冠狀動(dòng)脈鈣化病變干預(yù)策略及治療進(jìn)展

李曉冉， 趙笑男，陳暉

冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）是鈣鹽異常沉積于冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管壁，通常認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的自然進(jìn)展過(guò)程。CAC廣泛共存于糖尿病、慢性腎病、心血管疾病中，隨著年齡增長(zhǎng)，血管鈣化發(fā)生率也逐年增加。在70歲以上人群中，93%的男性和75%的女性有不同程度的血管鈣化[1]。接受擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者中，中、重度鈣化病變比例可達(dá)30.8%，而急性冠脈綜合征（ACS）接受急診PCI的患者中，31.9%為鈣化病變[2]。CAC由于病變較硬，且常伴迂曲、成角，是PCI的難點(diǎn)之一，增加了冠心病PCI的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 冠脈鈣化的成因及分類

CAC是血管壁的平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、粥樣細(xì)胞等，在氧化應(yīng)激、炎癥刺激或機(jī)械損傷時(shí)表達(dá)成骨細(xì)胞表型及成骨相關(guān)蛋白，從而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)礦化，引起鈣磷復(fù)合物在血管壁大量沉積[3]，導(dǎo)致血管壁僵硬，順應(yīng)性下降。多項(xiàng)研究證實(shí)：年齡、性別、吸煙、社會(huì)環(huán)境因素、血壓、高脂血癥、高血糖、阻塞性睡眠呼吸暫停、終末期腎病等與冠脈鈣化相關(guān)[4]。根據(jù)鈣化位置不同，CAC可分為中膜鈣化和內(nèi)膜鈣化（亦稱表淺鈣化），內(nèi)膜鈣化是鈣磷結(jié)晶在粥樣斑塊的脂質(zhì)壞死核內(nèi)沉積并發(fā)展的過(guò)程，常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位，是冠脈粥樣硬化病變的重要標(biāo)志。如其呈點(diǎn)狀鈣化則是斑塊不穩(wěn)定的因素，易導(dǎo)致斑塊破裂，而大片鈣化是斑塊穩(wěn)定的標(biāo)志[5]。中膜鈣化常見(jiàn)于小動(dòng)脈，也可見(jiàn)于主動(dòng)脈壁，與內(nèi)膜鈣化有著不同的產(chǎn)生機(jī)制，并不一定出現(xiàn)在粥樣硬化斑塊附近，而與慢性腎臟病、糖尿病、鈣磷代謝紊亂關(guān)系更大。中膜病變可使血管僵硬，血管調(diào)節(jié)性變差，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

2 CAC的檢測(cè)

2.1 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）CAG對(duì)CAC的敏感性較低，但特異性很高。研究發(fā)現(xiàn)CAG評(píng)估鈣化的敏感性和特異性分別為40%和82%[6]。對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，特異性可達(dá)98%。CAG通常將CAC分為三度：無(wú)或輕度、中度、重度。中度：造影劑注射前僅在心臟跳動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)密度增高影；重度：心臟透視或在造影劑注射前心臟圖像停幀時(shí)即發(fā)現(xiàn)密度增高影。CAG的缺點(diǎn)是不能判斷鈣化與管腔的關(guān)系。

2.2 血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS比CAG能更直接顯示血管腔及管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)，更實(shí)時(shí)觀察鈣化病變范圍及程度，是目前診斷CAC的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CAC具有極高的敏感性和特異性[7]。鈣化病變?cè)贗VUS中表現(xiàn)為高回聲后方有聲影，而微小鈣化表現(xiàn)為高回聲區(qū)域。根據(jù)鈣化在IVUS圖像上血管內(nèi)壁的分布位置，可分為三種類型：內(nèi)膜鈣化、基底膜鈣化、混合鈣化。根據(jù)鈣化病變累及血管腔的范圍，將鈣化病變分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為鈣化范圍＜90°，Ⅱ級(jí)為鈣化范圍90°～180°，Ⅲ級(jí)為鈣化范圍180°～270°，Ⅳ級(jí)為鈣化范圍≥270°。IVUS還可檢測(cè)結(jié)節(jié)性鈣化，評(píng)估鈣化徑向和縱向范圍，但不能評(píng)估鈣化的厚度[8]，不能測(cè)量所有的冠脈血管。同時(shí)由于鈣化聲影的影響，IVUS易低估鈣化病變程度。

