外科減重代謝手術(shù)方式的研究進(jìn)展

潘堅(jiān)慧 施益九 嚴(yán)志龍 勵(lì)麗 杭晨

目前國(guó)際上通常用身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來(lái)衡量個(gè)體的肥胖程度。我國(guó)外科專家結(jié)合本國(guó)人群特點(diǎn)提出中國(guó)成人 BMI切點(diǎn)：18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2為正常體重，24kg/m2≤BMI＜27.5kg/m2為超重，BMI≥27.5kg/m2為肥胖[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全球18歲及以上的成年人中有超過(guò)19億人超重，其中6億人患有肥胖癥，＞1/5超重或肥胖癥患者是中國(guó)人[2]。且肥胖癥患者常伴有諸如呼吸睡眠暫停綜合征、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肝臟疾病、骨關(guān)節(jié)炎等疾病。

減重代謝外科起源于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，現(xiàn)已成為治療肥胖癥等代謝性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。在過(guò)去的20年中，全球外科減重代謝手術(shù)量增長(zhǎng)迅猛，1997年全世界外科減重代謝手術(shù)僅報(bào)道40 000例；而2015年，全球報(bào)道例數(shù)已超過(guò)468 000例，增長(zhǎng)幅度超過(guò)10倍，手術(shù)的療效和安全性也得到極大的提高[4]。我國(guó)雖在減重代謝領(lǐng)域起步較晚，但近期也取得了一定的進(jìn)展。本文就減重代謝手術(shù)的發(fā)展過(guò)程、現(xiàn)狀及未來(lái)趨勢(shì)作一綜述。

1 手術(shù)類(lèi)型

1.1 吸收不良型手術(shù) 1953年美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)的Ricard Varco教授率先完成全球首例腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)，即將近端空腸與遠(yuǎn)端回腸吻合，被認(rèn)為是現(xiàn)代減重代謝手術(shù)的開(kāi)端。1954年，Kremen等首次報(bào)道施行了1例空腸-回腸旁路術(shù)（jejunoileal bypass，JIB），由于人為引起營(yíng)養(yǎng)吸收不良，腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)獲得非常明顯的減重效果。這種手術(shù)長(zhǎng)期減重效果非常顯著，但同時(shí)也存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、肝功能衰竭、維生素及電解質(zhì)紊亂等。盡管腸道轉(zhuǎn)流有如此多的并發(fā)癥，但是這類(lèi)手術(shù)因其效果顯著并未廢除。

經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的改進(jìn)，吸收不良型手術(shù)演變出了多種術(shù)式。1978年Scopinaro等報(bào)道了稱之為膽胰轉(zhuǎn)流（biliopancreatic diversion，BPD）的腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)，即將胃遠(yuǎn)端作部分切除，加作較長(zhǎng)的腸道轉(zhuǎn)流。這一手術(shù)方式試圖解決Ricard Varco及Kremen教授所述術(shù)式存在的諸多問(wèn)題。19世紀(jì)80年代末，Hess及DeMeeste等結(jié)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（duodenal switch，DS）對(duì)BPD進(jìn)行了改良，即用胃袖狀切除代替遠(yuǎn)端胃切除，保留幽門(mén)，再離斷十二指腸，近斷端與回腸吻合。改進(jìn)后的術(shù)式BPDDS很好地解決了術(shù)后反流、吻合口狹窄、傾倒綜合征等問(wèn)題，而減重效果與BPD相當(dāng)。對(duì)440例BDP-DS患者的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，圍手術(shù)期病死率為0.5%，糖尿病治愈率100.0%，2年后多余體重減少百分比（EWL）分別為80%和70%；其圍手術(shù)期并發(fā)癥有胃瘺/竇、十二指腸瘺、大出血、遠(yuǎn)端R-Y袢瘺等，發(fā)病率分別為2.0%、1.5%、0.5%和0.5%；遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，十二指腸吻合口梗阻和小腸梗阻的發(fā)病率分別為0.75%和2.00%。1999年開(kāi)始報(bào)道腹腔鏡下的BPD-DS，據(jù)報(bào)道術(shù)后10年全身體質(zhì)量減少率（total body weight loss，TBWL）為（40.74±10.80）%，2型糖尿?。═2DM）、高血壓和血脂異常的緩解率分別為90.5%、80.4%和89.7%，主要問(wèn)題是2次手術(shù)率（42.5%）和胃食管反流病發(fā)病率（43.8%）較高[5]。且受限于腹腔鏡下操作難度大，該術(shù)式未廣泛應(yīng)用于臨床，2017年國(guó)際肥胖與代謝外科聯(lián)盟（IFSO）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，BPD及BPD-DS在全球減重代謝手術(shù)中的比例已不到1%[6]。

