血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的損傷控制性復(fù)蘇策略研究進(jìn)展

匡 瀾，石忠琪

盆骨骨折多發(fā)生于嚴(yán)重、直接暴力后，該病約占全身所有骨折總數(shù)的3%[1]。常見的致傷原因包括暴力擊打、擠壓傷、砸傷、摔傷、車禍撞擊等，盆骨骨折發(fā)生一般合并臟器及組織損傷，容易引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有25%的盆骨骨折患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的問題，該類型的骨折被稱為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型盆骨骨折[2]。骨盆處動(dòng)靜脈血管豐富，致傷后容易引起大出血，大量出血會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此必須給予廣泛的臨床重視[3]。目前多發(fā)傷合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的評(píng)估應(yīng)根據(jù)BTLS 與ATLS 要求規(guī)范進(jìn)行，在不影響結(jié)局的前提下應(yīng)盡早找出出血位置并進(jìn)行積極的止血處理[4]。

1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折特征及損傷控制性復(fù)蘇（DCR）理念內(nèi)涵

1.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折特征 含有以下3 個(gè)特征：（1）鈍性外力導(dǎo)致的骨盆骨折；（2）合并低血壓，以收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）伴需大量輸血，一般傷后6 h 內(nèi)需要輸注4～6 U 或以上的濃縮紅細(xì)胞和/或明顯堿缺失，一般BD ≤-6 mmol/L[5]；其中符合第一和和剩下任意兩個(gè)特征，或者同時(shí)符合三個(gè)特征[6]，可認(rèn)定為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折。

1.2 DCR 的內(nèi)涵 DCR 概念源于損傷控制性外科(damage control surgery, DCS)[7]。由美軍創(chuàng)傷外科顧問Holcomb 等人在2006 年提出，這一理論最早被應(yīng)用于現(xiàn)代軍事沖突所造成的復(fù)雜和嚴(yán)重創(chuàng)傷救治。在近現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭期間對(duì)傷員救治過程中引入DCR 理念，據(jù)統(tǒng)計(jì)戰(zhàn)爭期間只有10%傷員死亡，而在以往的第一次海灣戰(zhàn)爭及越南戰(zhàn)爭中傷員的死亡率高達(dá)24%以上，足見DCR 復(fù)蘇策略的重要價(jià)值。近年來，伴隨著DCR 理論的不斷發(fā)展，其在非戰(zhàn)傷的日常創(chuàng)傷救治中也獲得了廣泛推廣。部分研究指出，DCR 理論在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、多發(fā)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折等疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，極大的提升了患者的救治成功率[8]。

概念及內(nèi)涵： DCR 是創(chuàng)傷外科醫(yī)生使用的DCS 原則的延伸，該原則旨在將外科干預(yù)限制在處理危及生命的損傷，同時(shí)延遲所有其他的外科治療直至代謝和生理紊亂得到控制。在認(rèn)識(shí)到這種方法可以挽救生命的情況下，DCR 被用于協(xié)同DCS，優(yōu)先考慮非手術(shù)干預(yù)，盡可能減少創(chuàng)傷和出血帶來的并發(fā)癥和死亡。DCR 的主要原理是恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，防止或減輕組織缺氧、氧債以及凝血病的進(jìn)展。通過有創(chuàng)止血措施和輸血恢復(fù)組織的氧合，不僅可以避免血小板及凝血因子的稀釋，而且還替代了喪失的潛在凝血功能。

2 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的發(fā)病機(jī)制

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折會(huì)引起失血性休克，但休克只是表象，內(nèi)環(huán)境病理基礎(chǔ)是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒引起，而且是惡性循環(huán)，Kashuk 等[9]提出“血性惡性循環(huán)”的概念即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。而正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。

臨床上將低體溫、代謝性酸中毒與凝血功能障礙合稱為創(chuàng)傷后“死亡三聯(lián)征”，三者可相互影響和促進(jìn)，是增加并發(fā)癥和病死率的重要基礎(chǔ)。