2.3 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）OCT分辨率較IVUS高，診斷鈣化病變的敏感性為96%，特異性為97%[9]。鈣化病變?cè)贠CT成像中表現(xiàn)為邊界清晰、分層均質(zhì)的低信號(hào)圖像，對(duì)鈣化的形態(tài)、厚度的檢測(cè)比IVUS更清晰。同時(shí)，OCT具備無(wú)聲影效應(yīng)，能評(píng)價(jià)鈣化病變整體及鈣化后部的病變；可識(shí)別鈣化弧度、長(zhǎng)度、厚度、鈣化小結(jié)以及在鈣化表面的組織厚度；可準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)膜和中膜鈣化，對(duì)鈣化環(huán)的斷裂也能清晰顯示，并穿透鈣化層，顯示粥樣硬化斑塊的各種組分（如脂質(zhì)含量、纖維帽和微鈣化）[10]。缺點(diǎn)是穿透力差（1～2 mm），無(wú)法評(píng)估冠脈管壁深部的鈣化。

2.4 CTCAC在CT上表現(xiàn)為高密度影。中膜鈣化通常為沿冠脈走行的規(guī)則平滑線性高密度影，而內(nèi)膜鈣化通常是不規(guī)則、不光滑的點(diǎn)狀影。因CT的空間分辨率較高，可量化鈣化的情況，因此是對(duì)CAC進(jìn)行定量分析最常用的方法，Agatston積分是目前最常用的鈣化積分，已被充分證明與冠脈粥樣硬化負(fù)荷的組織學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)[11]。根據(jù)鈣化積分與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)間的相關(guān)性，通常將鈣化積分進(jìn)行分層。最常見(jiàn)的分層為0 分、1～99分、100～399分和≥400分[12]。研究表明鈣化積分≥400分，則提示嚴(yán)重斑塊負(fù)荷，常伴有嚴(yán)重的冠脈狹窄，是冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。但CTA鈣化可造成暈狀偽影出現(xiàn)，影響對(duì)鈣化斑塊管腔狹窄的評(píng)估。

2.5 正電子發(fā)射斷層掃描18F-氟化鈉（18F-NaF）是一種正電子發(fā)射斷層掃描（PET）示蹤劑，可定位不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的微鈣化，同時(shí)早于組織學(xué)水平識(shí)別出不穩(wěn)定斑塊。Joshi[13]觀察的40例急性心肌梗死患者中，通過(guò)18F-NaF PET發(fā)現(xiàn)37例（93%）患者存在罪犯斑塊，顯示了 18F-NaF PET在評(píng)估CAC穩(wěn)定方面具有重要價(jià)值。因此，18F-NaF PET在檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和CAC的活動(dòng)方面有較好的應(yīng)用前景，還可能成為未來(lái)確定心血管危險(xiǎn)分層的工具。

3 鈣化病變的介入治療策略

鈣化病變通過(guò)性差、PCI并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期預(yù)后不良，特別是中、重度鈣化病變是導(dǎo)致PCI手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素。在PCI飛速發(fā)展的今天，鈣化病變PCI仍是介入醫(yī)師所面臨的難題之一。

3.1 根據(jù)病變情況選擇不同治療策略

3.1.1 鈣化程度的不同對(duì)于鈣化病變的高發(fā)人群（如糖尿病、吸煙、慢性腎病等），推薦在CAG前應(yīng)用CCTA對(duì)CAC的范圍和程度進(jìn)行預(yù)評(píng)估。如果PCI術(shù)前未行CCTA，CAG時(shí)見(jiàn)冠脈嚴(yán)重鈣化病變者，推薦術(shù)中行IVUS或OCT檢查，以評(píng)估鈣化病變部位及范圍并指導(dǎo)治療；CAG提示冠脈外膜鈣化者無(wú)需行IVUS或OCT檢查。對(duì)于CAG或IVUS示輕、中度鈣化病變且非開(kāi)口病變者，可直接行球囊擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓力達(dá)16 atm未能充分?jǐn)U張病變時(shí)，不宜強(qiáng)行擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換進(jìn)行旋磨治療。對(duì)于重度鈣化病變或開(kāi)口鈣化病變，特別是IVUS提示鈣化弧≥270°范圍的內(nèi)膜鈣化，可以直接旋磨[14]。而對(duì)于同時(shí)存在嚴(yán)重鈣化伴多支血管病變，SYNTAX積分高的患者需要一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)評(píng)估收益、風(fēng)險(xiǎn)后，選擇最佳的血運(yùn)重建方式。

