徐月教授虛實并治法治療瀉劑性便秘的經(jīng)驗

陳杰 徐月

徐月教授，從醫(yī)30余年，長期致力于各類肛腸疾病的中西醫(yī)及內(nèi)外科治療，具有全面豐富的臨床診治經(jīng)驗，臨床見解獨特，形成了對肛腸疾病診療獨特有效的臨床體系。尤其在長期服用瀉劑所致便秘的中醫(yī)診治上經(jīng)驗豐富，創(chuàng)制了“術芪潤腸湯”應用于臨床，并取得了顯著療效，現(xiàn)將徐月教授治療瀉劑依賴性便秘的經(jīng)驗總結如下。

1 中西醫(yī)對瀉劑所致便秘的認識

便秘在中醫(yī)上又叫“大便難”、“脾約”、“后不利”，是指由于大腸傳導功能失常，導致大便秘結，排便周期延長或周期不長，但糞質干結排出困難，或糞質不硬，雖有便意但便出不暢的病證[1]。在中醫(yī)診療規(guī)范上多劃分成熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘等單一的基本證型[1～3]。但在臨床上以多臟腑功能失衡復合證型多見[4]。西醫(yī)認為便秘既是疾病也是癥狀，診療內(nèi)容也相當豐富，且臨床療效大多比較明確。但在使用上大多因條件約束相對受限，且對瀉劑所致便秘的單純診療較少[5]。刺激性瀉劑是治療便秘的常用藥物，臨床起效快，療效確切，故被廣泛使用。其主要通過刺激結腸黏膜中的感覺神經(jīng)末梢，從而促進腸道的分泌和蠕動，藥物類型主要包括二苯基甲烷、蒽醌類、蓖麻油等。其中較常用的蒽醌類藥物，如蘆薈、番瀉葉、大黃等，此類藥在小腸內(nèi)不被吸收，通過結腸的細菌水解活性成分增加腸道電解質的轉運和刺激腸道蠕動，且能導致上皮細胞的凋亡，長期使用可致腸動力下降腸功能紊亂，對瀉劑產(chǎn)生依賴形成“瀉劑結腸”[6，7]。而中醫(yī)認為此類瀉下之劑，性味苦寒，長期使用易傷及脾陽，影響氣血的化生，從而使正氣虧虛，易受邪氣干擾。故徐月教授認為瀉劑通便之理并非單純輔助通便，而是折耗正氣，消耗本已虧虛之本體而達通便之功，日久必導致整體的氣血陰陽匱乏，從而使大腸失于濡潤及溫養(yǎng)，以及邪氣干擾留滯共同導致腸道不通。因此治療上強調(diào)應以補益氣血陰陽為主，理氣通滯祛邪為輔，攻補兼施，恢復各臟腑功能，腸道功能方能恢復，大便才出。故自擬“術芪潤腸湯”用于臨床，該方益氣養(yǎng)陰固其本，通調(diào)氣機暢其滯，以補為主，以通為補，攻補兼施，臨證中并以此為基礎方，隨證加減，屢獲良效。

2 謹守病機，知犯何逆

2.1 正氣耗傷為本《素問·靈蘭秘典論》言“大腸者，傳導之官，變化出焉”。徐月教授認為魄門為五臟所使，臟腑之間相互聯(lián)系，各臟腑的虧虛必然影響大腸正氣的充盈。而大黃、番瀉葉、蘆薈等此類瀉劑使腸道氣津耗傷并隨大便而出，進而可波及各臟腑，且互為關聯(lián)影響，終使大便更難出。其中脾、腎、肺與氣血津液的代謝關系較為密切。脾為后天之本，氣血生化之源，居中央以灌四旁，脾氣旺盛，氣津充足，腸道得以濡潤推動，大便通暢。脾氣虧虛，氣血生化乏源，腸燥乏力，大便難下。津血同源，血虧則腸道失榮，大便艱澀難通。久病及腎，致腎陰腎陽虧損。腎開竅于二陰，大便的排出有賴腎陽的溫煦和腎陰的涼潤協(xié)調(diào)作用。命門火衰，難以溫煦脾陽，致運化乏力，腸腑不通。腎陰虧虛，涼潤作用減退，虛火耗傷津液，而腎經(jīng)之水，僅足自顧，又何能旁流以潤溪澗[8]，故腸液枯涸，大便不通。肺主行水，主一身之氣，肺氣宣發(fā)肅降正常，使氣津上輸頭面諸竅，外達皮毛肌腠，下輸各余臟腑，五臟六腑得以滋潤促動，排便通暢。正如《素靈微蘊》所說“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”[9]，而肺氣虧虛則宣降異常乏力，氣津難以肅降至大腸，大便難出。故徐月教授認為瀉劑所致便秘為正氣耗傷，治療上要以虧虛臟腑的填補為主，藥物多同時使用白術、黃芪、當歸、生地黃、肉蓯蓉等補益氣血陰陽之藥。