鑒于BPD-DS減重及代謝改善效果持久，但其操作復(fù)雜、并發(fā)癥高發(fā)、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題突出等特點(diǎn)，2010年Sánchez-Pernaute等報(bào)道將傳統(tǒng)BPD-DS中十二指腸回腸Roux-en-Y吻合改成與回腸攀的端側(cè)吻合，稱之為單吻合口十二指腸-回腸轉(zhuǎn)位（single-anastomosis duodeno-ileal switch，SADIS），其后出現(xiàn)不同術(shù)語(yǔ)描述這一技術(shù)，諸如胃腸幽門(mén)保留（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）、單吻合口環(huán)狀十二指腸轉(zhuǎn)位（single anastomosis loop duodenal switch，SALDS）等。和經(jīng)典的BPD-DS相比，SADIS同樣可以獲得滿意的減重作用，且操作簡(jiǎn)單，可顯著改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。在一項(xiàng)包括100例患者的臨床研究中，術(shù)后2年的EWL可達(dá)95%，患者可獲得90%以上的T2DM緩解率，高血壓控制率達(dá)98%，其中完全緩解率有58%，而呼吸暫停綜合征的治愈率有88%。但也有腸脹氣、腸炎、體質(zhì)量反彈等問(wèn)題的報(bào)道。

隨著無(wú)創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，2008年由 Rodriguez-Grunert等首先報(bào)道內(nèi)鏡下十二指腸空腸旁路術(shù)（endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve，EDJBS）。套管是由長(zhǎng)60cm的非滲透氟聚合物薄膜制成，從十二指腸一直延伸至空腸上段。EDJBS模擬了十二指腸-空腸旁路術(shù)，使胰液和膽汁沿著套管外壁流至遠(yuǎn)段小腸再與食物混合參與消化吸收，同時(shí)也加快食物到達(dá)中段空腸的速度，引起消化道激素分泌及神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，30名受試者行EDJBS手術(shù)（平均BMI為 48.9kg/m2），術(shù)后 3 個(gè)月，BMI平均下降 5.5kg/m2[7]。

另一更為激進(jìn)的術(shù)式由Sandler等[8]于2011年首先應(yīng)用于臨床，即內(nèi)鏡下胃十二指腸空腸旁路術(shù)（endoscopic gastroduodenojejunal bypass sleeve，EGDJBS）。在腹腔鏡的協(xié)助下，由胃鏡在胃食管交接處至近段空腸內(nèi)放置一條袖套管，長(zhǎng)約120cm，該裝置既能限制胃的攝入量，又能阻止食物在這些部位的吸收，屬于混合類(lèi)型。Sandler等為22例患者成功實(shí)施了該術(shù)并進(jìn)行了12周的短期隨訪研究，共有17例患者完成了12周的隨訪，體重平均減少了16.8kg，EWL為39.7%。

