兩焦點(diǎn)與三焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的比較

呂煒亮，劉欣華，張 靜

0 引言

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)時(shí)代。傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后雖可獲得最佳遠(yuǎn)距離視力，但看近處仍需配戴老花眼鏡。目前臨床上應(yīng)用的多焦點(diǎn)IOL通過(guò)折射或衍射技術(shù)將光線(xiàn)形成遠(yuǎn)近兩個(gè)焦點(diǎn)，可以滿(mǎn)足既能看遠(yuǎn)又能看近的需求，但是中間距離視力較差。然而隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，患者對(duì)計(jì)算機(jī)和智能手機(jī)等中間距離視力的脫鏡需求也越來(lái)越高，三焦點(diǎn)IOL的出現(xiàn)旨在提供良好的遠(yuǎn)、中、近距離裸眼視力，滿(mǎn)足患者全程摘鏡需求。與單焦點(diǎn)IOL相比，多焦點(diǎn)IOL術(shù)后可能出現(xiàn)眩光、光暈等主觀癥狀，以及對(duì)比敏感度下降、視覺(jué)質(zhì)量降低等并發(fā)癥[1-2]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的三焦點(diǎn)IOL的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，存在樣本量少，觀察時(shí)間短等局限性[3-5]。本研究進(jìn)一步比較三焦點(diǎn)和兩焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，為多焦點(diǎn)IOL的臨床應(yīng)用提供一定參考價(jià)值。

表1 兩焦點(diǎn)組和三焦點(diǎn)組術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力的對(duì)比 M(P25，P75)

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性研究。共納入2018-03/2019-02在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院和深圳市眼科醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+IOL植入術(shù)后3mo以上的白內(nèi)障患者28例49眼，其中男11例20眼，女17例29眼，年齡38～85歲。根據(jù)患者植入IOL的不同分為兩組，三焦點(diǎn)組(ZEISS AT LISA tri 839MP)組和兩焦點(diǎn)組(ZEISS AT LISA 809MP)。三焦點(diǎn)組10例19眼，其中男4例8眼，女6例11眼，年齡38～79(平均62.21±14.50)歲，隨訪3.00～7.00(平均5.18±1.34)mo。兩焦點(diǎn)組18例30眼，其中男7例12眼，女11例18眼，年齡40～85(平均67.08±10.80)歲，隨訪時(shí)間為3.25～11.24(平均6.17±1.76)mo。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，符合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和多焦點(diǎn)IOL植入適應(yīng)證(術(shù)前規(guī)則散光<1.0D)。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜病變，晶狀體半脫位，黃斑病變和其他眼底疾病，影響視力的其他眼部或全身疾病，術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊破裂、懸韌帶斷裂，或術(shù)后出現(xiàn)IOL偏斜、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎等其他并發(fā)癥等。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》原則，告知所有被檢者參與本研究的目的和風(fēng)險(xiǎn)，且獲得被檢者的知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均進(jìn)行視力檢查，驗(yàn)光檢測(cè)屈光度和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，裂隙燈檢測(cè)眼前節(jié)和晶狀體混濁情況，90D前置鏡散瞳檢查眼底情況，角膜內(nèi)皮細(xì)胞照相、眼部B超，IOL Master計(jì)算IOL度數(shù)，光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)檢查黃斑形態(tài)等檢查。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障主刀醫(yī)師完成，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化晶狀體囊外摘除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)。術(shù)前散大瞳孔、表面麻醉，2.2mm隧道刀于11∶00位角鞏膜緣方向行透明角膜主切口，15°刀于3∶00位角鞏膜緣做輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5.5mm，水分離和水分層，超聲乳化吸除混濁晶狀體，囊袋內(nèi)植入IOL，前后囊拋光，水密切口，術(shù)畢給予妥布霉素地塞米松眼膏包眼。所有患者手術(shù)過(guò)程均順利進(jìn)行，無(wú)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1一般檢查裂隙燈檢查角膜、前房、IOL位置，眼壓、前置鏡檢查眼底等。

1.2.3.2視力采用近距離40cm和中距離80cm、遠(yuǎn)距離5m的視力表分別測(cè)量患者的近距離、中距離和遠(yuǎn)距離裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)和BCVA，以LogMAR視力表示。