2.2 氣機阻滯為標《素問·舉痛論篇》指出：“百病皆生于氣也”，徐月教授認為氣機阻滯在瀉劑所致便秘的發(fā)展中與正氣耗傷兩者可互為因果循環(huán)，并可使病情進一步的發(fā)展惡化。臟腑氣機條暢，則大腸氣津易獲，而氣機阻滯，則致氣津難以傳及腸腑，腸道津虧氣乏?！端貑枴の迮K別論》云 “六腑者，傳化物而不藏”，徐月教授認為六腑以通為用，若糟粕久滯腸道不出，必然影響腸腑轉化并加重氣滯，日久郁而化熱，耗傷陰液，從而使病情進一步發(fā)展。因此調(diào)節(jié)與氣機關系密切的脾胃、肝、肺就十分重要。脾胃乃氣機升降之樞紐，脾胃升降正常，氣機升降出入有序，糟粕排出正常。脾胃升降異常，清氣難升，濁氣難降，糟粕排出異常[10]。肝主疏泄，肝氣條暢，全身之氣暢通無阻，升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，氣機下降，津液下沉，腸道得氣得潤，故大便才出。肝氣郁結或肝氣不足，則肝失疏泄，氣機難以協(xié)調(diào)，可橫逆犯胃，使胃氣上逆，濁氣難下，腸失濡潤，腸燥難出。唐宗?！督饏T要略淺注補正》云: “肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難也”[11]。肺調(diào)節(jié)全身氣機，使臟腑氣機調(diào)暢，出入?yún)f(xié)調(diào)，大便得通。若肺氣壅塞，氣不下行，津不下布，則腸道氣乏津枯。正如唐宗?！堆C論》曰：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”[12]。故徐月教授認為因瀉劑導致的正氣耗傷與氣機阻滯之間可相互影響，故在治療上提倡未病先防的思路防止疾病的發(fā)展，包括暫無明顯的氣滯之癥，藥物也多以枳殼、檳榔、柴胡、紫菀、郁李仁等理脾胃，疏肝氣，暢肺氣，潤大腸之藥。

2.3 濕熱血瘀為變徐月教授認為瀉劑的長期使用，使正氣耗傷，氣機阻滯，故影響脾胃的升降運化，加之所處地區(qū)潮濕炎熱，多嗜食辛辣肥甘厚味，多種因素結合故濕熱易生，同時氣血的運行緩慢不暢也易致瘀血。《素問·至真要大論》言“濕淫所勝，大便難”[13]，脾虛濕盛，濕邪粘滯，附著腸道，則大便粘滯排出不暢。正虛、濕熱、氣滯致血行障礙緩慢，易生瘀血。腸腑瘀阻加重氣血津液向腸腑的傳達，使腸道氣更乏津更虧，致大腸傳導失司，大便難下。故徐月教授認為濕熱血瘀是便秘發(fā)展過程中的一變生之證，同時也可為便秘加重之因，在疾病發(fā)展中也是相互影響。故在治療的同時不應忽略針對濕熱血瘀病機祛邪之品的使用。藥物多用白術、赤芍、丹皮、當歸、桃仁等燥濕、清熱、化瘀之藥。

