52例腎結(jié)核診治難點(diǎn)分析

石結(jié)武 陶凌松 周林玉 劉應(yīng)清 徐磊 丁維

腎結(jié)核發(fā)病率僅次于肺結(jié)核。近年來，多種因素導(dǎo)致的非典型腎結(jié)核明顯增加，早期診斷較為困難，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為中晚期，給臨床診治帶來了極大的困難。筆者就近6年收治的52例腎結(jié)核診治難點(diǎn)作一分析，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

蕪湖市第二人民醫(yī)院2014年7月至2019年10月收治腎結(jié)核患者52例，其中男26例，女26例；年齡14～74（42.0±13.4）歲；結(jié)核位置：左腎 28 例，右腎 24例；初診到確診時(shí)間為5 d～15個月，中位時(shí)間為3.5（2.0，5.0）個月。就診原因：36例患者因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛或伴血尿6～15個月，曾在外院就診且均診斷為慢性膀胱炎，行抗感染治療療效不佳而入院；5例患者因合并輸尿管結(jié)石，反復(fù)出現(xiàn)腎絞痛2個月入院；4例患者因反復(fù)腰痛合并發(fā)熱2～4周入院；1例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水入院；6例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎自截而就診，入院前無任何不適。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

2 診治經(jīng)過

本組患者中，36例有典型的尿路刺激癥，16例癥狀不典型；初診誤診率為86.5%（45/52）。36例癥狀典型的患者中，尿常規(guī)示pH為5.0～6.6，尿蛋白升高21例（58.3%），尿白細(xì)胞陽性28例（77.8%）；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性21例（58.3%）；尿結(jié)核桿菌檢測陽性17例（47.2%）；PCR結(jié)核菌檢查陽性19例（52.8%）；B超檢查提示腎結(jié)核病變6例（16.7%）；CT檢查提示腎結(jié)核病變28例（77.8%）；靜脈腎盂造影檢查提示典型腎結(jié)核征象31例（86.1%）。經(jīng)綜合判斷，36例患者均符合腎結(jié)核改變。采用正規(guī)的抗結(jié)核治療1年后，3例患者因患腎進(jìn)行性破壞而行患腎切除術(shù)，另33例患者治療效果良好。

16例癥狀不典型的患者中，5例腎絞痛及1例腎積水患者入院后完善CT及靜脈腎盂造影檢查，提示有典型的腎結(jié)核病變，結(jié)核菌素試驗(yàn)、尿結(jié)核桿菌檢測、PCR結(jié)核菌檢查均陽性；4例腰痛伴發(fā)熱患者在抗感染治療效果不佳后完善上述檢查確診；6例腎自截患者臨床診斷為腎結(jié)核，入院后完善上述實(shí)驗(yàn)室檢查后確診。該16例患者確診時(shí)患腎已經(jīng)嚴(yán)重破壞，均予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療2周后行患腎切除術(shù)。

3 討論

腎結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核[1]，其發(fā)病率在肺結(jié)核高發(fā)地區(qū)達(dá)73%[2]。腎結(jié)核的典型癥狀有尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛、膿尿、發(fā)熱和盜汗等[3]，早期給予正規(guī)治療的效果良好。目前，非典型腎結(jié)核所占比例越來越高，這不僅增加了腎結(jié)核早期診斷的難度，也給治療帶來了極大的困難。尤其是晚期腎結(jié)核患者，單純藥物治療的效果較差，或易發(fā)生藥物難以控制的并發(fā)癥，因而需要采取手術(shù)治療[4]。但是如果結(jié)核腎周及腎蒂粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度往往較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者就腎結(jié)核診治過程中的難點(diǎn)總結(jié)如下。

在診斷方面，本組患者中36例有典型的尿路刺激癥，入院前就診于多家醫(yī)院均診斷為慢性膀胱炎，治療效果不佳，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)提高對腎結(jié)核早期癥狀的認(rèn)識與重視，減少誤診。部分腎結(jié)核患者合并泌尿系非特異性感染，這會掩蓋腎結(jié)核癥狀，但經(jīng)抗感染治療后癥狀緩解，有助于提高腎結(jié)核診斷率。部分患者臨床表現(xiàn)并不典型，臨床癥狀輕微，甚至毫無自覺癥狀[5]。不典型的腎結(jié)核早期診斷較為困難，通過實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查無法做到正確的判斷[6]。對于高度可疑患者，建議完善尿結(jié)核桿菌檢測、PCR結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及泌尿系超聲、CT、靜脈腎盂造影檢查。本組患者中不典型腎結(jié)核16例，這些患者因早期未得到正規(guī)治療，腎臟病變往往較為嚴(yán)重，最后需行患腎切除術(shù)。筆者歸納了導(dǎo)致腎結(jié)核癥狀不典型的相關(guān)因素：（1）長期應(yīng)用廣譜抗生素[7]或部分肺結(jié)核患者治療不規(guī)則而引起結(jié)核菌毒力發(fā)生改變，導(dǎo)致結(jié)核桿菌變異；（2）部分腎結(jié)核患者合并泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生等疾病，掩蓋了腎結(jié)核癥狀；（3）一些患者因早期出現(xiàn)輸尿管狹窄、閉塞或壞死脫落組織而堵塞了輸尿管，結(jié)核性膿尿暫時(shí)不能流入膀胱導(dǎo)致無明顯的膀胱刺激癥狀[8]。

在治療方面，早期腎結(jié)核患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后效果一般較好，但是多種原因?qū)е碌慕Y(jié)核菌耐藥增多，也會增加早期診治的困難，影響治療效果。筆者歸納了結(jié)核菌耐藥的幾種原因：（1）濫用廣譜抗生素，或肺結(jié)核治療不規(guī)則，導(dǎo)致結(jié)核菌發(fā)生變異；（2）腎結(jié)核的藥物治療周期較長，部分患者不能耐受；（3）未密切隨訪，不能及時(shí)關(guān)注到因耐藥導(dǎo)致的疾病進(jìn)展。本組有3例早期病變患者，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后疾病進(jìn)展，最終行手術(shù)治療，可能與耐藥有關(guān)。

此外，本組患者初診誤診率高達(dá)86.5%。那么，如何降低初診誤診率呢？筆者結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了以下4點(diǎn)供參考。（1）對于有尿路刺激癥且反復(fù)發(fā)作的患者，需要排除腎結(jié)核的可能，建議完善尿結(jié)核桿菌檢測、PCR結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及泌尿系超聲、CT、靜脈腎盂造影檢查，尤其是靜脈腎盂造影檢查，若提示腎盞模糊、不規(guī)則，應(yīng)懷疑早期腎結(jié)核[9]。（2）對于有肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史、反復(fù)出現(xiàn)腰部不適或排尿不適的患者，應(yīng)完善上述腎結(jié)核相關(guān)檢查。（3）對于不明原因的腎積水患者，需要排除腎結(jié)核。本組有1例因腎積水入院患者，入院后檢查證實(shí)為腎結(jié)核。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟不規(guī)則鈣化者，也需要排除腎結(jié)核。

綜上所述，腎結(jié)核初診誤診率較高，診治難度較大，特別是非典型癥狀患者。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、既往史、接觸史，完善尿常規(guī)檢查；對于高度可疑腎結(jié)核患者，完善尿結(jié)核桿菌檢測、PCR結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及泌尿系超聲、CT、靜脈腎盂造影檢查。一經(jīng)確診，即給予正規(guī)的抗結(jié)核治療，密切關(guān)注疾病進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥；對于腎臟破壞嚴(yán)重者，經(jīng)抗結(jié)核治療后及時(shí)行患腎切除術(shù)。