1.2.3.3視覺(jué)質(zhì)量采用以雙通道技術(shù)為基礎(chǔ)的視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)客觀地評(píng)估患者的視覺(jué)質(zhì)量。OQAS視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)建立在完全矯正屈光不正的基礎(chǔ)上進(jìn)行，測(cè)量的視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)包括客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)、斯特爾比值(Strehl ratio，SR)、不同對(duì)比度下OQAS值(OV 100%、OV 20%、OV 9%)、平均散射數(shù)值(mean OSI)。每眼測(cè)量2～3次，檢測(cè)間隔約5min，并選取測(cè)量可性度高的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.3.4離焦曲線(xiàn)最佳矯正遠(yuǎn)視力狀態(tài)下，從+2～-4D，每0.5D逐漸遞減度數(shù)測(cè)量患者在13個(gè)屈光度下的視力，并分別取平均值，以附加的球鏡度數(shù)為橫坐標(biāo)，患者相應(yīng)的視力為縱坐標(biāo)，繪制離焦曲線(xiàn)。

1.2.3.5問(wèn)卷調(diào)查采用中國(guó)版視功能指數(shù)量表(Chinese version visual function index-12，VF-12-CN)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查。評(píng)估患者術(shù)后(看小字體、讀書(shū)看報(bào)、看大字體、認(rèn)出熟人、看清樓梯和路緣石、看清各種標(biāo)識(shí)牌、做精細(xì)活、填表、娛樂(lè)活動(dòng)、體育活動(dòng)、做飯、看電視)共12個(gè)項(xiàng)目，無(wú)法完成(0分)、非常困難(1分)、中度困難(2分)、輕度困難(3分)、無(wú)困難(4分)，累計(jì)總分0～48分，評(píng)分越高，提示生活質(zhì)量(quality of life，QoL)越高。并評(píng)估患者是否存在視覺(jué)干擾現(xiàn)象，詢(xún)問(wèn)患者自然光線(xiàn)下或夜晚在燈光下或夜晚看燈光、霓虹燈、臺(tái)燈或汽車(chē)燈、紅綠燈時(shí)是否因?yàn)楣饩€(xiàn)的散射或有光暈或射線(xiàn)發(fā)生而影響視覺(jué)，視覺(jué)干擾程度分為輕、中、重度?；颊叨嘟裹c(diǎn)IOL植入術(shù)后是否仍需要配戴眼鏡？每天配戴的時(shí)間分為：A從來(lái)不用，B每天1～2h，C每天2～4h，D每天4～6h，E每天>6h。

2 結(jié)果

2.1兩組患者視力比較兩組患者視力均不滿(mǎn)足正態(tài)分布，遠(yuǎn)UCVA、近UCVA、中BCVA之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩焦點(diǎn)組近BCVA優(yōu)于三焦點(diǎn)，三焦點(diǎn)中UCVA和遠(yuǎn)BCVA優(yōu)于兩焦點(diǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者離焦曲線(xiàn)情況術(shù)后隨訪中兩焦點(diǎn)組和三焦點(diǎn)組均在+0.0D和-3.0D存在視力高峰(圖1)。三焦點(diǎn)組+0.00～-3.00D視力均優(yōu)于0.22(LogMAR)，而兩焦點(diǎn)組+0.00～-3.00D視力均優(yōu)于0.4(LogMAR)，其中三焦點(diǎn)組+1.5、-1.0、-1.5、-2.0、-2.5、-3.0D視力顯著優(yōu)于兩焦點(diǎn)組，提示三焦點(diǎn)組較兩焦點(diǎn)組擁有更佳的中間視力。

表2 兩焦點(diǎn)組和三焦點(diǎn)組術(shù)后OQAS視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)的對(duì)比

