神經(jīng)疑難疾病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在專業(yè)型碩士研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

邱 峰，苗 妍，邊 洋，王晴晴，王鯤宇，李婷婷

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式是將臨床應(yīng)用所需的系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，依照學(xué)科的不同特點(diǎn)，劃分為基礎(chǔ)學(xué)科和應(yīng)用學(xué)科，再根據(jù)學(xué)生的年齡結(jié)構(gòu)以及知識(shí)層次，按照一定的程序，按部就班地灌輸給學(xué)生[1]。 但是隨著專業(yè)型碩士研究生的人數(shù)不斷增加，且與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的聯(lián)合培養(yǎng)模式逐漸成為主流趨勢，如何培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生成為目前關(guān)注的要點(diǎn)[2]。 為了培養(yǎng)具有高素質(zhì)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)教育者積極探索新的教學(xué)模式，如基于問題教學(xué)法(problem-based learning，PBL)[3]、案例教學(xué)法(case based learning，CBL)[4]、多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)[6]等模式在醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中均取得了良好的效果。 華北地區(qū)神經(jīng)疑難疾病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診基于MDT 模式，演變形成了具有神經(jīng)病學(xué)特色的針對(duì)專業(yè)型碩士研究生的教學(xué)模式。 作者旨在探索神經(jīng)疑難疾病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在專業(yè)型碩士研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 MDT 模式的提出與必要性

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生結(jié)束基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)之后直接進(jìn)入專科學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)知識(shí)不牢固、甚至存在缺口，理論實(shí)踐缺乏銜接，各科知識(shí)線條化，單一專業(yè)的知識(shí)來源往往受限于帶教教師的知識(shí)范疇，學(xué)生很難全面掌握知識(shí)架構(gòu)。 往往臨床思維過于狹窄，難以從整體上對(duì)疾病的全貌加以把握，導(dǎo)致患者的治療效果不理想。

綜合利用多學(xué)科知識(shí)，從根本上解決臨床實(shí)際工作中的疑難復(fù)雜問題，是復(fù)合型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該具備的能力。 傳統(tǒng)的“單學(xué)科”醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已不能與當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育高速發(fā)展相匹配，因此迫切需要新的教學(xué)模式的出現(xiàn)。 MDT 概念最早由美國M.D.Anderson 腫瘤中心提出[6]，由兩個(gè)以上的臨床相關(guān)學(xué)科組成針對(duì)該疾病的相對(duì)固定工作組，通過組織召開定期、定時(shí)的臨床討論會(huì)，對(duì)某種疾病提出跨學(xué)科的綜合治療方案。 這一模式率先在腫瘤治療領(lǐng)域開展，現(xiàn)在各個(gè)學(xué)科依據(jù)自身的特點(diǎn)正逐漸將MDT 模式廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

MDT 模式在我國起步較晚，尚屬于新興教學(xué)模式[7-8]。 如何突破傳統(tǒng)的臨床思維模式，打破不同學(xué)科之間的壁壘，充分發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)作優(yōu)勢，需要經(jīng)歷一段時(shí)間的探索和研究。目前多個(gè)研究表明應(yīng)用MDT 教學(xué)模式培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究生均取得了良好的效果[9]。

2 華北地區(qū)神經(jīng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心的成長歷程

2008 年5 月14 日成立的華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心充分發(fā)揮北京在疑難疾病診療上的區(qū)位優(yōu)勢，形成了以臨床神經(jīng)病學(xué)科、影像科、(神經(jīng))病理科為主體的“三維一體”會(huì)診模式。神經(jīng)科專家對(duì)會(huì)診患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、專科查體，影像學(xué)專家讀片、病理專家組織病理現(xiàn)場閱片，最后經(jīng)過所有專家討論并達(dá)成共識(shí)，對(duì)患者的疾病做出確診或可能性診斷。 真正做到臨床、影像以及病理的結(jié)合，各學(xué)科之間即時(shí)溝通交流，提高診療質(zhì)量與效率，使患者能夠真正受益。

3 將神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診理念有機(jī)融入專業(yè)型碩士研究生教學(xué)

多年來，醫(yī)科大學(xué)以及教學(xué)醫(yī)院非常重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的教學(xué)工作，給予全方位的保障和支持。 但是鑒于目前MDT 模式在臨床診治中運(yùn)用相對(duì)較多，而在教學(xué)方面研究較少[10]，因此有必要以華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心為依托，幫助神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生快速搭建疾病的整體理論框架。

該中心要求所有在讀神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生每次會(huì)診準(zhǔn)時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，通過旁觀會(huì)診教授的問診、體格檢查、顯微鏡審閱病理片以及討論等增長經(jīng)驗(yàn)，并可在教授的指導(dǎo)下實(shí)際操作。 此外，部分研究生即為會(huì)診患者的管床醫(yī)生，在病歷摘要的準(zhǔn)備和匯報(bào)過程中，提前查閱相關(guān)疾病的文獻(xiàn)資料及鑒別診斷，形成自己的理解體系，會(huì)診時(shí)在與教授溝通以及討論的過程中不斷完善自己對(duì)病例的整體把握，并結(jié)合之前的文獻(xiàn)檢索，加深對(duì)類似疾病的認(rèn)識(shí)。

