基于《內(nèi)經(jīng)》“病在脈，調(diào)之血”論動脈粥樣硬化

梁秀睿，王鳳榮

動脈粥樣硬化病變是“心血管事件鏈”中疾病發(fā)生發(fā)展的起點(diǎn)，近來有學(xué)者提出了“血脈病”這一中醫(yī)學(xué)概念，用來概括由血脂異常進(jìn)展而來的以動脈粥樣硬化為基本病理改變的一系列脈管疾病[1]，并提出了動脈粥樣硬化的病因病機(jī)責(zé)之于虛、痰、瘀、毒[2]?！端貑枴っ}要精微論》云：“夫脈者，血之府”，《難經(jīng)·二十二難》云：“血主濡之”。行于脈中之血不僅“循脈上下，貫五藏絡(luò)六府”，而且對脈管亦有濡養(yǎng)作用，如果由于臟腑機(jī)能失調(diào)，主血、生血、統(tǒng)血、行血等功能失司，產(chǎn)生的病理產(chǎn)物溢入血內(nèi)，則對脈管造成損傷，并能形成微型癥積堵塞脈管。癥積堵塞脈管繼而化熱、化火、生風(fēng)衍生一系列臨床癥狀和后續(xù)疾病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“病在脈，調(diào)之血”。本研究以五臟與血的生成運(yùn)行關(guān)系為綱，以臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，探討“病在脈，調(diào)之血”為理論依據(jù)的動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制。

1 心神受擾，形神同病，血脈失主，痰瘀凝結(jié)

心主血脈、主藏神。情志失調(diào)是心系疾病發(fā)病的重要誘因，近年來不少學(xué)者基于“形與神俱”的中醫(yī)健康觀提出了“雙心疾病”這一理論[3]。即由于起居無常，憂恚喜怒失節(jié)，生活工作環(huán)境壓力過大導(dǎo)致心神不寧，繼而耗傷心氣。心氣即虛，易感外邪。外邪入里從化于體質(zhì)，或君火不明，或心火亢盛，進(jìn)而影響心主血脈之職，血之生成運(yùn)行紊亂，生痰化瘀，從而脈管受病，形成動脈粥樣硬化。

唐容川《血證論》云：“心之能事，又主生血”，“奉心化赤”即為描述心生血的過程，《靈樞·邪客篇》認(rèn)為：血是由“營氣者，泌其津液，注之于脈”而成，若離火不暖，津液赤化不足便逐漸蓄積凝滯為血中之痰。痰邪即生，膠著粘滯于脈管，繼而影響營氣津液運(yùn)行，日久成瘀；若心火熱甚，赤化太過，耗津灼血則亦可化生痰瘀[4]。痰瘀穢濁沉積脈管，久蓄成毒，損傷脈管，造成動脈粥樣硬化。血屬陰，陰主靜，血在脈中環(huán)周不休有賴主動之陽氣的推動。心藏血脈之氣，若手少陰心氣絕，則血行遲滯，久而成瘀，瘀血積久，亦化痰水，瘀痰搏結(jié)，沉積于脈管，癥瘕即成；若心火亢盛，火邪動血破血，脈者“壅遏營氣，另無所避”兵戎相交，脈管則傷。

此外心為君主之官，《素問·靈蘭秘典論》云：“主明則下安……主不明則十二官?！?，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“血者，神氣也”，血清而濡，則心神清明，心神清明則五臟昌合，若血中痰瘀之邪擾亂心神，五臟無主，氣血水輸布紊亂漸聚而加重痰瘀毒邪，濁邪害清，集聚在血，使道不通，脈管乃傷[5]。故在治療動脈粥樣硬化中應(yīng)清心神，益心氣，豁痰逐瘀以通脈。

2 脾信失節(jié)，膏脂不運(yùn)，痰瘀壅滯，搏結(jié)脈管

脾主信，食貴有節(jié)。現(xiàn)代餐飲習(xí)慣的改變造成部分人嗜食肥甘厚味，生冷茶酒，長此以往傷及脾胃。脾胃即傷，中土不運(yùn)，水谷精微不歸正化，濁邪沉聚，清血不生。中氣已傷，氣機(jī)周旋失其沖和，臟腑氣機(jī)升降失常，擾動氣血，氣血反戾，或滯或竄，生痰生瘀，血脈壅塞，形成動脈粥樣硬化。

《景岳全書》云：“血者水谷之精，源源不斷，實(shí)化生于脾”。脾胃互為表里，升降相因。脾升清，將水谷之精上奉心脈以化血；胃降濁，將水谷之糟粕下輸腸腑以順降。若脾虛膏脂津谷不化則清血不生[6]；胃滯濁氣難降則津液不清、中焦渾濁。此外大腸、小腸皆屬于胃，腸腑清濁不秘，糟粕順降失司，亦加重痰濁集聚，濁氣瀉入血脈，混雜氣血，氣濁血逆，損傷脈管?！堆C論》云：“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”。脾統(tǒng)血，統(tǒng)即攝理治理、總管統(tǒng)帥之意。脾統(tǒng)血，不僅應(yīng)指統(tǒng)血之形質(zhì)，也應(yīng)包括攝理血之敷布[7]。若脾虛，生化乏源，氣日以虛，則無力行血，血滯為瘀，水反為濕，氣血澀而不行，則脈管不利。此外脾所化生之氣除能鼓動血行之外，亦能裹血，氣虛血無所主，血不循經(jīng)或脫陷或妄行，脈管亦傷。

