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    以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發(fā)的非典型新型冠狀病毒感染患者診治流程初探

    2020-01-08 15:42:03陳文忠付成鋒田群芝譙文進(jìn)滕濤文海吳琴聶琴
    海南醫(yī)學(xué) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:消化道門診肺炎

    陳文忠,付成鋒,田群芝,譙文進(jìn),滕濤,文海,吳琴,聶琴

    銅仁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州 銅仁 554300

    2019 年12 月下旬湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎患者,其具有傳染性強(qiáng)、致死率高等特點(diǎn),目前已在全國蔓延傳播,國外多個(gè)國家也報(bào)道感染病例。于日內(nèi)瓦時(shí)間2020 年1 月30日世界衛(wèi)生組織宣布此次疫情為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”,截止至2020年2月18日24時(shí),國內(nèi)外共確診傳染性新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎74 282例,疑似5 248 例,治愈14 842 例,死亡2 009 例。COVID-19與2003 年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)相比傳染性更強(qiáng),以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的COVID-19感染患者逐漸被報(bào)道,對(duì)人類特別是醫(yī)務(wù)人員的身心健康造成了極大的威脅。HOLSHUE等[1]報(bào)道COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便中發(fā)現(xiàn)COVID-19 呈陽性,深圳市第三醫(yī)院官網(wǎng)也報(bào)道在部分患者腸道糞便中發(fā)現(xiàn)COVID-19 陽性,鐘南山院士團(tuán)隊(duì)在2020年2月13日發(fā)布會(huì)上報(bào)道已在COVID-19感染肺炎患者的腸道糞便分離出病毒,表明COVID-19 有可能通過糞口傳播。第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]內(nèi)已經(jīng)提出消化道傳播可能性正在明確,因此消化科醫(yī)生在對(duì)以腹瀉、嘔吐消化道癥狀為首發(fā)的患者門診診治過程中可能出現(xiàn)被感染可能,因此做好防控是防止被感染的關(guān)鍵。本文就消化內(nèi)科醫(yī)師的門診診治流程進(jìn)行總結(jié),供同道參考。

    1 充分掌握COVID-19的病原學(xué)和流行病學(xué)特征

    COVID-19 屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60~140 nm,其基因特征與SARS有明顯區(qū)別。新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感,56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。研究顯示此次COVID-19的來源可能是蝙蝠宿主,但引起傳播可能是因?yàn)槿A南海鮮市場(chǎng)販賣野生動(dòng)物所致[3]。COVID-19傳播主要通過呼吸道飛沫傳播,特點(diǎn)為傳播性、侵襲性和局限性,潛伏期一般為7 d,最長可達(dá)14 d,發(fā)病前14 d 有武漢居住史或者曾經(jīng)接觸來自武漢發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者,有聚集性,主要癥狀為咳嗽、咽痛、咽痛、發(fā)熱、呼吸困難等。部分患者表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、結(jié)膜炎等外呼吸道癥狀,發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高;多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白和血沉升高,降鈣素原正常,嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少,胸部影像學(xué)提示早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變;進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影;嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見。

    2 門診分診是關(guān)鍵

    門診分診臺(tái)應(yīng)做好登記,優(yōu)質(zhì)量分診可以顯著減少醫(yī)護(hù)人員感染概率。COVID-19感染肺炎患者可通過呼吸道傳播的觀念早已深入人心,當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀的患者就診時(shí),護(hù)士應(yīng)重視及合理引導(dǎo)患者分診就診,而對(duì)于以腹瀉、嘔吐消化道為首發(fā)癥狀的患者可能是COVID-19非典型患者的認(rèn)識(shí)欠缺,分診并未引起重視,可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的感染發(fā)生。因此需要對(duì)分診臺(tái)的護(hù)士進(jìn)行COVID-19傳染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),加強(qiáng)腹瀉、嘔吐消化道為主要癥狀的COVID-19非典型病例觀念的強(qiáng)化植入。一般來就診的患者多局限在醫(yī)院所在地的縣市或周邊的縣市,因此護(hù)士需隨時(shí)掌握疫情信息,包括醫(yī)院所在地和周邊縣市疫情,若患者來自于有疑似或確診病例區(qū)域時(shí)需高度警惕,體溫測(cè)量必不可少,同時(shí)需要在門診日志排頭或者就診號(hào)做出標(biāo)記,讓醫(yī)生做好充分的準(zhǔn)備,必要時(shí)可與醫(yī)生協(xié)商直接轉(zhuǎn)發(fā)熱門診就診。另外候診室應(yīng)該隔離成兩個(gè)區(qū)域,對(duì)于這種疑似患者應(yīng)該讓其在統(tǒng)一一個(gè)區(qū)域候診,該區(qū)域定期進(jìn)行消毒;其他候診患者安置另一區(qū)域,避免疑似患者與其他候診患者發(fā)生交叉感染可能,同時(shí)需提醒患者佩戴口罩。

