新型冠狀病毒肺炎疫情期間缺血性腦卒中患者個(gè)體化治療建議

王 曄，鄧麗影

2019年12月初，湖北省會(huì)城市武漢首次發(fā)現(xiàn)不明原因的肺炎病例，迅速波及全國(guó)乃至全球各地的不明原因肺炎，引發(fā)全球的廣泛關(guān)注。 該病原體被鑒定為一種新的包膜RNA-betacoronavirus2[1]，目前被命名為“2019-新型冠狀病毒(2019- novel coronavirus，2019-nCoV)”，與SARS-CoV具有系統(tǒng)發(fā)育相似性。我國(guó)已將其納入法定乙類傳染病，并按照甲類傳染病的預(yù)防和控制措施進(jìn)行管控。

2019-nCoV累及的主要器官為肺，實(shí)際上該病毒還可以累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，因此，2月11日WHO宣布由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。早期以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀時(shí)，往往容易誤診，延誤治療，而且這類患者還是隱形的傳播者。

缺血性腦卒中的患者普遍存在高齡、吸煙、免疫力低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差和肺部基礎(chǔ)狀況欠佳等問(wèn)題，故可能更易感染2019-nCoV，并易發(fā)展為重癥、危重癥COVID-19患者，感染2019-nCoV的患者中，患高血壓患者36.4%，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者45.5%，如急性腦血管疾病5.7%[2]。因此，在當(dāng)前依然嚴(yán)峻的疫情形勢(shì)下，亟需為腦血管病患者提供科學(xué)合理的診治建議及管理策略，使疫情對(duì)缺血性腦卒中患者產(chǎn)生的不良影響降至最低。本文圍繞腦血管病患者的特點(diǎn)，對(duì)疫情期間缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的個(gè)體化診療建議進(jìn)行探討。

1 新型冠狀病毒概況

該病毒利用一種密集的糖基化突刺(S)蛋白進(jìn)入宿主細(xì)胞，并以一種類似于SARS-CoV的方式與人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體高親和力結(jié)合。因2019-nCoV與ACE2受體結(jié)合[3]，部分高血壓病患者患COVID-19后，可能會(huì)出現(xiàn)血壓異常升高，增加腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外COVID-19的危重癥患者也常合并血小板的重度減少，這些也可能是此類患者易出現(xiàn)急性腦血管事件的高危因素。研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥物可能會(huì)使ACE2受體表達(dá)增高，為避免加重COVID-19，合并高血壓病患者的血壓控制，建議停止使用ACEI和ARB類降壓藥物，改為鈣離子通道阻滯劑、利尿劑類等降壓藥[4]。

2 缺血性腦卒中患者COVID-19的預(yù)防

鑒于腦血管病患者有更高的易感性，做好自我防護(hù)、加強(qiáng)預(yù)防是重中之重。在這個(gè)特殊時(shí)期，腦血管病患者應(yīng)盡量居家，減少不必要的外出。醫(yī)院是人群聚集的場(chǎng)所，所以也應(yīng)減少前往醫(yī)院的次數(shù)。如需采購(gòu)必要的藥物或生活物品，建議家中身體健康的年輕人做好嚴(yán)格防護(hù)措施后外出代為采購(gòu)，必須外出者，一定要做好個(gè)人防護(hù)，包括正確佩戴口罩，必要時(shí)戴手套，返回家中、餐前、便后嚴(yán)格洗手等。

此外，我們建議，所有腦血管病患者居家時(shí)做到經(jīng)常通風(fēng)、保持清潔、定時(shí)消毒。通風(fēng)建議每天2次，每次不少于30 min。家中消毒可選擇75%乙醇、含氯消毒劑等，消毒過(guò)程中要注意避免明火，警惕發(fā)生危險(xiǎn)。

但居家時(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力。要保證充足睡眠，避免熬夜；要保持良好的情緒狀態(tài)，找到合適的方法排解緊張、焦慮等情緒；要平衡膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，安全飲食，不吃生冷的肉蛋類等。最后，還應(yīng)進(jìn)行必要的體溫及呼吸系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早處理。

3 特殊時(shí)期不同階段缺血性腦卒中患者個(gè)體化治療策略的選擇

3.1 急性期 此次COVID-19患者中，中老年人占大多數(shù)，尤其是危重癥患者，D-二聚體異常增高[5，6]，較易發(fā)生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時(shí)合并腦血管病危險(xiǎn)因素，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)急性缺血性卒中，因此對(duì)于合并D-二聚體異常增高的腦血管病患者，卒中二級(jí)預(yù)防建議可給予抗凝治療[4]。其他對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物治療腦卒中。