3.1.2 鈣化位置的不同鈣化位于斑塊基底部（深部鈣化），對(duì) PCI操作影響不大，無(wú)需旋磨治療，但有導(dǎo)致支架膨脹不良的風(fēng)險(xiǎn)，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，因此支架后需充分高壓后擴(kuò)張。冠脈內(nèi)膜鈣化，鈣化斑塊使管腔變形，多呈嚴(yán)重的偏心性狹窄。部分病變?cè)煊帮@示鈣化不明顯，但事實(shí)上存在著嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化，尤其是嚴(yán)重的內(nèi)膜鈣化（≥270°），導(dǎo)致導(dǎo)絲、球囊難以通過(guò)，是臨床中最難以處理、易出現(xiàn)并發(fā)癥的病變，直接影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，因此需充分的預(yù)處理，通常需要切割球囊或旋磨術(shù)治療或二者聯(lián)合。IVUS和OCT是評(píng)估內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重性較為精確的方法，某些介入操作的特征也可能預(yù)示嚴(yán)重冠脈內(nèi)膜鈣化，例如當(dāng)PCI導(dǎo)絲通過(guò)可疑鈣化病變時(shí)阻力增加、澀滯不前，且不能將狹窄節(jié)段拉直，或預(yù)擴(kuò)張時(shí)球囊局限性擴(kuò)張不良（狗骨頭狀）等，預(yù)示嚴(yán)重冠脈內(nèi)膜鈣化。

3.1.3 鈣化成角的不同鈣化病變常伴隨血管成角、迂曲，進(jìn)一步增加介入器械通過(guò)的難度、增加介入過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，如介入器械不能到位、支架脫落、導(dǎo)絲斷裂、支架縱向壓縮等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。預(yù)處理時(shí)旋磨的風(fēng)險(xiǎn)也明顯加大，對(duì)于迂曲鈣化病變，宜慎重選擇血運(yùn)重建策略。

3.1.4 鈣化結(jié)構(gòu)的不同鈣化結(jié)構(gòu)主要是發(fā)現(xiàn)有無(wú)鈣化小結(jié)或環(huán)狀鈣化，IVUS及OCT均可準(zhǔn)確識(shí)別，對(duì)鈣化環(huán)的斷裂也能清晰顯示。影像學(xué)一旦發(fā)現(xiàn)此類病變，應(yīng)毫不猶疑地進(jìn)行旋磨，對(duì)于內(nèi)膜環(huán)狀鈣化病變，還要配合切割球囊，只有進(jìn)行充分的預(yù)處理才能保證隨后支架置入的順利。

3.2 介入器材不能通過(guò)時(shí)的策略由于鈣化病變導(dǎo)致血管堅(jiān)硬、管腔狹窄，有些管腔迂曲、成角，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)絲、球囊難以通過(guò)病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端，或支架推送困難。術(shù)前充分預(yù)判，選用支撐力強(qiáng)的、大號(hào)導(dǎo)引導(dǎo)管，使用深插、錨定、Guidezela、雙導(dǎo)絲等加強(qiáng)支撐；使用超滑導(dǎo)絲、微導(dǎo)管支撐協(xié)助導(dǎo)絲通過(guò)病變。對(duì)于微導(dǎo)管確實(shí)不能通過(guò)病變者，可把微導(dǎo)管抵住病變近端，小心調(diào)整旋磨導(dǎo)絲通過(guò)病變后直接旋磨。

3.3 鈣化病變球囊選擇策略

3.3.1 選擇非順應(yīng)性球囊鈣化病變多數(shù)情況下需較高的壓力擴(kuò)張，因此應(yīng)選擇適合病變的短、小、非順應(yīng)性球囊（高壓球囊），以充分?jǐn)U張病變，盡量減少對(duì)臨近非鈣化病變的過(guò)度擴(kuò)張，減少冠脈內(nèi)膜撕裂和夾層的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于輕度、表淺鈣化病變可使用半順應(yīng)性球囊。但半順應(yīng)性球囊對(duì)中、重度鈣化病變擴(kuò)張成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，當(dāng)球囊壓力達(dá)16 atm未能充分?jǐn)U張病變時(shí)，應(yīng)撤出球囊，選擇其他方法[14]。非順應(yīng)性球囊可打到18～20 atm，甚至30 atm。每次擴(kuò)張后要仔細(xì)觀察病變是否打開(kāi)，有無(wú)斑塊撕裂和球囊破裂，避免出現(xiàn)大的撕裂、夾層和血管穿孔等。對(duì)于較低壓力擴(kuò)張即出現(xiàn)撕裂或球囊破裂者一定要慎重，應(yīng)盡早考慮下一步的策略：停止手術(shù)、用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張還是旋磨。