圖1 兩焦點(diǎn)組和三焦點(diǎn)組術(shù)后離焦曲線(xiàn)的對(duì)比。

2.3兩組患者OQAS視覺(jué)質(zhì)量比較兩焦點(diǎn)組和三焦點(diǎn)組術(shù)后OQAS視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)OV 100%、MTF cutoff、OSI、擬調(diào)節(jié)力、平均OSI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩焦點(diǎn)組OV 20%和OV 9%顯著優(yōu)于三焦點(diǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩焦點(diǎn)組黃昏和夜間的對(duì)比度視力優(yōu)于三焦點(diǎn)組。兩焦點(diǎn)組SR顯著優(yōu)于三焦點(diǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，提示兩焦點(diǎn)組視覺(jué)質(zhì)量?jī)?yōu)于三焦點(diǎn)組(表2)。

2.4問(wèn)卷調(diào)查兩焦點(diǎn)組VF12-CN平均得分為0.70±1.25分，其中5例患者(28%)看小字體輕度困難；三焦點(diǎn)組VF12-CN平均得分為1.40±1.45分，其中4例患者(40%)看小字體輕度困難，3例患者(30%)做精細(xì)活輕度困難，兩組患者VF4評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.342，P=0.180)。兩焦點(diǎn)組8例患者(44%)輕度眩光，2例(11%)中度眩光，脫鏡率為94%(17/18)，僅1例患者訴每天仍需配戴眼鏡約4～6h。三焦點(diǎn)組6例患者(60%)輕度眩光，1例(10%)中度眩光，脫鏡率為100%(10/10)。

3 討論

多焦點(diǎn)IOL的出現(xiàn)為白內(nèi)障術(shù)后有脫鏡需求的患者帶來(lái)了福音。雖然雙焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后可獲得良好的裸眼遠(yuǎn)視力和近視力，但對(duì)于需要經(jīng)常使用電腦等中距離視力需求高的患者，仍無(wú)法獲得較好的滿(mǎn)意度。為了提高中間視力，三焦點(diǎn)IOL應(yīng)運(yùn)而生。

本研究對(duì)比了三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP與兩焦點(diǎn)AT LISA 809MP植入術(shù)后3mo以上的視覺(jué)質(zhì)量。結(jié)果兩組患者IOL植入術(shù)后均可獲得良好的裸眼近視力和裸眼遠(yuǎn)視力，而三焦點(diǎn)組患者術(shù)后裸眼中視力和矯正遠(yuǎn)視力顯著優(yōu)于兩焦點(diǎn)組，兩焦點(diǎn)組矯正近視力優(yōu)于三焦點(diǎn)組。離焦曲線(xiàn)提示三焦點(diǎn)組植入術(shù)后可在不損失近和遠(yuǎn)視力的基礎(chǔ)上，提高中間視力和全程視力。既往文獻(xiàn)中Liu等[6]比較了25例50眼患者行AT LISA tri 839MP和30例60眼患者行LISA 809植入術(shù)后3mo，兩組患者遠(yuǎn)視力和近視力均無(wú)顯著差異，三焦點(diǎn)IOL組的裸眼和矯正中間視力明顯比兩焦點(diǎn)組更好。在雙眼離焦度曲線(xiàn)中，三焦點(diǎn)IOL植入眼的離焦度為-1.00～-2.00D時(shí)，視力也顯著較好，兩組均會(huì)出現(xiàn)光暈和眩光等視覺(jué)干擾并發(fā)癥，但兩組之間的總體滿(mǎn)意度水平相似。Jin等[7]采用Meta分析雙焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，雙焦點(diǎn)IOL和三焦點(diǎn)IOL之間的裸眼和矯正近視力、遠(yuǎn)視力UCVA均無(wú)顯著差異，但與三焦點(diǎn)組相比，雙焦點(diǎn)組的裸眼中間視力明顯較差，兩組患者在脫鏡率、后囊膜混濁發(fā)生率和患者滿(mǎn)意度方面未發(fā)現(xiàn)存在差異。Yoon等[8]綜合分析11項(xiàng)臨床試驗(yàn)，共納入787眼(395例受試者)，結(jié)果顯示三焦點(diǎn)IOL組有更好的裸眼遠(yuǎn)視力和中間視力，且離焦水平為-0.5、-1.0、-1.5、-2.5D時(shí)較雙焦點(diǎn)IOL組表現(xiàn)出更好的視力，兩組患者術(shù)后屈光度、眩光、對(duì)比敏感度、眼內(nèi)像差之間無(wú)顯著差異。Yang等[9]報(bào)道26例30眼行AT LISA tri 839 MP IOL植入術(shù)后3mo，裸眼遠(yuǎn)、中、近視力達(dá)到0.3 LogMAR及以上占100%、83.3%和87.5%，所有患者均實(shí)現(xiàn)脫鏡。Kretz等[10]觀察50例100眼行三焦點(diǎn)IOL AT LISA tri 839MP植入術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)后3mo隨訪，96%患者實(shí)現(xiàn)脫鏡，術(shù)后眩光等副作用少，患者滿(mǎn)意度高。越來(lái)越多的研究證實(shí)，AT LISA tri 839MP值得在追求術(shù)后脫鏡的白內(nèi)障患者中推廣使用。