1.2 限制攝入型手術(shù) 雖然吸收不良型經(jīng)過(guò)多次改良，但臨床上還是存在較多并發(fā)癥，于是出現(xiàn)了僅僅切除部分胃以限制能量攝入的手術(shù)方式，且證明相對(duì)安全。1973年P(guān)rinten等首先報(bào)道了第1例部分橫型胃分隔，胃小囊再與空腸行畢Ⅱ式端-側(cè)吻合，食物經(jīng)大彎側(cè)通道經(jīng)過(guò)，然而術(shù)后發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)的胃腔很容易擴(kuò)張，進(jìn)食量逐漸增加，體重反彈導(dǎo)致減重效果不佳，深入研究發(fā)現(xiàn)胃小彎較胃大彎側(cè)不易擴(kuò)張，于是80年代初期Long及Mason等對(duì)橫型胃分隔進(jìn)行了改良，稱之為垂直胃綁帶術(shù)（vertical banded gastroplasty，VGB）。該術(shù)式是縱行分割胃底部，形成食物經(jīng)過(guò)的通道，而不涉及胃大彎；此外，在建立的食物通道外固定一束縛帶，以防止其擴(kuò)張，由此這一術(shù)式明顯改善了胃腔擴(kuò)張的缺點(diǎn)。Griffen等在這一時(shí)期介紹了另一種術(shù)式即胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是減輕了畢Ⅱ式吻合口過(guò)高的張力；此外，膽胰袢不僅可減輕膽胰反流，還可減少術(shù)后膽汁和胰液經(jīng)胃腸吻合口瘺進(jìn)入腹腔內(nèi)的機(jī)會(huì)，降低了圍手術(shù)期膽胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后胃小囊擴(kuò)張和胃腸吻合口擴(kuò)大是導(dǎo)致體質(zhì)量反彈的主要原因。而VBG優(yōu)勢(shì)在于胃小囊容積固定、輸出口徑固定、操作簡(jiǎn)單；而且避免了Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（RYGB）術(shù)后常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等問(wèn)題。但VBG長(zhǎng)期并發(fā)癥主要有束帶腐蝕胃壁、滑脫移位，以及患者惡心、嘔吐、反酸、燒心等。一項(xiàng)對(duì)VBG術(shù)后10年以上患者的隨訪結(jié)果顯示，減重達(dá)標(biāo)率僅為20%，且21%和16%的患者仍然有頻繁嘔吐和燒心的癥狀[9]。然而更多的研究認(rèn)為，VBG在長(zhǎng)期減重效果及T2DM緩解率方面遠(yuǎn)不如RYGB[10]。

1978年Wilkinson等嘗試了胃綁帶手術(shù)，該手術(shù)不切除胃組織，僅僅在胃上部束以固定帶，其缺點(diǎn)為束帶不可調(diào)節(jié)。隨著腹腔鏡的興起，1986年出現(xiàn)了可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)（adjustable gastric band,AGB），2000年后，創(chuàng)傷更小的腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）在歐洲和美國(guó)分別獲得推廣。LAGB有效減小了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，且其可根據(jù)術(shù)后患者狀況進(jìn)行胃綁帶的調(diào)節(jié)。然而，由于這類(lèi)術(shù)式總體減重效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，比如綁帶移位、侵蝕入胃內(nèi)、食管擴(kuò)張或吞咽困難等，使得很難在全球廣泛推廣應(yīng)用。調(diào)查顯示LAGB在美國(guó)減重代謝手術(shù)中的占比已從2010年的34%降低至2013年的1%[11]。

腹腔鏡胃大彎折疊術(shù)（laparoscopic greater curvature plication，LGCP）于2007年由Talebpour等首次報(bào)道用于治療肥胖癥。100例患者受試報(bào)道顯示，術(shù)后第1、6、12、24、36個(gè)月的平均 EWL分別為 21.4%、54%、61%、60%和57%；術(shù)后5年平均EWL為55%，術(shù)后第4年和12年的體質(zhì)量反彈率為5.5%和3l%[12]。雖然胃折疊術(shù)尚未廣泛開(kāi)展，但其具有簡(jiǎn)單易行、無(wú)須植入昂貴材料、手術(shù)可逆等優(yōu)點(diǎn)，未來(lái)可能會(huì)得到進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）最早出現(xiàn)在BPD-DS術(shù)中，在胃大彎側(cè)切除75%的胃組織以縮小胃內(nèi)容積，但在日后的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其本身即可取得理想的體質(zhì)量下降，于是逐漸演變?yōu)楠?dú)立的減重代謝手術(shù)。2003年，Gagner等開(kāi)始利用腹腔鏡作袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的探索。多項(xiàng)研究顯示其EWL為67.1%～71%[13-15]。其主要并發(fā)癥是切緣出血、滲漏、狹窄和胃食管反流，發(fā)生率分別為1.0%、1.06%、0.35%和（12.11±8.97）% 。但對(duì)于超級(jí)肥胖患者，把LSG作為一期手術(shù)，不僅安全性高，而且可以降低二期手術(shù)（如BPD-DS）前的體質(zhì)量，降低二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。由于其優(yōu)勢(shì)明顯，LSG全球例數(shù)急劇上升，占比已從2010年的9.3%上升至2014年的58.2%[11]。