2.1 低體溫多發(fā)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折 此類患者通常會(huì)引起體溫下降，當(dāng)患者的中心體溫＜35 ℃時(shí)，被稱為創(chuàng)傷后低體溫。目前的研究發(fā)現(xiàn)引起創(chuàng)傷性低體溫的因素眾多，身體/體腔暴露于寒冷環(huán)境、輸注溫度較低的復(fù)蘇液體、麻醉藥副作用等因素均可引起低體溫，另外，受患者大量出血的影響，可能會(huì)引起機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重甚至可喪失產(chǎn)熱功能，因此會(huì)誘發(fā)低體溫[10]。以往有報(bào)道指出，低體溫會(huì)降低體內(nèi)凝血因子酶的活性，體溫每下降1 ℃，血小板活性降低10%左右[11]。創(chuàng)傷狀態(tài)下，體溫降低會(huì)干擾血小板的激活，從而降低患者的凝血功能，導(dǎo)致體內(nèi)出血無法得到有效控制。部分研究指出低體溫患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征概率和死亡率均是未發(fā)生低體溫患者的2 倍[12]。當(dāng)創(chuàng)傷性患者的中心體溫低于32 ℃，此時(shí)患者的存活幾率極低。

2.2 代謝性酸中毒多發(fā)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折 此類患者是代謝性酸中毒的高發(fā)人群，主要的原因是多發(fā)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者體內(nèi)液體大量流失，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的低血容量和組織低灌注，可引起嚴(yán)重的組織缺氧，并會(huì)促進(jìn)無氧代謝乳酸生成，使體內(nèi)pH 值急劇下降，引起代謝性酸中毒。而代謝性酸中毒又會(huì)進(jìn)一步加重患者的凝血功能障礙，主要的原因是當(dāng)人體內(nèi)的酸堿環(huán)境發(fā)生變化后，會(huì)引起血小板細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，進(jìn)而影響血小板的凝血功能。另外創(chuàng)傷性患者出現(xiàn)代謝性酸中毒后，體內(nèi)的纖維蛋白原降解速度會(huì)明顯加快，使得內(nèi)源性凝血通路激活受限，這也是引起凝血功能障礙的重要原因。

2.3 凝血功能異常低體溫和代謝性酸中毒 它們均是引起凝血功能障礙的重要因素，而凝血功能異常又會(huì)進(jìn)一步加重患者的出血癥狀，加快患者的休克進(jìn)程，嚴(yán)重可誘發(fā)死亡[13]。除此之外，大量出血、大量輸注液體，血液制品及血漿代替用品可能會(huì)造成血液稀釋，使得血小板及其他凝血因子含量相對(duì)減少[14]。

3 DCR 的治療策略

損害控制性復(fù)蘇的過程極其復(fù)雜，需要通過多個(gè)科室進(jìn)行協(xié)作和溝通，包括骨科、急診科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射/介入科、創(chuàng)傷外科、麻醉科、輸血科等?；诠桥钃p傷正確的處理原則：（1）控制出血；（2）穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；（3）糾正凝血功能障礙；（4）恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性與穩(wěn)定性；（5）預(yù)防并發(fā)癥；（6）確定性骨盆穩(wěn)定治療。對(duì)患者實(shí)施治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的常見手段，包括：（1）液體復(fù)蘇；（2）抗休克褲；（3）骨盆帶或床單包裹；（4）外固定架；（5）盆腔填塞；（6）動(dòng)脈照影栓塞術(shù)。多種治療手段來遏制低體溫、凝血功能障礙以及代謝性酸中毒進(jìn)一步發(fā)展，因此損害控制性復(fù)蘇的重點(diǎn)在于糾正“死亡三聯(lián)征”[15]。