3 隨證治之，創(chuàng)制驗方

3.1 藥物組成徐月教授根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，自擬“術芪潤腸湯”加減，用于治療瀉劑依賴性便秘?！靶g芪潤腸湯”的基本組成為：白術50g，黃芪30g，當歸15g，生地黃30g，肉蓯蓉40g，枳殼15g、厚樸15g、柴胡10g，桃仁10g，山楂20g，苦杏仁20g，蜜紫菀15g。此方以白術、黃芪、當歸、肉蓯蓉共為君藥。白術味甘苦，性溫，歸脾肺經(jīng)，性溫故有燥濕之功，且白術多脂，在《傷寒論》第 179 條中“若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之”是最早使用生白術通便，可謂“塞因塞用”。黃芪，甘溫，益氣健脾，生津養(yǎng)血。當歸、生地，養(yǎng)血生津滋其陰，使腸道得潤。肉蓯蓉，補腎益精，溫其陽。共同使用，使氣血充足可填補陰陽，陰陽充足可益氣血，當任意一者虧虛時，可互為根本相互轉化使用，從而全身氣機得以協(xié)調(diào)進行。方中枳殼、厚樸、柴胡、桃仁、山楂共為佐藥，枳殼、厚樸，行氣消滯，疏通腸腑。柴胡，疏肝氣，使全身氣機條暢。桃仁，潤腸通便，活血化瘀。山楂，消食健胃，以助脾胃運化。共同使用使氣機條暢，補而不滯。方中苦杏仁、蜜紫菀為使藥，入肺經(jīng)，因肺與大腸相表里，通過“提壺揭蓋”的方式，使上竅通，下竅開。隨診加減：若雖有便意，但仍排便費力，可加黨參20g，山藥20g 健脾益氣；若大便仍干結，面色少華，口唇色淡，可加制何首烏30g 養(yǎng)血生津，潤腸通便，或者可再加郁李仁 20g、火麻仁20g 以加強潤腸通便之效；若大便燥結，口干多飲，津虧明顯，加玄參15g、麥冬20g 養(yǎng)陰生津。如痞滿腹脹較甚，加檳榔15g、枳實15g 行氣導滯；患者心情郁悶，性情急躁者可加郁金10g、佛手10g、玫瑰花10g 疏肝行氣解郁；夜寐不安，可加合歡皮20g、首烏藤30g 安神助眠。若瘀血明顯者可加川芎10g，赤芍15g、牡丹皮15g，可通絡涼血化瘀。臨證中可根據(jù)患者具體正氣虧損及邪滯情況調(diào)整藥味和劑量。

3.2 組方機制徐月教授認為長期使用瀉劑導致氣血陰陽虧虛、氣機阻滯、濕熱瘀阻，在臨床單一證型相對較少，故本方采用益氣血、補陰陽、暢氣機、祛濕清熱散瘀虛實并治的方法。其中脾氣為氣血生化之源，通過健脾益氣，同時養(yǎng)血生津，溫補陰陽，使全身氣血陰陽充足，大腸得以濡潤運轉，傳導功能恢復。并且重視調(diào)暢氣機之藥，通過恢復脾胃的升降，肝氣的疏泄，肺的宣發(fā)肅降功能，通調(diào)氣機促使糟粕排出體外。若糟粕不出留于體內(nèi)，阻滯氣機，影響脾胃運化功能，正氣難以恢復，且燥屎郁結彌久，郁而化熱耗傷津液，使正氣更加虧虛，燥結更加嚴重。故通過以補代通，增液行舟，潤腸通便的方式使糟粕更易排出，減少燥屎停滯所導致的并發(fā)癥，同時避免使用刺激性瀉劑加重正氣的耗損。另外長期的正氣虧虛，導致脾虛不化濕，濕邪郁而化熱，以及燥屎郁結也可化熱，還有正虛邪滯而導致瘀血的形成，可通過化濕，清熱，散瘀的方式使邪散正復。故在治療上若單采用祛邪，但恐正氣已虛，若單獨采用扶正，但恐邪氣已滯，為防虛實夾雜以及相互轉化和相互影響，故采用虛實同治，標本兼顧，疾病乃復。但臨床也應分清虛實，確定主次矛盾，勿犯虛虛實實之誡。