本研究進(jìn)一步采用OQAS視覺(jué)質(zhì)量分析儀比較了三焦點(diǎn)組和兩焦點(diǎn)組客觀視覺(jué)質(zhì)量，結(jié)果提示兩組患者客觀散射指數(shù)OSI和MTF cutoff、擬調(diào)節(jié)力、反映淚膜功能的平均散射指數(shù)等均無(wú)顯著差異，但兩焦點(diǎn)組反映黃昏對(duì)比度視力的OV 20%和夜間對(duì)比度視力的OV 9%顯著優(yōu)于三焦點(diǎn)組，且兩焦點(diǎn)組視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)SR優(yōu)于三焦點(diǎn)組。因此本研究小樣本結(jié)果提示，與雙焦點(diǎn)IOL相比，三焦點(diǎn)IOL提供了更好的中間視力，但術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量?jī)山裹c(diǎn)較三焦點(diǎn)更佳。由于本研究樣本量較少，三焦點(diǎn)和兩焦點(diǎn)IOL之間，多焦點(diǎn)與單焦點(diǎn)IOL之間客觀視覺(jué)質(zhì)量的比較有待下一步增加樣本量進(jìn)行對(duì)比研究。

VF12-CN量表是在VF-14生活質(zhì)量評(píng)估量表的基礎(chǔ)上根據(jù)中國(guó)的文化和經(jīng)濟(jì)實(shí)情改進(jìn)的，具有較好的條目區(qū)分度、信度和效度，可用于臨床評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者的QoL[11]。不同文化程度組間受試者量表總分明顯不同，文化程度越高，量表評(píng)分越高，即QoL越差，可能與文化程度高的患者對(duì)QoL的要求更高有關(guān)。Akman等[12]采用VF-14生活質(zhì)量評(píng)估表對(duì)雙側(cè)植入新型三焦點(diǎn)IOL術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果患者回答的每個(gè)問(wèn)題的平均值為1分或更低，患者總體滿(mǎn)意率較高。本研究中兩組患者均有部分患者抱怨看小字體輕度困難，但VF12評(píng)分總分平均值均為1分左右，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Carson等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用雙焦點(diǎn)IOL時(shí)模擬前照燈目標(biāo)周?chē)墓鈺灡热笽OL小，但隨訪期越長(zhǎng)，抱怨光暈和眩光的患者數(shù)量越少，患者在大約6mo內(nèi)對(duì)光現(xiàn)象的耐受性越高，研究者認(rèn)為可能存在神經(jīng)適應(yīng)過(guò)程。本研究平均隨訪約6mo左右，兩焦點(diǎn)組10例患者(55%)輕中度眩光，三焦點(diǎn)組7例患者(70%)輕中度眩光，但總體兩組患者滿(mǎn)意度和脫鏡率均高，且無(wú)顯著差異。

綜上所述，本研究結(jié)果提示：對(duì)于超聲乳化摘除白內(nèi)障聯(lián)合兩焦點(diǎn)AT LISA 809MP和三焦點(diǎn)AT LISA 839MPIOL植入術(shù)均可獲得良好的遠(yuǎn)和近視力，兩組患者視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量、脫鏡率等均高，滿(mǎn)意度高。三焦點(diǎn)IOL可獲得更佳的中間視力，但視覺(jué)質(zhì)量劣于兩焦點(diǎn)IOL。本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間相對(duì)短，因此需要更長(zhǎng)時(shí)間和納入更多樣本進(jìn)行下一步研究。