1998年世界第1臺(tái)商用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在美國(guó)成功研制，2000年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)用于腹部外科手術(shù)，因其有全新高清晰三維立體成像系統(tǒng)和靈活超自然的仿人手操作系統(tǒng)，能以不同角度在靶器官周?chē)僮鳎瓿蓮?fù)雜、高難度的精細(xì)解剖，減少手術(shù)并發(fā)癥，在此后的10余年里，該系統(tǒng)在減重領(lǐng)域很大程度上取代腹腔鏡被廣泛使用。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，2013年Abu Dayyeh等[16]在OverStitch縫合系統(tǒng)的輔助下實(shí)施了內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（endoscopic sleeve gastroplasy,ESG），即在內(nèi)鏡下從胃竇部至胃食管連接處進(jìn)行一系列縫合，形成類(lèi)似于SG的管狀胃以達(dá)到胃減容目的。2015年，Sharaiha等[17]報(bào)道術(shù)后1、3、6個(gè)月EWL分別為18%、26%、30%。同年，Lopez-Nava等[18]報(bào)道術(shù)后 1 年 BMI下降為 6.8～7.3kg/m2，TBWL和EWL分別為18.7%～19.0%和54.6%～57.0%，且術(shù)后1年并未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[19]。另一項(xiàng)242例多中心研究資料，隨訪18個(gè)月，術(shù)后6、12、18個(gè)月TBWL分別為（16.8±6.4）%、（18.2±10）%、（19.8±11.6）%[20]。

鉸鏈環(huán)型吻合術(shù)（ACE stapler），其頭端的真空負(fù)壓裝置可將胃壁組織吸起，同時(shí)通過(guò)鈦夾將其縫合來(lái)達(dá)到鉸鏈環(huán)型吻合限制胃體積。2015年VerlaanT等[21]一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，70例平均BMI為40.2kg/m2的患者參與試驗(yàn)，平均操作時(shí)間123min，沒(méi)有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，1年后獲得的EWL為34.9%。驗(yàn)證了技術(shù)的靈活性、減重療效及減少并發(fā)癥上的安全性。2016年Bienho等[22]一項(xiàng)多中心研究納入69例患者，45例患者參加隨訪結(jié)果顯示：平均EWL為（21.0±30.4）%，且患者2年后的飲食習(xí)慣明顯改善。類(lèi)似的內(nèi)鏡手術(shù)還有內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)（endomina system）、內(nèi)鏡胃腔縮窄術(shù)（primary obesity surgery endolumenal,POSE）、經(jīng)幽門(mén)閥門(mén)（transpyloric shuttle，TPS）等。

Roux-en-Y胃旁路手術(shù)自上世紀(jì)80年代出現(xiàn)至今一直是治療肥胖癥最廣泛的手術(shù)之一，術(shù)后患者平均EWL降幅達(dá)到60%～70%，有效減肥時(shí)間持久且平穩(wěn)[23]。然而有分析指出Roux-en-Y術(shù)后5～10年患者體重有20%～50%的反彈。鑒于Roux-en-Y術(shù)后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，有關(guān)團(tuán)隊(duì)發(fā)明了StomaphyX技術(shù)來(lái)治療Roux-en-Y術(shù)后體重反彈的問(wèn)題[24]。StomaphyX經(jīng)口到達(dá)預(yù)定手術(shù)位置后，設(shè)備頭端的真空裝置利用負(fù)壓將要折疊的胃壁組織吸起，并用聚丙烯緊固器加以固定，進(jìn)而形成褶皺，以減小胃內(nèi)容積。緊固器放置的位置及數(shù)量由每個(gè)人特定的解剖結(jié)構(gòu)決定。90例受試者參與調(diào)查研究，隨訪12個(gè)月。完成整個(gè)StomaphyX治療時(shí)限的45例患者中有10例實(shí)驗(yàn)組患者和1例對(duì)照組患者的EWL超過(guò)15%以及BMI降至35kg/m2及以下。原本研究人員預(yù)計(jì)有超過(guò)50%的患者在臨床上能有顯著的療效（EWL超過(guò)15%和BMI低于35kg/m2），而實(shí)際上，接受StomaphyX治療中只有22.2%的患者達(dá)到了以上要求，這一結(jié)論與另一項(xiàng)包括53例參與者的研究結(jié)論相符[24]。目前關(guān)于StomaphyX長(zhǎng)期療效的臨床研究尚未開(kāi)展，其長(zhǎng)期減重效果不能確定。

1.3 其他類(lèi)型手術(shù)

