腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合立體定位放射療法治療高血運性腦惡性腫瘤的臨床研究

劉 剛，黃圣明

腦腫瘤分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類，占全身腫瘤發(fā)病率的5%；腦惡性腫瘤又包括腦原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，主要治療方法包括化療、放療、手術(shù)，但部分腦惡性腫瘤放療效果不佳，病人中位生存期不超過半年[1]。腦惡性腫瘤主要為浸潤性生長，尤其是腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤，極易浸潤周圍正常腦組織，增加手術(shù)根除難度[2]。立體定向放射手術(shù)(SRS)、立體定向放射療法(SRT)是損傷小、非侵入性的治療方法。與全腦放療(WBRT)釋放小劑量反射線照射有所不同，SRS通過精確定位靶區(qū)目標(biāo)、多個小照射野三維集束立體定向并單次放射大劑量γ射線或X射線照射靶區(qū)病變，達(dá)到一次性殺死病灶癌細(xì)胞的目的，且SRS對周圍正常組織照射劑量很小，在靶區(qū)外區(qū)形成劑量梯度，其治療作用類似于外科手術(shù)[3-4]。SRT是由立體定向技術(shù)結(jié)合加速器三維適形多照射野技術(shù)后發(fā)展而來，是三維集束立體定向分次照射治療，適合全身各個部位放療。目前SRT已經(jīng)廣泛用于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中，能精確定位顱內(nèi)腫瘤并給予靶點照射，既能有效照射腫瘤，又能減少對周圍正常腦組織損傷[5]。目前高血運性腦惡性腫瘤治療主要采用腦血管介入栓塞術(shù)，但預(yù)后不理想，腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤效果較好，但在高血運性腦惡性腫瘤中的療效尚不明確。本研究分析腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT治療高血運性腦惡性腫瘤的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2018年2月我院收治的60例高血運性腦惡性腫瘤病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀為腫瘤壓迫所致運動障礙(偏癱、肢體無力等)，顱內(nèi)壓升高癥狀(視盤水腫、嘔吐、頭痛)、意識不清晰(言語混亂、記憶力下降)；②CT、顱腦磁共振成像(MRI)等影像學(xué)確診有腦部病變；③腦血管造影證明有高血運性腦腫瘤，表現(xiàn)為供血動脈明顯增粗或不明顯增粗，通常表現(xiàn)為正常腦組織受壓移位，移位正常腦血管間散發(fā)著腫瘤血管，該類腫瘤血管粗細(xì)不一且呈不規(guī)則螺旋狀，腫瘤染色，引流腫瘤靜脈表現(xiàn)為異常增多、迂曲、受壓變形、受壓移位、過早顯影、閉塞；④入組前卡氏評分>60分；⑤術(shù)前大便常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肺功能、生化系列等檢查無明顯異常，無放療及手術(shù)禁忌[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；②臟器功能衰竭，對介入治療不耐受；③顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高且脫水治療無效；④白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功能異常[8]。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。將60例病人采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。兩組病人性別、年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 觀察組采用腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT治療。腦血管介入栓塞術(shù)：術(shù)前給予CRA血管造影或全腦血管造影，確定腫瘤和供血血管位置，給予全身麻醉，麻醉起效后將5F引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)動脈導(dǎo)管鞘插入腫瘤側(cè)頸內(nèi)動脈或頸外動脈或椎動脈，將導(dǎo)管口固定在第2頸椎下緣水平處，經(jīng)動脈造影明確目標(biāo)血管位置并給予全身肝素化，導(dǎo)管置入目標(biāo)血管并注入無水乙醇，阻斷腫瘤供血動脈。SRT：使用X光刀或γ刀，放射劑量為50～65 Gy，每次3～5 Gy，腫瘤的吸收劑量(DT)為每次3 Gy時，每日1次，5周1次；DT為每次4～5 Gy時，隔天1次，每周3次。放射治療期間給予病人高糖營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水、地塞米松治療，給予減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓等對癥治療；體質(zhì)較差病人則給予營養(yǎng)支持。對照組僅采用SRT治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分變化，NIHSS量表總分42分，分值越高則神經(jīng)受損越嚴(yán)重。②評估術(shù)后6個月療效：病灶消失，臨床體征及癥狀消失為完全緩解(CR)；病灶縮小≥35%，臨床體征及癥狀基本消失或明顯改善為部分緩解(PR)；病灶縮小<35%，臨床體征及癥狀仍然存在，無明顯改善，提示病情穩(wěn)定(SD)；病灶無明顯變化或明顯增大，臨床體征及癥狀惡化提示進(jìn)展(PD)[9]。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。④評估病人術(shù)后6個月生活質(zhì)量改善情況[10]：使用Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)評估生活質(zhì)量，100分為無病癥；90分為能正?；顒?，輕微癥狀；80分為活動正常，略感吃力；70分為能自理生活但無法正常工作；60分為偶爾需幫助，能自理大部分生活事宜；50分為需要護(hù)理和幫助；40分為絕大部分日常生活事宜需要護(hù)理和幫助；30分為需住院治療，臥床不起，無生命危險；20分為必須住院，病情嚴(yán)重；10分為隨時有生命危險，病情危重，0分為死亡。80分及以上為非依賴，50～70分為半依賴，50分以下為依賴；分值越低則健康越差。治療后病人KPS評分增加≥20分為明顯改善；治療后KPS分值增加10～<20分為改善；治療后KPS評分無明顯變化為穩(wěn)定；治療后KPS分值降低超過10分為降低。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組近期療效比較(見表3)

