區(qū)域文化資源，發(fā)揮特色優(yōu)勢，充分體現(xiàn)各地區(qū)中醫(yī)外科發(fā)展特點，注重因地制宜、突出重點的原則。

自古以來，外科學(xué)術(shù)流派的發(fā)展壯大，均和上述原則有密切關(guān)系。干祖望[15]在《江蘇中醫(yī)》論述，江蘇是中醫(yī)外科的發(fā)祥地并一直領(lǐng)先于全國，以“正宗派”“全生派”“心得派”三大流派為代表，并勸勉后人：在當代醫(yī)學(xué)發(fā)展中，“正宗派”的優(yōu)勢已不復(fù)存在，大力研究難以取得成果；而“全生派”“心得派”致力的目標，恰恰是西醫(yī)所沒有的，應(yīng)加大投入的精力，方能取得更好的成果。以顧氏外科為代表的海派外科是現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)的奠基人與開拓者[16]，研究較為系統(tǒng)和完善，總結(jié)了首重陰陽、以消為貴，內(nèi)外合治、重視外治，分期分型、兼護脾胃等學(xué)術(shù)思想，對學(xué)科發(fā)展具有重要意義。燕京外科作為中醫(yī)外科的重要流派之一[5]，以趙炳南、朱仁康為代表的名醫(yī)大師的學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)外科的影響深遠，許多名醫(yī)大家及中醫(yī)外科各委員會主任委員在全國具有較大影響力。另有嶺南流派、湖湘學(xué)派、龍江學(xué)派、金陵醫(yī)派的中醫(yī)外科發(fā)展，均具有明顯的地域特色和優(yōu)勢病種的發(fā)展方向。

2.5 統(tǒng)籌兼顧、全面推進黨的十八大以來，《中醫(yī)藥文化建設(shè)“十三五”規(guī)劃》《中醫(yī)藥法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》等政策出臺，習(xí)近平總書記對中醫(yī)藥工作的一系列重要指示，為中醫(yī)藥振興發(fā)展迎來了天時、地利、人和的大好時機[17]，中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展正處于大有可為的歷史機遇期。

目前，西醫(yī)外科處于主導(dǎo)地位，中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展不是一朝一夕完成的，應(yīng)依靠自身優(yōu)勢來研究和解決西醫(yī)外科難以解決的問題，提高自身內(nèi)涵建設(shè)?？稍诨A(chǔ)理論方面先期取得突破，廣開思路，結(jié)合現(xiàn)代疾病譜的變化進行創(chuàng)新研究，提出新內(nèi)涵、新理論，為中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展奠定堅實的理論基礎(chǔ)。將簡便廉效的診療方法和手段進行標準化，爭取產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)，便于推廣和運用。臨床上做到辨病與辨證相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，依靠現(xiàn)代科技提升中醫(yī)外科學(xué)診療手段及技術(shù)、提高療效水平。將科研作為推動中醫(yī)外科學(xué)的整體發(fā)展的動力，臨床與科研并重，互為依托、相互促進，積極將二者成果互相轉(zhuǎn)化。