脾土居中央，斡旋氣機(jī)、運(yùn)水谷以溉五臟，朱丹溪《格致余論》中認(rèn)為脾能“使心肺之陽降，腎肝之陰升”，若飲食不節(jié)，憂思兼并，損傷脾氣，脾土不旺，病及母子則心肺受累，土壅木郁則肝膽不利，后天無以生養(yǎng)先天則腎氣無以生發(fā)。是故內(nèi)傷脾胃，五臟失養(yǎng)，水道不利，氣血不寧，痰瘀由生。痰瘀搏結(jié)于脈，蘊(yùn)久成毒，損傷脈管。故治療中應(yīng)食飲有節(jié)，健脾豁痰，益氣化瘀，酌加通腑泄?jié)嶂ā?/p>

3 肝膽失疏，脂濁難化，濁邪害清，壅塞血脈

肝者“罷極”之本，主疏泄而藏血。近年來因生活節(jié)奏的改變，高度緊張、高壓力狀態(tài)和作息不規(guī)律導(dǎo)致疾病的比率日益升高。情志不遂、起居無常亦是動脈粥樣硬化有年輕化的趨勢不可忽視的原因?！傲T極”為耐受疲勞之意[8]，晚睡久視、七情涓亂、精神緊張，過量飲酒都易截傷肝陰，憂愁思慮易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁日久又能化火生風(fēng)，變證多端。肝陰不足，肝失調(diào)達(dá)，風(fēng)火相煽，脈管失柔；肝失疏瀉，脂濁難化，沉積脈管。脂濁與風(fēng)火相兼為患，從而形成動脈粥樣硬化。

《難經(jīng)·五十六難》云：“肝之積，曰肥氣”，肝與膽相表里，若肝氣不能疏達(dá)，郁而不宣，膽亦為之郁，膽為中精之府，膽汁為肝之余氣能凈脂化濁。如果肝膽拂郁，膽汁疏泄不暢，則脂濁不化；肝氣不能疏達(dá)，亦病水液輸布不利，釀生痰濁[9]。脂濁為水谷所化，與津液同出而類痰邪，痰濁為陰邪，性粘滯。肝藏血而司營，未化之脂濁、痰濁混雜氣血，氣血行滯，留著在脈，脈即受病?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”。肝氣即郁，血行亦隨之而遲滯，繼而生瘀；肝氣不舒亦不能行停滯于血中之脂、濁痰濁，痰濁瘀血膠著于脈，血?dú)庖蚨幌囗樈?，氣血更加行澀而滯，壅塞脈管。此外如肝氣壅實(shí)太過，氣郁而化火，相火妄動，劫奪血液，煉血成瘀，加之痰熱相感，火集成毒，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，脈管失柔，風(fēng)痰瘀毒相兼為患，脈管即傷。

肝為風(fēng)木之臟，其德敷和?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸胺蠛椭o(jì)，木德周行，陽舒陰布，五化宣平”。該篇取木之性，類比肝之性，并將肝氣鼓舞臟腑經(jīng)脈之氣化，肝氣疏布?xì)庋蛞阂酝ㄟ_(dá)上下之作用冠以“敷和之德”。若肝氣失其暢達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣亦不暢達(dá)[10]。五臟氣郁，不司其職，元真不暢，痰飲瘀毒由是而生，侵及脈管而為動脈粥樣硬化。故治療中應(yīng)和喜怒，調(diào)柔剛，疏肝降脂以通脈。

4 煙毒害肺，宗氣穢濁，沉混氣血，榮衛(wèi)行澀

肺司呼吸，朝百脈，主治節(jié)?！兜崮媳静荨煵荨吩疲骸盁煵?，味辛、麻、性溫，有大毒”。如果平素嗜煙，煙火熏灼肺臟，肺司宣肅，濁氣煙毒由氣入血，沉混宗氣，損傷血脈。肺氣即虛，易感外邪，形寒寒飲傷肺，肺通調(diào)水道失司則水液停聚而成痰飲，肺氣虧虛，宗氣亦虛，宗氣助心行血失職，榮衛(wèi)行澀，血脈凝結(jié)不通乃生痹阻，進(jìn)而脈管受累，形成動脈粥樣硬化。

