超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)對青光眼合并白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞的影響

李繼英，潘旭方，崔宏宇，張志宏

0 引言

青光眼為眼內(nèi)房水難以排出所致眼內(nèi)壓上升的常見眼部疾病，其病情迅速，容易致使患者視力下降[1]。白內(nèi)障為多原因所致眼部晶狀體代謝障礙，引發(fā)晶狀體蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)晶狀體混濁所致眼部疾病[2]。青光眼與白內(nèi)障均為老年群體多發(fā)疾病，隨著我國老齡化趨勢進一步加重，青光眼合并白內(nèi)障患者發(fā)病率逐年上升，此類患者如何進行有效治療一直是臨床眼科醫(yī)生關(guān)注的重點問題[3]。青光眼與白內(nèi)障發(fā)病原因分別為瞳孔阻滯和晶狀體老齡化，對于其治療也應該從以上方面著手[4-5]。研究顯示，超聲乳化雖然具有治療效果好等優(yōu)點，但是患者術(shù)后會出現(xiàn)眼內(nèi)壓升高和角膜內(nèi)皮細胞功能受損等變化[6]。臨床上對于青光眼合并白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞損傷報道多為單一超聲乳化術(shù)，尚未有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)對患者角膜內(nèi)皮細胞影響的報道。本研究為明確青光眼合并白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療對患者角膜內(nèi)皮細胞的影響，對我院近2a接受小梁切除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)患者治療資料予以回顧性分析，相關(guān)情況如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-10/2018-10于我院接受治療的青光眼合并白內(nèi)障患者107例113眼，依據(jù)患者治療方式不同分組，對照組(52例54眼)采用小梁切除術(shù)，研究組(55例59眼)采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。納入標準：(1)青光眼合并白內(nèi)障患者；(2)青光眼類型為閉角型；(3)房角閉合超過1/2范圍；(4)使用Emery核硬度標準進行分級顯示為Ⅰ～Ⅲ級；(5)患者治療資料完整；(6)研究獲得患者知情同意和本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：(1)并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和葡萄膜炎等其他眼部疾?。?2)視力不佳顯示為高度近視患者；(3)并發(fā)器質(zhì)性、感染性、免疫性等疾病患者；(4)近期存在眼部外傷患者；(5)存在對應手術(shù)治療禁忌證患者。對照組中男29例31眼，女23例23眼；年齡47～79(平均60.27±4.65)歲；左眼32眼，右眼22眼；病程1～5(平均2.71±0.81)a；Emery核硬度分級：Ⅰ級16例17眼，Ⅱ級19例19眼，Ⅲ級17例18眼。研究組中男33例35眼，女22例24眼；年齡45～82(平均60.57±4.32)歲；左眼37眼，右眼22眼；病程1～5(平均2.64±0.92)a；Emery核硬度分級：Ⅰ級14例16眼，Ⅱ級22例23眼和Ⅲ級19例20眼。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者在術(shù)前均接受眼壓和視力等眼常規(guī)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果眼壓過高患者接受降眼壓藥物治療，若是常規(guī)治療降眼壓失敗則需進行前房穿刺術(shù)。手術(shù)前積極調(diào)整患者身體狀態(tài)以便于改善患者術(shù)后康復情況。

1.2.2手術(shù)方法(1)對照組患者采用小梁切除術(shù)進行治療，沿著隧道兩側(cè)方向?qū)㈧柲ぐ昵虚_，隨后切下尺寸大小為1mm×2mm角鞏膜組織，將周邊虹膜切除，在距離鞏膜瓣雙側(cè)各1針位置分別進行間斷縫合操作，在球結(jié)膜位置進行褥式縫合操作，縫合完成后在球結(jié)膜下注入2.5mg地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格：1mL∶1mg)并涂上妥布霉素地塞米松眼膏，最后將手術(shù)眼包扎。(2)研究組患者采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)進行治療，術(shù)前30min使用復方托吡卡胺散瞳處理，同時應用復方奧布卡因滴眼液表面麻醉，而10g/L利多卡因溶液用于球后麻醉。手術(shù)期間使用縫線將眼上直肌固定牢固，選取穹窿部基底作為結(jié)膜瓣，在眼角膜后部1.5mm位置附近作一反眉形隧道切口，切口長深分別為6.0mm和1.0mm，隨后作一輔助切口，其長度大約為1.5mm，其位置選擇為透明角膜10∶00位，通過輔助切口將黏彈劑注入，進入前后房后應用隧道刀進行環(huán)形撕囊操作，撕囊直徑約為6mm，皮質(zhì)與晶狀體核分離使用BBS溶液，晶狀體核進行旋撥后進入前房。將晶狀體核使用切核刀分為2部分，依次將其娩出，將殘留皮質(zhì)小心吸出，黏彈劑注入囊袋后進行IOL植入。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者手術(shù)后均接受常規(guī)治療，術(shù)后第1d術(shù)眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液(規(guī)格：5mL：妥布霉素15mg與地塞米松5mg)處理，4次/d，時間持續(xù)1mo，在此期間可以依據(jù)患者病情調(diào)整滴眼液用量。對照組患者手術(shù)眼在前后房形成后及時接受眼球按摩。