3.2 亞急性期及康復(fù)期 重點(diǎn)是評(píng)估獲益及風(fēng)險(xiǎn)，盡早抗血小板抗凝治療減少卒中再發(fā)。

3.2.1 服用抗血小板聚集藥物的患者 抗血小板藥物是腦卒中二級(jí)預(yù)防中必不可少的環(huán)節(jié)，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等。對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可以作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防首選抗血小板藥物[7]。

3.2.2 服用華法林抗凝藥物的患者 在這個(gè)特殊期間，由于各方面原因，正在接受華法林抗凝治療的腦血管病患者可能不能按時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)的中斷是否會(huì)影響腦血管病二級(jí)預(yù)防治療的效果是患者擔(dān)心的主要問(wèn)題。即使沒(méi)有疫情的影響，在平時(shí)治療期間，也有很多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、家庭因素等多個(gè)因素而影響檢測(cè)的正常進(jìn)行，因此，我們?cè)谥匾暠敬我咔閷?duì)需要抗凝患者帶來(lái)不利影響的同時(shí)，也應(yīng)正確和理性地看待抗凝方案的調(diào)整。對(duì)于正在接受抗凝的腦血管病患者，應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者CHA2DS2-VASc的評(píng)分、HAS-BLED的評(píng)分、自身可變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(如未控制的血壓、用VKA期間INR不穩(wěn)定、酒精過(guò)量、抗凝期間同時(shí)服用NSAIDs或阿司匹林、出血傾向或體質(zhì)如胃潰瘍治療、優(yōu)化肝腎功能等)、當(dāng)?shù)氐囊咔闋顩r等因素適當(dāng)調(diào)整治療策略。我們建議對(duì)于HA2DS2-VASc評(píng)分為0～1分患者不予抗凝治療，HAS-BLED積分≥3患者，我們也建議不予抗凝治療。對(duì)于出血低風(fēng)險(xiǎn)、病情穩(wěn)定、或數(shù)次INR均在2～3之間的患者，建議可繼續(xù)口服華法林藥物居家治療，但仍要注意合理飲食，保持生活作息規(guī)律；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、或曾INR>3，但仍需抗凝治療的患者，建議一定要選擇安全的抗凝方案及劑量，并在?？漆t(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，定期需到醫(yī)院檢測(cè)INR，同時(shí)到醫(yī)院時(shí)注意嚴(yán)密防護(hù)，或選擇新型抗凝藥物。

3.2.3 服用其他新型抗凝藥物的患者 新型抗凝藥物(NOAC)能在增加抗凝效果的同時(shí)，降低大出血危險(xiǎn)性、固定劑量的口服劑，且無(wú)需血液監(jiān)測(cè)是疫情期間比較好的選擇。已經(jīng)有4種NOAC被批準(zhǔn)用于治療多種血栓性疾病，即達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班[7]。

達(dá)比加群是第二代Ⅱa因子與凝血酶抑制劑，以濃度依賴性和競(jìng)爭(zhēng)性方式抑制游離凝血酶，是目前唯一具有房顫患者適應(yīng)癥的直接凝血酶抑制劑。

Ⅹa因子直接抑制劑既能抑制與血栓結(jié)合的因子也能抑制與前凝血酶結(jié)合的因子。Ⅹa因子抑制劑包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，2011年美國(guó)FDA批準(zhǔn)利伐沙班用于預(yù)防深靜脈血栓形成。

神經(jīng)科醫(yī)生可依據(jù)患者危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥，如非心臟瓣膜性心房顫動(dòng)、深靜脈血栓等患者在疫情期間不方便監(jiān)測(cè)INR的情況下，可選擇服用此類藥物。

4 特殊時(shí)期的心理疏導(dǎo)

在疫情發(fā)生期間，大部分群眾已經(jīng)認(rèn)識(shí)到感染2019-nCoV的嚴(yán)重性，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至可能出現(xiàn)影響睡眠等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[8，9]，缺血性腦卒中患者還會(huì)考慮疫情對(duì)原有疾病治療的影響，更容易出現(xiàn)這些心理問(wèn)題。我們建議，缺血性腦卒中患者居家應(yīng)積極與家人溝通交流，或者可以利用聯(lián)想、放松鍛煉、穴位按摩、合適宣泄等舒緩和排解不良情緒，必要時(shí)進(jìn)行在線心理咨詢和干預(yù)[8]。

5 小 結(jié)

COVID-19疫情期間，每位患者應(yīng)根據(jù)自身的病情，通過(guò)安全的方式及時(shí)咨詢專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師，選擇疫情期間最適合自己的治療方案和措施。