3.1 容許性低血壓 目前臨床上主要以晶體液體復(fù)蘇來改善患者的循環(huán)功能，因而預(yù)防細(xì)胞缺血缺氧而誘發(fā)的功能衰竭[16]。但近年來液體復(fù)蘇治療的弊端也越發(fā)明顯，筆者通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，大量晶體液復(fù)蘇可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)和組織損害。首先晶體液復(fù)蘇會(huì)引起動(dòng)脈和靜脈壓升高，可增加血管內(nèi)靜脈壓進(jìn)而增加出血量；血壓升高會(huì)促進(jìn)新生血管形成，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；大量輸入晶體液復(fù)蘇可能會(huì)稀釋血小板和其他凝血因子；大量晶體液會(huì)引起血液粘滯和流變特性改變；血液稀釋會(huì)造成細(xì)胞的運(yùn)氧能力降低，減少組織供氧，因此有學(xué)者提出了容許性低血壓的概念，容許性低血壓的概念與低血性復(fù)蘇、平衡復(fù)蘇和延遲性復(fù)蘇概念類似，是指在患者出血尚未得到有效控制時(shí)，通過采取延遲或限制性的液體輸出策略，容許在短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈壓和器官灌注壓低于正常水平，并在此時(shí)給予有效的出血干預(yù)，直至患者的出血癥狀得到有效控制。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)4 個(gè)學(xué)會(huì)共同合作，組織國內(nèi)相關(guān)專家學(xué)者，重新修訂了最新的「血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的急診處理專家共識(shí)」，文中認(rèn)為對(duì)于需手術(shù)或放射介入治療止血者，建議未控制出血前收縮壓控制在80～90 mmHg，確定性止血后進(jìn)行充分復(fù)蘇[17]。國外一項(xiàng)研究也認(rèn)為對(duì)于未控制出血者，需將收縮壓控制在80～90 mmHg，待止血后進(jìn)行充分復(fù)蘇。對(duì)于合并重型顱腦損傷，建議平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg 以上，并盡快完成確定性止血。對(duì)于液體復(fù)蘇無效者，用縮血管藥維持目標(biāo)動(dòng)脈血壓。對(duì)于心功能不全者，可適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物。但需要注意的是，容許性低血壓復(fù)蘇策略的安全性仍有待進(jìn)一步研究，臨床上需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定具體方案。

3.2 止血性復(fù)蘇 血漿、血小板等輸注的目的是維持體內(nèi)各類細(xì)胞及凝血因子的正常值，臨床上需要根據(jù)患者的實(shí)際需求來選擇輸注液體[18]。對(duì)于血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下或?qū)嶒?yàn)室檢查血漿纖維蛋白原不足15～20 g/L者，需要適量補(bǔ)充纖維蛋白原（起始劑量3～4 g）或冷沉淀（起始劑量50 mg/kg），根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)藥物用量；對(duì)于血小板計(jì)數(shù)明顯減少者，需適當(dāng)補(bǔ)充血小板，起始劑量一般為4～8 U，隨后根據(jù)患者的需求調(diào)節(jié)用量，將血小板計(jì)數(shù)控制在50×109/L 以上水平；對(duì)于持續(xù)性大量出血者，應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)控制在100×109/L 以上水平；對(duì)于伴有大量出血者，一般建議輸注紅細(xì)胞、血小板及血漿，血紅蛋白需要控制在70～90 g/L 之間,紅細(xì)胞:血漿:血小板比例控制為1:1:1。國外學(xué)者DAVIS 在相關(guān)研究中指出，對(duì)于嚴(yán)重大出血者可在復(fù)蘇治療的開始輸入比例為1:1 的濃縮紅細(xì)胞和血漿，每輸注5～10 U 后，輸注1U 的新鮮濃縮血小板[19]。要格外注意的是，對(duì)于出血量小者，不宜應(yīng)用過多血漿，以免引起臟器損害。