4 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在專業(yè)型碩士研究生教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病種復(fù)雜多樣，表現(xiàn)形式各異。很多系統(tǒng)性疾病或腫瘤首先表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傳統(tǒng)的單因素致病的思維模式和單一專業(yè)的研究方法已不能滿足現(xiàn)實(shí)的需求，需要多學(xué)科共同協(xié)作診療。

4.1 以副腫瘤綜合征為例 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征是指原發(fā)腫瘤在未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，影響遠(yuǎn)隔的神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征[11]，在臨床上很容易誤診。 本中心神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生，在某個(gè)以頭暈為主訴而收治入院患者的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體以及輔助檢查中，發(fā)現(xiàn)其與常見的頭暈患者有所不同，經(jīng)過翻閱文獻(xiàn)并與上級(jí)醫(yī)生交流，考慮疑似診斷為副腫瘤綜合征:亞急性小腦變性，并將此病例提交給華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。 經(jīng)多位專家共同討論，擬診考慮副腫瘤綜合征可能性大，但對(duì)腫瘤的原發(fā)部位提出了質(zhì)疑。 該研究生依照專家的會(huì)診意見，同時(shí)經(jīng)過與病理專家的多次溝通，最終通過再次卵巢病理活檢確診。

從患者癥狀入手，進(jìn)行完整的病例分析，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過多學(xué)科的會(huì)診討論，最終確診治療，這是一名普通臨床醫(yī)生處理醫(yī)療問題的常規(guī)流程。 但對(duì)于專業(yè)型碩士研究生來說，這只是學(xué)習(xí)的前半部分。 歸納總結(jié)疑難、少見病例的診療思路，以專家會(huì)診意見為線索，查閱國內(nèi)外類似疾病的最新進(jìn)展，回顧性分析本中心神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的特點(diǎn)，并以此為基礎(chǔ)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下撰寫科研論文，再根據(jù)論文的查新報(bào)告以及文獻(xiàn)檢索尋找研究熱點(diǎn)，申報(bào)省、市或醫(yī)院各級(jí)針對(duì)年輕人設(shè)立的科研啟動(dòng)基金，或積極參與國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目的申報(bào)，從而使臨床學(xué)習(xí)過程形成“閉環(huán)”。 踐行“提出問題-通過會(huì)診討論問題-研究、解決問題-開拓創(chuàng)新”全流程，研究生在整個(gè)過程中得到科學(xué)研究鍛煉和成長。

4.2 教學(xué)效果評(píng)估 對(duì)專業(yè)型碩士研究生進(jìn)入科室一學(xué)年后進(jìn)行教學(xué)評(píng)估，采取技能、理論考核與問卷調(diào)查相結(jié)合的形式反饋評(píng)價(jià)。 出科時(shí)每人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疑難病的理論及技能考核，兩項(xiàng)考核成績滿分均為100 分。 問卷調(diào)查的主要內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維及科研能力提升程度4 個(gè)方面，每方面1 ～5 分。 結(jié)果采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 教學(xué)反饋 總共32 份報(bào)告，匿名填寫共收回32 份，其中觀察組(參加聯(lián)合會(huì)診模式教學(xué)的學(xué)生)16 份，對(duì)照組(未參加聯(lián)合會(huì)診模式教學(xué)的學(xué)生)16份。 結(jié)果顯示:觀察組與對(duì)照組疑難病的技能成績(88.31±5.88 vs 81.75±5.09)和理論成績(89.13±6.1 vs 83.50±5.22)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:觀察組的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維及科研能力(技能和理論)提升程度評(píng)分為(4.25±0.68，4.64±0.38，4.27±0.41，4.58±0.39，4.45±0.47)分。

5 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診對(duì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的意義

5.1 有利于臨床總體思維模式的建立 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診從根本上實(shí)現(xiàn)了學(xué)科之間的經(jīng)驗(yàn)交流與共同提高，達(dá)到了醫(yī)療資源共享、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)分享、診療意見形成共識(shí)的目的。 神經(jīng)科醫(yī)師通過學(xué)習(xí)神經(jīng)病理的概念和知識(shí)，對(duì)疾病發(fā)生和演變過程了解得更加深刻，提高了診斷能力；影像科專家與臨床患者實(shí)地接觸，結(jié)合病理閱片使得影像診斷更加準(zhǔn)確；而病理科專家結(jié)合臨床病史和影像讀片使得“枯燥”的形態(tài)學(xué)描述性診斷變成臨床病理診斷。 通過臨床、影像和病理“面對(duì)面”交流，使患者的確診率大幅提高。 研究生們則通過旁聽以及參與會(huì)診過程，將神經(jīng)-影像-病理相結(jié)合，形成全面的臨床查體、診斷思維模式，對(duì)疾病的整體把握以及未來的臨床學(xué)習(xí)大有益處。