1.3.1 胃十二指腸固定器（SatiSphere） SatiSphere是EndoSphere公司開(kāi)發(fā)的一款內(nèi)置減肥裝置，該裝置通過(guò)內(nèi)鏡被植入胃十二指腸部。裝置由一個(gè)鎳鈦金屬支架和數(shù)個(gè)聚乙烯球形部件組成，金屬支架的作用是為了保持人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是十二指腸“C”字形的結(jié)構(gòu)[25]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一般在植入3個(gè)月后，需用內(nèi)鏡取出。據(jù)報(bào)道，有26例患者作為實(shí)驗(yàn)組接受該裝置治療，另有12例作為對(duì)照組不實(shí)施手術(shù)[26]。3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組平均體重下降了4.6kg，對(duì)照組下降了2.2kg，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組BMI平均下降分別為1.6kg/m2和0.6kg/m2，完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)時(shí)限的實(shí)驗(yàn)組更是下降了2.4kg/m2，3者的EWL分別為12.2%、4.4%、18.4%。該方案主要的并發(fā)癥是發(fā)生裝置移位，此次研究中就有10例患者的裝置發(fā)生了移位。另外一項(xiàng)研究也證實(shí)了該裝置的有效性，在接受治療1個(gè)月后患者的EWL達(dá)到了12%，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3.2 胃內(nèi)球囊 胃內(nèi)球囊自上世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床至今已有30多年的歷史；其工作原理是通過(guò)在胃內(nèi)放置球囊，往囊內(nèi)注入一定容量的填充物，占據(jù)胃內(nèi)的部分體積，使胃的有效容積減小、延緩胃排空、增加飽腹感等，以達(dá)到減輕體重的目的。目前臨床使用的球囊主要有以下幾種：（1）Orbera球囊，2015年由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，在歐洲、加拿大、澳大利亞及南美州均有使用，植入時(shí)體積可依據(jù)患者情況調(diào)整，是目前應(yīng)用最廣泛的球囊，研究報(bào)道患者術(shù)后6個(gè)月平均體重下降達(dá) 9.9kg[27]。（2）ReShape Duo 球囊，同樣于2015年由FDA批準(zhǔn)上市，ReShape Duo球囊由相互獨(dú)立的兩個(gè)球體構(gòu)成，中間相互鏈接，這樣的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可保證其中一個(gè)球囊破裂時(shí)避免移位，從而降低腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，研究報(bào)道患者術(shù)后6個(gè)月平均體重減輕（7.2±5.4）kg[28]。（3）Spatz3球囊，為完全意義上的可調(diào)節(jié)球囊，球囊包含一根導(dǎo)管，植入后與球囊一起留存于胃內(nèi)；需要調(diào)節(jié)球囊大小時(shí)可通過(guò)留置的導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液，研究報(bào)道患者術(shù)后12個(gè)月平均體重下降21.6kg[29]。（4）Elipse球囊，作為可吞咽膠囊式胃內(nèi)球囊，于2015年通過(guò)歐盟統(tǒng)一標(biāo)識(shí)（Conformite Europeenne，CE）認(rèn)證并進(jìn)入歐洲市場(chǎng)，Elipse是以液體為填充物的球囊，包含一個(gè)可自然降解的球囊（放置于膠囊內(nèi)）、一根細(xì)導(dǎo)管，當(dāng)膠囊溶解釋放出球囊后，再通過(guò)導(dǎo)管向球囊內(nèi)注入550ml 0.9%氯化鈉溶液，置入胃內(nèi)4個(gè)月時(shí)球囊自動(dòng)降解經(jīng)消化道自然排出，而不需內(nèi)鏡取出；術(shù)后12個(gè)月平均EWL為17.6%，TBWL為5.9%[30]。（5）Obalon球囊，作可吞咽膠囊式胃內(nèi)球囊，于2016年經(jīng)FDA批準(zhǔn)進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，當(dāng)患者將包含在膠囊內(nèi)的球囊吞入胃內(nèi)后，通過(guò)X光透視確定球囊位置；膠囊在胃內(nèi)被胃液分解后釋放出球囊，此時(shí)通過(guò)細(xì)導(dǎo)管注入250ml的氣體，通常療程為6個(gè)月，期間根據(jù)患者的耐受能力可每間隔2～4周再次置入球囊，共可植入3個(gè)球囊，當(dāng)療程結(jié)束時(shí)需通過(guò)內(nèi)鏡取出胃內(nèi)球囊；研究報(bào)道患者術(shù)后 6個(gè)月平均TBWL 達(dá)（6.8±5.1）%[31]。