3.3.2 循序漸進(jìn)擴(kuò)張法球囊直徑、擴(kuò)張壓力應(yīng)從小到大、漸進(jìn)增加。對(duì)于嚴(yán)重的鈣化狹窄病變，可先采用小直徑、大壓力嘗試擴(kuò)張。對(duì)于一般病變狹窄，可先選用2.0 mm的球囊擴(kuò)張，對(duì)于鈣化嚴(yán)重但狹窄不嚴(yán)重的病變，可直接選擇較小的非順應(yīng)性球囊行高壓擴(kuò)張。如果非順應(yīng)性球囊在壓力較低狀態(tài)下擴(kuò)張即出現(xiàn)破裂，最好直接采用旋磨。

3.3.3 充分利用特殊球囊對(duì)鈣化等硬病變使用常規(guī)球囊是無(wú)法擴(kuò)開(kāi)的，此時(shí)應(yīng)選擇應(yīng)用特殊球囊如切割球囊、棘突球囊等有可能滿意擴(kuò)張。

4 鈣化病變的預(yù)處理

目前臨床常在支架植入前對(duì)普通球囊無(wú)法通過(guò)或擴(kuò)張的病變進(jìn)行斑塊修飾，確保后續(xù)器械通過(guò)病變并保證支架充分?jǐn)U張。

4.1 斑塊擴(kuò)張類器械切割球囊：與普通球囊的鈍性、無(wú)序擴(kuò)張相比，切割球囊能以較低壓力獲得對(duì)斑塊有序、充分?jǐn)U張，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小、炎性反應(yīng)輕，在鈣化病變中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。對(duì)于IVUS提示的Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重鈣化病變不建議使用切割球囊。使用切割球囊時(shí)最大擴(kuò)張壓力不應(yīng)超過(guò)12 atm，以免過(guò)高的壓力導(dǎo)致刀片嵌頓而難以收回。對(duì)于小血管（直徑＜2 mm）、彌漫性病變（長(zhǎng)度＞20 mm）、無(wú)保護(hù)的左主干病變、高度成角及極度扭曲血管的病變、嚴(yán)重的鈣化病變慎用切割球囊[14]。

棘突球囊：在球囊進(jìn)入斑塊并擴(kuò)張時(shí)三個(gè)尼龍棘突通過(guò)其垂直擠壓作用而切斷鈣化環(huán)，與普通球囊和切割球囊相比，棘突球囊大大降低了對(duì)正常血管壁的損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]。

雙導(dǎo)絲球囊：與切割球囊比較，通過(guò)性較好，但效果不如切割球囊。在球囊加壓過(guò)程中，通過(guò)附加導(dǎo)絲能夠利用集中、較低的擴(kuò)張壓力，對(duì)血管壁進(jìn)行聚力縱向切割，最大程度減少血管內(nèi)膜損傷。

刻痕球囊：與雙導(dǎo)絲球囊類似，作用原理是利用球囊外附著的鎳鈦導(dǎo)絲進(jìn)行壓力聚焦，把擴(kuò)張壓力聚焦于外附導(dǎo)絲上，因與斑塊接觸面積較小而產(chǎn)生較大的壓強(qiáng)，其擴(kuò)張壓力低，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小。

AngioSculpt球囊：AngioSculpt球囊是在切割球囊和雙導(dǎo)絲球囊（dual-wire balloon）基礎(chǔ)上的改進(jìn)產(chǎn)品，由三條鎳鈦合金絲包繞球囊表面形成一個(gè)籠子。球囊擴(kuò)張時(shí)籠子上的螺旋形金屬絲滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生軸向力量切割冠脈斑塊，有利于打開(kāi)斑塊使管腔擴(kuò)大[17]。