5.2 有利于研究生開闊眼界 華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心成立近12年來，目前已會(huì)診患者5000余例，涉及病種300 多種，尤以神經(jīng)科罕見病、疑難病、危重病多見。 如血管源性疾病包括特殊部位的腦脊髓血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等；感染性疾病如真菌感染性肉芽腫、少見神經(jīng)系統(tǒng)感染，并且報(bào)道國內(nèi)首例Whipple ??；神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括腦淋巴瘤樣肉芽腫、膠質(zhì)瘤病、顱內(nèi)不典型腫瘤；免疫介導(dǎo)性疾病如變異性急性播散性腦脊髓炎、Susca 綜合征、瘤樣炎性脫髓鞘病等。 許多疑難病例及罕見病例在國內(nèi)外神經(jīng)科大會(huì)進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流，很多研究生參與文獻(xiàn)檢索及病例匯報(bào)，在大型會(huì)議上展露頭角，極大地開闊了視野。 大量會(huì)診病例的臨床資料、音視頻、影像圖片以及病理資料也為研究生后續(xù)的科研總結(jié)積累了寶貴素材。

5.3 有利于啟發(fā)研究生發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)轉(zhuǎn)化的熱點(diǎn)

研究生進(jìn)入臨床之前，一般都經(jīng)過科研基礎(chǔ)能力的培訓(xùn)，對(duì)基礎(chǔ)研究的理論和方法有一定的了解，但由于缺乏整體的思維模式，很難將基礎(chǔ)科研課程、臨床及社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)融會(huì)貫通。 MDT 模式恰恰打通了這3 方面的壁壘，讓研究生尋找感興趣點(diǎn)，帶著問題去思考、查閱文獻(xiàn)，有效地避免了研究生對(duì)枯燥的理論知識(shí)產(chǎn)生厭煩情緒，激發(fā)他們對(duì)疾病病因機(jī)制探討的渴望，充分的將理論與實(shí)踐結(jié)合，通過病例的總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床亟待解決的疑難問題，跟蹤國內(nèi)外研究進(jìn)展，確定研究方向，尋找恰當(dāng)?shù)慕鉀Q問題的研究方法，申請(qǐng)科研課題，在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，實(shí)現(xiàn)臨床問題和科學(xué)研究的相互轉(zhuǎn)化，既鍛煉科研思維，又深入理解臨床問題。 這其實(shí)也是“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”的精髓所在[12-13]。 在這個(gè)過程中，研究生可以提高整體的科研能力，并逐漸發(fā)展成為優(yōu)秀的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才。

王辰院士曾經(jīng)說過“只有經(jīng)過科學(xué)方法驗(yàn)證過的直接經(jīng)驗(yàn)才能形成高級(jí)的經(jīng)驗(yàn)，才能有效地指導(dǎo)臨床工作、改變臨床實(shí)踐”[14]。 如果在研究生培訓(xùn)階段形成這種“臨床-基礎(chǔ)-臨床創(chuàng)新”的良性循環(huán)，從診治患者的過程中，發(fā)現(xiàn)問題，尋找科學(xué)的研究方法，最終達(dá)到解決問題的目的，這樣從臨床到基礎(chǔ)、再從基礎(chǔ)到臨床創(chuàng)新的“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”培養(yǎng)模式必將使研究生在今后的工作崗位上具備扎實(shí)的科研能力和解決實(shí)際問題的能力。

綜上所述，傳統(tǒng)的單一學(xué)科教學(xué)僅涉及本學(xué)科領(lǐng)域知識(shí)，專業(yè)型碩士研究生在學(xué)習(xí)過程中往往以本專業(yè)知識(shí)為主導(dǎo)，忽略了不同專業(yè)之間的聯(lián)系，缺少整體思維、全局觀念，臨床運(yùn)用中難以駕馭。 如何將多學(xué)科融合，解決臨床實(shí)際問題，成為培養(yǎng)臨床研究生的重點(diǎn)。 基于MDT 模式的神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐之間的銜接，學(xué)科與學(xué)科之間的交融，培養(yǎng)了研究生對(duì)臨床問題深層次的、連貫的、整體的思維架構(gòu)。 有助于從不同角度、不同專業(yè)中全面、透徹地掌握相關(guān)知識(shí)，橫向思維聯(lián)系多學(xué)科知識(shí)，融會(huì)貫通，從整體上把握疾病，提升研究生的學(xué)習(xí)興趣以及主動(dòng)性和創(chuàng)新性。 因此，在未來如何繼續(xù)將神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在培養(yǎng)研究生中進(jìn)行推廣應(yīng)用，需要不斷探索、實(shí)踐并加以完善。