1.3.3 十二指腸黏膜射頻消融（duodenal mucosal resurfacing,DMR） 2016年Rajagopalan等[32]首先報(bào)道了DMR技術(shù)。其由RevitaTM系統(tǒng)完成，包括控制臺(tái)和球囊導(dǎo)管，該系統(tǒng)通過(guò)導(dǎo)管對(duì)十二指腸乳頭至Treitz韌帶部分腸黏膜進(jìn)行射頻消融破壞，同時(shí)注入0.9%氯化鈉溶液循環(huán)降溫。由于食物不再與十二指腸黏膜接觸，以及食物傳導(dǎo)到末端回腸速度加快，引起胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平升高，改善了血糖控制。39例T2DM患者在治療后6個(gè)月HbA1C（糖化血紅蛋白）可減少（1.2±0.3）%，體質(zhì)量下降（2.5±0.1）kg，術(shù)后出現(xiàn) 3例十二指腸狹窄，但都經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)治愈。

1.3.4 胃左動(dòng)脈栓塞減重術(shù)（bariatric artery embolization，BAE） Arepally等[33]首次報(bào)道了BAE的可行性，對(duì)8只實(shí)驗(yàn)豬行胃左動(dòng)脈栓塞。Gunn等[34]在2014年進(jìn)行了一項(xiàng)單中心、回顧性的研究，分析了由于上消化道出血而行胃左動(dòng)脈栓塞或行腹腔干其他動(dòng)脈栓塞患者的體質(zhì)量變化，并分別納入到觀察組（19例）和對(duì)照組（28例），觀察組、對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月體質(zhì)量分別下降7.3%和2.0%。2015年Kipshidze等[35]首次對(duì)人施行了BAE，采用 300～500μm微球（英國(guó) Biocompatibles公司）栓塞 5例肥胖患者的胃左動(dòng)脈，術(shù)后1、3、6、12、20個(gè)月體質(zhì)量分別下降 10%、13%、16%、17%、17%（P＜0.05），術(shù)后1、3、6個(gè)月血清胃饑餓素分別下降29%、36%、19%（P＜0.05），術(shù)后12個(gè)月4例血清胃饑餓素下降21%。此研究初步顯示了人BAE的中期安全性及療效。

2 我國(guó)外科減重代謝手術(shù)發(fā)展現(xiàn)況

我國(guó)外科減重代謝手術(shù)始于20世紀(jì)80年代，初期由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及指南可借鑒，外科減重代謝手術(shù)發(fā)展及其緩慢。直至2000年，鄭成竹等完成國(guó)內(nèi)首例垂直束帶胃成形術(shù)，由此我國(guó)外科減重代謝手術(shù)開(kāi)始與國(guó)際接軌。2003年，鄭成竹等再次完成國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。2004年，王存川等完成國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡Roux-en-Y式胃旁路術(shù)。2006年，劉金鋼等完成了我國(guó)第1例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。2014版中國(guó)和糖尿病外科治療指南的出現(xiàn)，是中國(guó)減重代謝領(lǐng)域的一個(gè)里程碑，指南明確闡述了符合我國(guó)實(shí)際情況的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式選擇、圍手術(shù)期管理等內(nèi)容；另外，王躍東[36]結(jié)合國(guó)人特征及自身經(jīng)驗(yàn)，提出LSG圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中技巧以減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性。目前，我國(guó)外科減重代謝手術(shù)主要還是以腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡Roux-en-Y式胃旁路術(shù)為主。

3 小結(jié)與展望

減重與代謝外科經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的歷程，微創(chuàng)化是其一大趨勢(shì)，從開(kāi)腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，再到如今新穎的內(nèi)鏡手術(shù)，醫(yī)用材料和操作器械的進(jìn)步極大地促進(jìn)了外科減重代謝手術(shù)的發(fā)展，使以前不可能進(jìn)行的手術(shù)得以開(kāi)展，拓展手術(shù)類(lèi)型，為患者提供更加安全、可靠且適宜的手術(shù)方式。隨著世界肥胖癥發(fā)病率的上升，以及人們對(duì)健康需求的不斷提升，將會(huì)有更多的患者需要接受外科減重代謝手術(shù)的治療；外科減重代謝手術(shù)也將在人類(lèi)對(duì)抗肥胖及代謝性疾病中扮演至關(guān)重要的角色。