    3 加強(qiáng)對(duì)非呼吸道傳播方式的宣傳

    3.1 糞-口傳播 像貴州的一些農(nóng)村地區(qū),文化程度相對(duì)較低,他們已經(jīng)形成COVID-19 感染患者都是呼吸道癥狀表現(xiàn)的先入為主的觀念,而且許多都是村寨聚集,往往講究“江湖義氣”,對(duì)疫情危害性和傳播性的認(rèn)識(shí)不足,對(duì)COVID-19 可能通過糞口途徑傳播存在誤解,往往會(huì)故意隱瞞或者遺忘有與武漢人員接觸史的可能性。因此,除了對(duì)分診臺(tái)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)外,需要在門診分診臺(tái)等顯目位置放置海報(bào)宣傳,除了強(qiáng)調(diào)腹瀉、嘔吐消化道癥狀可能是非典型新型冠狀病毒感染外,還要普及什么是糞口傳播。在接下來的1至2周是沒有癥狀患者發(fā)病暴發(fā)時(shí)刻,因此對(duì)于這類以腹瀉、嘔吐消化道癥狀非典型新型冠狀病毒感染的防控至關(guān)重要。許多腹瀉、嘔吐消化道癥狀患者初期不會(huì)引起重視,多自行購買藥物治療,效果不佳后才就診,此時(shí)若為COVID-19隱性傳播者,醫(yī)護(hù)感染可能性極高。在貴州農(nóng)村地區(qū)仍然存在露天廁所以及糞便澆灌農(nóng)作物的習(xí)慣,這樣增加了病毒傳播的可能性,所以糞口途徑傳播很有可能會(huì)引起局部地區(qū)或家庭式暴發(fā)。雖然糞便內(nèi)COVID-19 核酸檢測(cè)呈陽性,并不能直接表明消化道內(nèi)存在COVID-19病毒存活,但考慮到病毒傳染性極強(qiáng),應(yīng)做到未雨綢繆,如果有需要應(yīng)該向社區(qū)或相關(guān)部門強(qiáng)調(diào)COVID-19有通過糞口途徑傳播的可能性,通過政府手段減少糞口傳播引起暴發(fā)的可能性。

    3.2 接觸傳播 2003年SARS期間SARS病毒在體外可存活2 d 時(shí)間[4],并且SARS 在冷藏和常溫下十分穩(wěn)定,但在高溫下1 min 即可殺滅[5]。COVID-19 與SARS 一樣,均為冠狀病毒,COVID-19 已在門把手等區(qū)域檢測(cè)到,提示COVID-19 與SARS 一樣可以體外存活,對(duì)于非發(fā)病的疑似或隱性感染者很有可能通過這些生活區(qū)域的接觸方式傳播,因此需要再次強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性?!捌卟较词址ā笔轻t(yī)院公認(rèn)的阻斷醫(yī)患之間交叉感染的重要方式,需要積極向患者和隨診的家屬告知手衛(wèi)生的重要性。隨地吐痰、便后不洗手、打噴嚏不習(xí)慣用手遮擋或衛(wèi)生紙包裹,這些不良生活習(xí)慣均可引起病毒在生活區(qū)域的各個(gè)地方分布,這樣會(huì)引起家庭式聚集感染或者醫(yī)院內(nèi)感染。因此需要反復(fù)對(duì)患者及家屬宣傳洗手的重要性,強(qiáng)調(diào)當(dāng)需要用手接觸自己的面部任何器官時(shí)一定要洗手,最好使用流動(dòng)水,洗手時(shí)間大于20 s,最大限度的減少傳播可能性。

    4 自我保護(hù)