巧克力（Chocolate）球囊：與AngioSculpt球囊類似，在其球囊表面有橫向和縱向的導(dǎo)絲束縛形成類似于巧克力樣的凹凸結(jié)構(gòu)，在球囊充盈擴(kuò)張時(shí)有導(dǎo)絲束縛的區(qū)域就會(huì)形成一個(gè)相對(duì)低壓區(qū)，在低壓下可均勻、快速擴(kuò)張血管壁，產(chǎn)生一定的緩沖作用，減少球囊擴(kuò)張對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，減少夾層形成和補(bǔ)救性支架植入。

4.2 斑塊修飾類器具

4.2.1 冠脈旋磨術(shù)（RA）RA對(duì)于嚴(yán)重鈣化、偏心鈣化、環(huán)狀鈣化、鈣化小結(jié)等病變效果較顯著。旋磨術(shù)利用在頭端帶鉆石的磨頭，打磨裂解鈣化組織、減小鈣化容積，而對(duì)軟組織的打磨作用很弱。在旋磨基礎(chǔ)上，聯(lián)合切割球囊，通過(guò)有效產(chǎn)生鈣化環(huán)斷裂，輔助良好的擴(kuò)張，可獲得更大的管腔面積和良好的支架膨脹效果。對(duì)冠脈重度鈣化病變實(shí)施旋磨聯(lián)合切割球囊成形術(shù)，顯著增加支架置入后的最小管腔面積和即刻管腔獲得面積，安全性良好。2015年歐洲旋磨專家共識(shí)指出，旋磨術(shù)的作用是斑塊修飾，即使鈣化斑塊組織變得光滑，去除表面的鈣化小結(jié)凸起，也可在一定程度裂解淺層鈣化組織，利于器械輸送，為切割球囊的進(jìn)入提供條件。而切割球囊，利用自身側(cè)向擠壓力，對(duì)鈣化組織、纖維組織都有一定作用，且由于有較大直徑的切割球囊可以選擇，對(duì)較大血管腔可更有效的、局部的產(chǎn)生擠壓力，進(jìn)一步使斑塊裂解。利用兩種器械不同的特點(diǎn)和工作原理，協(xié)同作用，可對(duì)鈣化斑塊產(chǎn)生充分的裂解，提高預(yù)處理效果。

4.2.2 環(huán)形軌道旋切系統(tǒng)（環(huán)形OAS）環(huán)形OAS代表產(chǎn)品為冠脈360°響尾蛇軌道旋磨系統(tǒng)，旋磨泵電機(jī)驅(qū)動(dòng)軌道旋磨導(dǎo)管的頭冠高速旋轉(zhuǎn)，手動(dòng)操控其前后運(yùn)動(dòng)對(duì)鈣化斑塊進(jìn)行旋磨，借助旋轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的離心力，在血管橫截面作軌道運(yùn)動(dòng)。由于其偏心的安裝，頭冠僅與病變或斑塊接觸，可在不同的軌道上產(chǎn)生旋磨作用。ORBIT Ⅱ[18]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，納入連續(xù)入院、伴有嚴(yán)重冠脈鈣化的患者443例，支架置入術(shù)前進(jìn)行環(huán)形OAS預(yù)處理。支架置入成功率達(dá)97.7%，從而為嚴(yán)重冠脈鈣化病變治療的選擇增加了新方法。

4.2.3 碎石血管成形（Lithoplasty）系統(tǒng)為結(jié)合超聲碎石與球囊血管成形技術(shù)開(kāi)發(fā)的碎石血管成形系統(tǒng)，術(shù)中導(dǎo)管能夠?qū)⒊暟l(fā)生器發(fā)出的聲波沿導(dǎo)管輸送到碎石球囊，使用間歇脈沖破壞位于血管壁淺表層和深層的鈣質(zhì)，震碎和重塑更深層的鈣化病變，引起鈣化部分形成微裂隙，球囊更易擴(kuò)張[19]。

4.2.4 準(zhǔn)分子激光冠脈斑塊消融術(shù)（ELCA）在遇有嚴(yán)重狹窄鈣化病變無(wú)法實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲交換時(shí)，可先行ELCA，為后續(xù)旋磨治療創(chuàng)造條件。此外，ELCA對(duì)輕-中度鈣化具有確定作用，此類病變常適用于吸收激光能量和隨后的消融[20]。準(zhǔn)分子激光不能直接打開(kāi)鈣化環(huán)，但可通過(guò)光機(jī)械效應(yīng)，松動(dòng)鈣化下組織，松動(dòng)鈣化的“地基”而更易打開(kāi)鈣化環(huán)。嚴(yán)重鈣化的病變對(duì)激光能量的抵抗力強(qiáng)，這種情況下首選旋磨術(shù)治療。