表3 兩組病人近期療效比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組術(shù)后6個月生活質(zhì)量比較 觀察組生活質(zhì)量明顯改善率高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后6個月生活質(zhì)量比較 單位：例(%)

2.5 兩組病人預(yù)后比較 觀察組總生存時間、疾病無進(jìn)展生存時間較對照組明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人預(yù)后比較(±s) 單位：個月

3 討 論

腦部惡性腫瘤是近年多發(fā)疾病，治療方法包括化療、放療、手術(shù)等，其中高血運性腦部惡性腫瘤病人腫瘤組織為浸潤性生長，多為腦膜瘤、血管瘤，導(dǎo)致局限性腦缺血，引起腦萎縮，對病人神經(jīng)功能有嚴(yán)重影響，導(dǎo)致病人肢體減退或精神異常；由于腦部惡性腫瘤病人血管增生多，與周圍組織的邊界不清晰，導(dǎo)致手術(shù)操作難度大，難以根治，因此，通常給予聯(lián)合放療[11]。SRT為射線高劑量區(qū)及病變靶區(qū)立體形狀高度一致的精確放療術(shù)，使照射劑量集中到病變區(qū)，有效殺死腫瘤細(xì)胞，且達(dá)到保護(hù)周圍正常組織的目的，然而單純放療效果并不理想[12-13]。腦血管介入栓塞術(shù)是通過選擇性或超選擇性血管造影，確定病變位置，將導(dǎo)管插入血管中，通過栓塞血管，阻斷腫瘤血液和營養(yǎng)供給，促成腫瘤缺血缺氧性死亡，抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移，改善病變器官功能[14]。本研究聯(lián)合使用腦血管介入栓塞術(shù)和SRT治療高血運性腦腫瘤，取得良好效果，提示腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT能明顯提高療效，改善病人近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

高血運性腦腫瘤導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能障礙是病人死亡的主要原因，通過立體定位放射療法能提高局部控制率，但改善神經(jīng)功能方面效果不理想。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NIHSS評分較治療前明顯降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT治療可明顯改善病人神經(jīng)功能。這是因為腦血管介入栓塞術(shù)能封閉關(guān)鍵動脈血液供應(yīng)，利于SRT治療，尤其是無水乙醇栓塞劑能促使纖維化及小血管血栓形成，從而引起腫瘤壞死，與SRT聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同效果，從而抑制病情，減少腫瘤細(xì)胞對神經(jīng)功能的損傷[15]。而神經(jīng)功能損傷是高血運性腦腫瘤病人不良預(yù)后的重要原因，聯(lián)合治療通過緩解神經(jīng)功能損傷，提高療效，從而改善病人預(yù)后[16]。故觀察組生活質(zhì)量明顯改善率(50.00%)較對照組(20.00%)高，觀察組疾病無進(jìn)展生存時間、總生存時間較對照組明顯延長(P<0.05)。此外，本研究使用的栓塞材料是無水乙醇，其優(yōu)勢有：①無水乙醇能與細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)合，促使腫瘤細(xì)胞變性，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，從而促使腫瘤組織凝固性壞死；②無水乙醇對腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用，促進(jìn)腫瘤中血栓形成；③無水乙醇注入時不容易反流，因此，更容易引起導(dǎo)管堵塞[17]；④無水乙醇作為非黏附性栓塞劑，能避免黏附性材料引起的不良反應(yīng)[18]。Woehrer等[19]研究指出，腦血栓栓塞治療顱內(nèi)腫瘤效果良好，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，使用無水乙醇需要掌握好注射速度，最佳速度為0.5～1.0 mL/s，注射速度過慢或過快均可影響結(jié)果，推注無水乙醇5 mL后暫停3～5 min，利于組織凝固，注射完成后使用少量氯化鈉溶液(0.9%)沖洗能預(yù)防無水乙醇?xì)埩粼趯?dǎo)管中促成凝血[20]。

綜上所述，腦血管介入栓塞術(shù)聯(lián)合SRT治療高血運性惡性腦腫瘤能明顯提高療效，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。