    因?yàn)榉前l(fā)熱門診就診患者可能處于隱性感染狀態(tài),因此醫(yī)護(hù)人員在不自覺間被感染,所以自我保護(hù)應(yīng)做到以下幾點(diǎn):首先按照衛(wèi)生部頒布的規(guī)定佩戴一次性外科口罩,工作結(jié)束后需更換新的口罩,避免工作時(shí)戴的口罩外側(cè)面附著的COVID-19 交叉感染,尤其是坐完診后回到病房工作的時(shí)候。在疫情期間住院的患者多為重癥且排除感染COVID-19 患者,抵抗力較差,一旦感染極有可能迅速發(fā)展為重癥或危重癥,病房醫(yī)護(hù)人員相對(duì)發(fā)熱門診防護(hù)等級(jí)低,亦容易導(dǎo)致交叉感染。其次做到即便無發(fā)熱癥狀也詳細(xì)詢問患者發(fā)病史和流行病學(xué)史。需要特別指出的是,診治過程中要注意病史的詢問技巧,尤其是職業(yè)史,非湖北省市確診率逐漸趨于平穩(wěn),部分省市甚至出現(xiàn)下降或?yàn)榱?,隨著全國復(fù)工逐漸恢復(fù),輸入性隱性感染者可能是當(dāng)前傳播的關(guān)鍵,輸入性陰性感染者多為外來務(wù)工,文化程度相對(duì)較低,對(duì)COVID-19傳染具有焦慮、恐慌、不安的心理,甚至對(duì)隔離醫(yī)學(xué)觀察有不正確理解,因此非發(fā)熱患者可能會(huì)隱瞞武漢或者湖北居住史,故詳細(xì)和耐心的病史采集至關(guān)重要。第三是加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí),洗手要嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行,接觸患者前后洗手是關(guān)鍵,尤其是體格檢查后第一時(shí)間洗手(至少使用75%醫(yī)用酒精手消毒)。此外,應(yīng)使用75%醫(yī)用酒精對(duì)聽診器進(jìn)行消毒。第四是疫情信息的掌握,需要隨時(shí)動(dòng)態(tài)掌握當(dāng)?shù)睾椭苓吙h市COVID-19感染的疑似或確診患者信息,特別是患者的活動(dòng)軌跡,這對(duì)是否建議患者行COVID-19核酸或胸部CT檢查是一個(gè)重要的參考依據(jù)。

    5 鑒別診斷和治療

    以貴州等西部地區(qū)為例,普遍家庭有自制臘肉的習(xí)俗,臘肉表面霉變進(jìn)食后容易引起消化道癥狀,現(xiàn)在國家嚴(yán)格限制小區(qū)出入,很多家庭經(jīng)常吃剩菜剩飯,所以以嘔吐、腹瀉前來就診的患者以急性胃腸炎多見,又恰逢流感季節(jié),流感發(fā)病率較高,部分流感患者可能有腹瀉、嘔吐消化道癥狀[6-7],與COVID-19 感染鑒別較難。治療上對(duì)于急性胃腸炎以對(duì)癥處理為主,口服補(bǔ)鹽液居家觀察,但若出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀,則建議住院治療,考慮流感或副流感診斷需以咽試紙測(cè)試,建議轉(zhuǎn)診至呼吸或傳染科門診,普通感冒引起的則口服抗病毒藥物為主,居家觀察。當(dāng)患者具有以下情形時(shí)需建議行COVID-19 核酸或胸部CT 檢查:(1)有腹瀉、嘔吐癥狀伴有咽痛、頭痛、四肢乏力等全身中毒癥狀;(2)就診患者來自于各縣市公布有COVID-19感染的疑似或確診病例的區(qū)域。

    最后還要強(qiáng)調(diào)的是肺部CT 影像學(xué)對(duì)無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道疾病患者的重要性。COVID-19 感染時(shí)核酸檢測(cè)陽性,但是因疫情的發(fā)病時(shí)間短,當(dāng)前市面和各個(gè)醫(yī)院的COVID-19 檢測(cè)試劑盒并不一致,且不穩(wěn)定性和檢測(cè)時(shí)間較長,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多起COVID-19 初級(jí)檢查陰性,但多次檢測(cè)后才呈陽性的情況。因此,消化內(nèi)科醫(yī)生對(duì)以腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀的COVID-19感染患者的確診較難,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)肺部CT影像學(xué)的重視,因?yàn)橐延胁糠执_診COVID-19肺炎患者并無呼吸道癥狀,但是胸部CT結(jié)果已經(jīng)顯示出COVID-19肺炎毛玻璃樣改變的影像學(xué)征象,因此對(duì)于以腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀的就診患者若高度懷疑COVID-19感染,建議完善高分辨率胸部CT檢查。

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