4 驗案舉隅

患者，女，56歲，2020年8月11日因排便困難1年就診。訴排便困難，每次排便都需要服用通便靈或者麻仁潤腸丸等通便藥物，大便才能排出，2～3天1次。不服用藥物時則便意少，且每次大便排出費力，大便干結，排便后肛門墜脹感，大便不盡感，次數(shù)在1 周或1 周以上1次，故患者目前一直持續(xù)服用通便藥通便，平素口干，情志抑郁。診見：形體消瘦，面色少華，舌質暗，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：便秘，辨證：正虛氣滯。治以益氣養(yǎng)陰，理氣消滯。方用術芪潤腸湯化裁：生白術50g，黃芪30g，鎖陽20g，北柴胡15g，生地黃40g，桃仁10g，陳皮15g，麥冬25g，當歸15g，焦山楂20g，制何首烏30g，檳榔15g，火麻仁25g，肉蓯蓉30g，炒枳殼15g，姜厚樸15g，密紫菀15g，炒苦杏仁20g，桔梗15g ，郁李仁20g。7 劑，水煎服，每日1 劑。囑服藥期間停用其余通便藥，保持心情愉悅及良好的生活習慣。

1 周后患者復診，患者訴服用藥物后大便次數(shù)維持在2～3天1次，大便質地較前變軟，口干癥狀較前有所改善，但仍覺排便時費力。徐月教授認為患者津液有所恢復但正氣虧虛較嚴重。故再加用山藥20g 繼續(xù)平補氣陰，14 劑，水煎服，每日1 劑。囑患者根據(jù)大便性狀及次數(shù)適當調(diào)整服藥頻次。

按：此病例是一個典型瀉劑依賴性的便秘，患者不使用瀉劑則大便無法排出，長期瀉劑的使用，使整體的氣血津液從腸道排出，使整體處于一種虛耗的狀態(tài)，使大便失去濡潤及溫通，故出現(xiàn)大腸傳導失司，進而出現(xiàn)大便干結，排便費力，同時伴有口干津傷。且長期便秘可致氣機郁滯，從而導致肝氣郁結，出現(xiàn)情志抑郁。本案為虛實夾雜，故治療也應虛實同治，故擬術芪潤腸湯加減，以益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽恢復全身正氣，以生津潤腸為主，輔以調(diào)暢氣機，并兼有化濕、清熱、散瘀之功，使腸道得通，大便得出。因患者便秘日久，正氣虛耗嚴重，雖二診癥狀有所改善，但不減少藥物，恐正氣未復，而扶正之劑不足，再次出現(xiàn)便秘，故再次加山藥20g 補脾益氣，在補虛上應恐不足，而不恐有余。同時根據(jù)大便情況而適當調(diào)整藥物并在情致及生活習慣上做出調(diào)整，病情才能改善。

5 小結

瀉劑依賴性便秘的患者，在服用初期正氣尚且充足，少量瀉劑即可取得療效，但長期使用必使全身氣血津液持續(xù)從腸道流失，且服用時間越長流失越多，正氣虛耗越嚴重，從而出現(xiàn)更強的瀉劑刺激大便才出以及不用瀉劑大便難出的情況。故形成一種大便更難出，正氣更加虛的一個惡性循環(huán)。而且每一個節(jié)點的觸發(fā)都會導致循環(huán)的持續(xù)，從而導致便秘的持續(xù)加重。故在病機上便秘的發(fā)生不單有邪實，還有正氣的虧虛，且多以正氣虧虛為主，多種因素夾雜，共同導致大腸傳導失司，便秘不出。因此，徐月教授認為在治療此類型便秘不應以單純的祛邪或扶正為治療手段，因虛實之間容易相互轉化，并互為因果循環(huán)，故需虛實同治，打破惡性循環(huán)。通過自擬“術芪潤腸湯”進行加減，以此達到益氣養(yǎng)陰固其本，通調(diào)氣機暢其滯，以補為主，以通為補，攻補兼施的目的。