百脈皆朝于肺，肺吐血中之濁氣，納天地之清氣，通過向上向外之宣發(fā)，以宣泄?jié)嵝?；肺又使百脈如潮，使吐故納新之清血，朝夕鼓動，環(huán)周不休，敷布精微于周身[11]。病起于過用，煙草之毒為害，壯火散氣，性烈氣猛，耗損肺津，肺熱葉焦則宣肅失司，不能泄?jié)嵘?，煙毒沉混氣血，染毒之血既不能濡養(yǎng)脈管，又使影響血行之通利而生痰化瘀。煙草為陽熱毒邪，經(jīng)肺入于脈，由氣以及血，聚少成多，熱毒彌漫，清濁相干，損傷脈管[12]。血非氣不運(yùn)，諸氣者皆屬于肺，煙毒燔灼暴烈，經(jīng)肺入氣分及血分，游行經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂，熏灼津血，成瘀成痰，痰瘀毒肆虐脈管，脈管則傷。吸煙日久，易生痰熱，陳痰伏肺，此外久病必虛，肺氣虛損，易感寒邪。寒主收引則脈管拘急，血脈凝泣，血行不暢，滯而為瘀，痰熱交阻礙氣機(jī)而壅血脈，外寒內(nèi)熱，虛實(shí)兼雜。痰瘀毒邪沉積于脈管，脈管受損。

《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者相傅之官”，王冰注云：“位高非君，故為相傅”。營衛(wèi)之榮達(dá)，水道之通行，各臟腑氣機(jī)之調(diào)暢，皆賴于肺主治節(jié)之康泰[13]，若煙毒傷肺，治節(jié)失職，五臟之氣不能歸于平衡，從而痰瘀毒邪氣漸積，養(yǎng)癰遺患，脈管罹病發(fā)為動脈粥樣硬化。故治療上應(yīng)遠(yuǎn)煙毒，適寒暑，調(diào)氣以化痰瘀。

5 腎精不充，元真不暢，三焦不調(diào)，經(jīng)隧不通

腎藏精，腎合三焦膀胱?！毒霸廊珪吩疲骸叭艘阅I為根蒂，元?dú)庵缮?，腎所藏之精化生元?dú)?，通過對三焦氣化的激發(fā)進(jìn)而影響氣血的運(yùn)行。腎中精氣的充足與否，一則有賴于先天稟賦，二則為起居飲食所養(yǎng)，如果稟賦不足或起居飲食失宜損及腎中精氣，再或久病及腎，導(dǎo)致腎中精氣虧虛，元?dú)鉄o以生發(fā)，從而影響三焦之氣化及決瀆之功，致使痰、瘀、毒蘊(yùn)蓄血脈而致動脈粥樣硬化[14]。

三焦之決瀆，有賴腎中元?dú)庵ぐl(fā)，若腎中精氣虧虛，元?dú)獠簧?，三焦之氣化動力乏源，決瀆不利，濁邪不降，堆積成毒，三焦元真不暢，則水道不通，釀生痰濁[15]?！吨T病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也”。腎精所化之清血，皆賴三焦以通行全身，三焦?jié)岫咎N(yùn)蓄，舍于血脈，清血染生痰濁瘀毒，行于脈中則損傷脈管，脈管壅塞而成動脈粥樣硬化。氣根于腎，氣虛則血行不暢滯而為瘀，停于脈管。如果三焦氣機(jī)逆亂則血行受擾亦隨之逆亂而傷及脈管。腎主水，腎為水之下源。腎精不足，腎氣虧虛，則水精不布，聚而成痰，痰濁內(nèi)舍于脈，阻礙氣血之通達(dá)，痰瘀互生，阻塞脈管?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》云：“右腎屬火，游行三焦……是言命門相火”。三焦亦通行相火，腎之陰陽失調(diào)，相火妄動則耗津灼血，痰瘀由生，熱極生風(fēng)，熱集成毒，風(fēng)邪夾痰瘀毒而為患，肆虐脈管。

人體的新陳代謝和各臟腑形體官竅的活動和功能都賴腎精所化元?dú)獾耐苿?。《素問·生氣通天論》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。腎陰起亟以應(yīng)變，腎陽化氣以溫煦五臟。若腎精虧虛，元?dú)獠簧?，或腎之陰陽失調(diào)，五臟皆為之動搖，精津氣血?dú)饣С＃叼龆拘坝舴e，內(nèi)舍血脈，氣血不相得，而成動脈粥樣硬化。故治療當(dāng)顧護(hù)腎氣，通利三焦，以排濁化痰行滯。

6 結(jié) 語

《靈樞·決氣篇》云：“水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也”。血液的生成運(yùn)行取決于各臟腑功能的健運(yùn)與協(xié)調(diào)。膏粱之人，奉養(yǎng)過度，不和寒暑，不順?biāo)臅r(shí)，居處閉逸，內(nèi)沮七情，酒食不節(jié)，飲啖生冷，一臟受病，則五臟五氣，無不相涉。臟氣不平，濁邪不瀉，積而成毒，邪在于血，血壅而不濡，血滯為瘀，津反成痰，痰瘀毒乘脈管之虛乃生動脈粥樣硬化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“病在脈，調(diào)之血”“此言六臟所主之氣血筋骨脈肉為病，各隨其所在而調(diào)之”。調(diào)血即通過調(diào)五臟之氣從而以調(diào)血液的生成和運(yùn)行。血脈病的初期清淺階段主要表現(xiàn)為膏脂代謝異常，治療多側(cè)重于血液生成，從源頭入手，固本清源。而血脈病發(fā)展到脈道壅塞的階段則應(yīng)從應(yīng)側(cè)重于排出痰瘀毒等病理產(chǎn)物和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行。