3.3 鈣劑 出血量較多患者存在鈣離子含量下降的情況，而鈣離子是多種凝血瀑布成分的重要組成因子，因此對(duì)于多發(fā)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型盆骨骨折患者需常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平。另外多種血液成分中將醋酸作為抗凝劑，而醋酸可與鈣離子進(jìn)行螯合，加重患者的低鈣血癥，因此適當(dāng)提升患者體內(nèi)的鈣離子濃度更有助于預(yù)防凝血缺陷，臨床上建議使用鈣補(bǔ)充劑，并需將鈣離子的濃度維持在0.9 mmol/L 以上。

3.4 抗凝劑 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型盆骨骨折患者的凝血功能，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對(duì)于出血量大的患者需盡早應(yīng)用氨甲環(huán)酸，一般認(rèn)為傷后3 h 內(nèi)應(yīng)用效果最佳，氨甲環(huán)酸首劑1 g，靜脈微泵給藥，持續(xù)＞10 min，后續(xù)1 g 持續(xù)靜脈輸注超過8 h。也有部分研究外用氨甲環(huán)酸，同樣獲得了滿意的效果。

2017 年，國內(nèi)學(xué)者岳勇等在骨盆骨折術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸,結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸能明顯降低患者術(shù)后失血量,降低輸血量,提高患者預(yù)后質(zhì)量[20]。2017年WSES 盆骨骨折急救指南中認(rèn)為，若仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病者，可考慮適當(dāng)應(yīng)用凝血因子VII 制劑[21]。

3.5 體溫管理 常見的體溫管理措施是早期采取綜合措施減少體熱丟失，并對(duì)輸注液體加溫。有研究通過對(duì)骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者采取常規(guī)保暖、抗休克聯(lián)合加溫輸液治療，使輸注的液體溫度控制在 36～37 ℃之間，結(jié)果顯示有效的復(fù)溫措施大大提高了創(chuàng)傷后復(fù)蘇的質(zhì)量，改善了患者的預(yù)后[22]。

3.6 壓迫止血/止血敷料和止血設(shè)備 有條件時(shí)，通過直接壓迫、局部止血敷料和/或止血帶防止進(jìn)一步出血，以降低休克的風(fēng)險(xiǎn)。如果由熟練者快速實(shí)施，復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）可以非常有效。

3.7 損傷控制手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的內(nèi)環(huán)境較為紊亂，機(jī)體已難以承受復(fù)雜和長時(shí)間的修復(fù)重建手術(shù)，分期手術(shù)是病人搶救過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。損傷控制初次手術(shù)的目的是止血和減少感染，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔探查后，迅速判斷病人的出血部位，止血主要采用結(jié)扎、填塞、分流甚至鉗夾, 不做任何解剖修復(fù)。其次，探查自Treiz 韌帶至直腸的消化道, 空腔臟器損傷以吻合器切除或關(guān)閉為主，不做吻合；對(duì)膽道、膀胱和輸尿管等損傷, 可置管引流而不做修補(bǔ)或吻合;最后行簡單、迅速的暫時(shí)性關(guān)腹[23]。

4 小結(jié)

近年來臨床上基于損傷控制性外科的理念對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折進(jìn)行治療，旨在提高創(chuàng)傷導(dǎo)致骨盆骨折的治療成功率。然而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折造成的損傷機(jī)制極為復(fù)雜，常伴有凝血功能障礙以及代謝性酸中毒的發(fā)生，會(huì)加重患者的病情，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行治療。在治療過程中需要使用超聲快速評(píng)估，并對(duì)骨盆骨折損傷程度進(jìn)行觀察，并結(jié)合大量輸血方案恢復(fù)患者的血液功能穩(wěn)定，防止死亡三聯(lián)征的發(fā)生，降低患者的死亡率。隨著多發(fā)傷救治策略研究的不斷深入，DCR 策略受到了越來越廣泛的應(yīng)用，相信在DCR 策略今后在多發(fā)傷大出血類相關(guān)疾病的治療中必將發(fā)揮更大的作用，值得期待。