1.2.4觀察指標比較兩組患者手術(shù)前后視力、前房深度、眼內(nèi)壓和角膜內(nèi)皮細胞變化，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?；颊叻謩e于術(shù)前1d和術(shù)后1mo使用綜合驗光儀和非接觸式眼壓計測定患者視力與眼壓?；颊呓悄?nèi)皮細胞相關(guān)指標在術(shù)前1d和術(shù)后1mo使用非接觸性角膜內(nèi)皮細胞顯微鏡于配備圖像處理工作站獲取患者角膜內(nèi)皮細胞中央活區(qū)圖像，并進行進一步分析。角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標包括細胞面積變異系數(shù)、六角形細胞比例、平均細胞面積、角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜中心厚度和平均細胞面積。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力改善情況兩組患者術(shù)前視力情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后視力情況優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且術(shù)后研究組患者視力改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后前房深度和眼內(nèi)壓的變化兩組患者術(shù)后前房深度大于手術(shù)前，眼內(nèi)壓低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后研究組患者前房深度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而術(shù)后兩組患者眼內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

第一，深化對產(chǎn)學研協(xié)同育人模式的認識。目前，由于高校對產(chǎn)學研協(xié)同育人模式認識不夠充分，阻礙了三方合作。通過產(chǎn)學研協(xié)同，創(chuàng)新育人模式，把學校的人才培養(yǎng)置于多方參與的開放系統(tǒng)中，貫穿于培養(yǎng)方案設(shè)計、教育教學、生產(chǎn)實踐、創(chuàng)新研發(fā)和應用服務的全過程，才能適應經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變對人才培養(yǎng)的要求，實現(xiàn)高等教育的創(chuàng)新。

組別眼數(shù)時間視力(LogMAR)前房深度(mm)眼內(nèi)壓(mmHg)研究組59術(shù)前0.57±0.141.75±0.3425.25±4.83術(shù)后0.23±0.06a,c3.09±0.47a,c13.29±3.76a對照組54術(shù)前0.59±0.131.69±0.4125.32±4.78術(shù)后0.34±0.04a2.17±0.52a13.48±4.87a

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對照組：采用小梁切除術(shù)。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs對照組術(shù)后。

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標比較對照組術(shù)后細胞面積變異系數(shù)、六角形細胞比例、平均細胞面積、角膜中心厚度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；角膜內(nèi)皮細胞密度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)前后研究組上述角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；除角膜內(nèi)皮細胞密度外,術(shù)后研究組角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標比較

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對照組：采用小梁切除術(shù)。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs對照組術(shù)后。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.1%和20.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.47，P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對照組：采用小梁切除術(shù)。

3 討論

青光眼為患者眼球局部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題所致疾病，而白內(nèi)障則為晶狀體變厚致使患者眼內(nèi)房角狹窄，前房深度變淺，其會進一步致使患者出現(xiàn)青光眼，可見晶狀體為青光眼合并白內(nèi)障發(fā)病機制中重要影響因素，對其治療也應該以改善晶狀體情況為重點[7-8]。研究認為，手術(shù)方式通過建立相應通道引導房水流出，降低眼壓以改善患者下降視力，從而達到治療青光眼合并白內(nèi)障的目的[9]。使用單純白內(nèi)障摘除手術(shù)常會因為術(shù)前抗高眼壓藥物應用致使患者眼部小梁結(jié)構(gòu)遭到破壞，術(shù)后眼壓持續(xù)上升后還需要接受青光眼治療；使用單純青光眼治療術(shù)則會因為眼內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞致使白內(nèi)障病情進一步進展，同時還會出現(xiàn)黏膜粘連等并發(fā)癥發(fā)生。小梁切除術(shù)雖然手術(shù)效果較好，但是術(shù)后并發(fā)癥較多[10-12]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)不僅有效改善患者視力，同時還具有操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[13]。

本研究中術(shù)后研究組患者視力改善情況和前房深度均優(yōu)于對照組，兩組患者術(shù)后眼內(nèi)壓低于術(shù)前，術(shù)后兩組患者眼內(nèi)壓差異不顯著。研究組患者術(shù)后視力和前房深度情況較好，一方面是因為白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)可以有效改善前房容積，致使周邊和中央前房深度變大，致使晶狀體與瞳孔接觸界面向后移動，以達到解除瞳孔阻滯目的[13-14]；另一方面則是由于研究組所用術(shù)式對患者角膜內(nèi)皮細胞損傷較小。青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療主要目的是改善患者視力，而保證患者角膜透明性是確?；颊呤中g(shù)效果的重要影響因素，角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)功能完整性是保證角膜透明主要條件[15-16]。研究顯示，角膜內(nèi)皮細胞損傷后僅能通過正常細胞擴展方式將受損細胞修復，這個過程稱之為內(nèi)皮細胞功能代償，但是1000個/mm2角膜內(nèi)皮細胞密度為角膜內(nèi)皮細胞功能性代償臨界值，低于此臨界值時，角膜內(nèi)皮細胞損傷速度超過其功能代償速度，角膜內(nèi)皮細胞即不能維持其正常功能[17-18]。本研究中術(shù)后研究組患者角膜內(nèi)皮細胞相關(guān)指標(除角膜內(nèi)皮細胞密度外)水平低于對照組，提示對照組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞受損情況較研究組嚴重。白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量會減少4%～25%，但是由于手術(shù)材料和手術(shù)方式改善，角膜內(nèi)皮細胞損傷率逐漸下降[19-20]，其可能是本研究中研究組患者角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)功能完整性保持較好的主要原因。周躍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者接受小梁切除術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮細胞丟失率為4.75%，3mo時甚至達到5.79%，該研究認為角膜內(nèi)皮細胞丟失率較高主要與術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.1%)低于對照組(20.4%)，提示白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)安全性優(yōu)于小梁切除術(shù)。角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量低于500個/mm2，不能維持眼睛正常生理功能，所以患者容易出現(xiàn)失代償性并發(fā)癥，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥較少可能是因為該組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷較輕。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障患者通過加深前房深度，改善患者視力和眼內(nèi)壓，能有效保持角膜內(nèi)皮細胞功能完整性。