5 鈣化病變支架或藥物球囊治療

5.1 藥物洗脫支架（DES）CAC為高阻力病變，常伴迂曲、成角等，支架通過(guò)較困難。同時(shí)，嚴(yán)重鈣化病變可造成支架擴(kuò)張不充分或貼壁不良，使支架內(nèi)血栓形成和再狹窄發(fā)生率增高，影響患者臨床預(yù)后[21]。因此，對(duì)于鈣化病變，進(jìn)行充分預(yù)處理后可置入DES。同時(shí)，如不對(duì)鈣化病變行預(yù)處理，DES表面的聚合物藥物涂層易受到破壞，從而降低藥物抗血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生效果，且鈣化負(fù)荷過(guò)重也不利于藥物向血管壁滲透，而易發(fā)再狹窄。對(duì)于冠脈鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)后，可使血管內(nèi)腔平滑，支架充分膨脹，降低支架內(nèi)血栓和再狹窄發(fā)生率。冠脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合DES在降低再狹窄率和靶血管血運(yùn)重建率方面有大幅提高；與裸支架相比，置入DES新生內(nèi)膜增生面積小，再狹窄率低，再次血運(yùn)重建率低[22]。而新型DES的研發(fā)和更新，可使支架結(jié)構(gòu)更合理、支架鋼梁更薄、藥物濃度更合適、支架通過(guò)性更強(qiáng)，從而使鈣化病變介入治療患者的預(yù)后得到改善。

5.2 可降解支架可降解支架受材料限制，一般通過(guò)性稍差，特別是對(duì)于迂曲、鈣化病變。Panoulas研究入選了163例置入可降解支架的患者，其中62例（38%）為鈣化病變，研究發(fā)現(xiàn)鈣化病變的術(shù)后即刻管腔獲得與非鈣化病變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但似更易發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死[（13.1% vs. 5%），P=0.067][23]。盡管目前可降解支架在CAC中的應(yīng)用仍缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但隨著可降解支架結(jié)構(gòu)的改進(jìn)、材料的更新，可降解支架有望成為治療CAC的有效方法。

5.3 藥物球囊對(duì)于CAC藥物球囊的效果，目前證據(jù)不多，期望多中心研究能夠取得較好的結(jié)果，完成對(duì)鈣化病變的介入無(wú)置入處理。

5.4 支架后超高壓球囊應(yīng)用有些冠脈病變?cè)谠煊跋碌拟}化并不明顯，但支架置入后發(fā)現(xiàn)支架膨脹不良；而對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，有時(shí)即使通過(guò)充分的預(yù)處理，但支架置入后仍不能充分?jǐn)U張，此時(shí)處理比較棘手，用新型的非順應(yīng)性超高壓力球囊（OPN NC）處理此類病變則成功率和安全性大大提高。OPN NC球囊的設(shè)計(jì)為材料優(yōu)異的雙層結(jié)構(gòu)，有較大的抗高壓性能，可耐受40 atm的超高壓力。

6 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變估計(jì)常規(guī)PCI困難或IVUS顯示為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的鈣化病變，同時(shí)合并下列情況時(shí)，應(yīng)選擇CABG治療：血栓性或潰瘍性病變；嚴(yán)重成角病變＞60°，尤其成角＞90°；明顯內(nèi)膜撕裂病變；彌漫性病變，長(zhǎng)度＞25 mm；嚴(yán)重左心功能降低者；導(dǎo)絲不能通過(guò)的慢性完全閉塞嚴(yán)重鈣化性病變[14]。

總之，對(duì)于冠脈嚴(yán)重鈣化，術(shù)前充分預(yù)判非常重要，血管內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的開(kāi)展可使冠脈斑塊鈣化嚴(yán)重性得到充分評(píng)估，有助于制定病變的介入策略。對(duì)于需介入處理的鈣化病變，術(shù)前充分預(yù)處理是其關(guān)鍵，切割球囊及旋磨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變具有重要價(jià)值。所有鈣化患者血運(yùn)重建前均應(yīng)行完善評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化治療方案，結(jié)合病變特征、臨床情況、患者意愿，選擇合適的手術(shù)策略及器械，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者獲益。