改良痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

侯松濤，張俊仲，崔伯巖，王山艷

痔病是肛腸科常見病，手術(shù)為其治療的主要手段[1]。1998年Longo首次采用吻合器將直腸下端黏膜及黏膜下層組織予以環(huán)形切除，用來治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔。該手術(shù)方式不破壞肛墊的正常生理功能，懸吊固定了脫垂組織，阻斷了痔核的部分血液供應(yīng)，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到了正常的解剖結(jié)構(gòu)。由于其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和恢復(fù)日常生活工作快等優(yōu)點(diǎn)[2]，在歐洲迅速?gòu)V泛開展。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）相對(duì)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)，有著顯著的短期療效，可以為一個(gè)懼怕疼痛而又需要手術(shù)的患者提供一種全新的替代手術(shù)。2000年姚禮慶教授率先在國(guó)內(nèi)引進(jìn)開展此手術(shù)，隨著PPH術(shù)的不斷應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥日益顯現(xiàn)。大量回顧性研究及Meta分析也表明，PPH術(shù)與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，雖總的并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異，但可導(dǎo)致吻合口狹窄、直腸出血、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師嘗試了多種改良PPH術(shù)，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明基于PPH的改良技術(shù)配以圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療均可減少并發(fā)癥。本文就PPH術(shù)后并發(fā)癥及其原因和PPH技術(shù)改良的對(duì)策兩個(gè)方面作如下綜述，旨在為臨床更好地治療痔病提供指導(dǎo)。

1 PPH的并發(fā)癥及其原因

目前，報(bào)道的PPH術(shù)后并發(fā)癥有13種，包括尿潴留、出血、肛門部疼痛、吻合口狹窄[3]、肛門殘留皮贅或痔核脫垂、肛門墜脹和大便異常、痔核復(fù)發(fā)、直腸陰道瘺、吻合口感染、肛旁膿腫、吻合口瘺、吻合口肉芽腫、直腸穿孔[4]，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)44.71%[5]。這其中比較嚴(yán)重的早期并發(fā)癥如吻合口出血、隱匿性腹膜后及腹腔內(nèi)出血[6]和比較常見的并發(fā)癥如急性尿潴留，若臨床處理及時(shí)相對(duì)預(yù)后良好。但慢性持續(xù)性肛門疼痛、肛門墜脹不適及吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥常常導(dǎo)致患者反復(fù)就診，因時(shí)間跨度大、處理難度大，常常是PPH術(shù)后造成醫(yī)患糾紛的主要原因。而且，PPH術(shù)后遠(yuǎn)期療效如復(fù)發(fā)脫垂率也存在爭(zhēng)議，其術(shù)后痔脫垂和復(fù)發(fā)率占7.7～13.43%[7-9]，其中47.4%的患者需要再次手術(shù)[9]，其原因與切除不足相關(guān)。

痔吻合器所用的吻合釘目前都是金屬的鈦釘，手術(shù)后大部分雖能自行脫落，但仍有不少患者存在鈦釘遺留。《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》指出，PPH手術(shù)部位應(yīng)在肛門齒狀線上方2.5～4.0 cm處[10]。而這一區(qū)域黏膜下，恰恰分布著豐富的排便感覺神經(jīng)，當(dāng)受到異物刺激時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生排便意識(shí)。遺留的金屬鈦釘又會(huì)導(dǎo)致炎癥或瘢痕形成，鈦釘及炎性瘢痕均可能會(huì)對(duì)排便感受器產(chǎn)生持續(xù)的刺激，反復(fù)炎癥刺激容易在吻合口的位置形成戒指樣狹窄[11]，疤痕體質(zhì)者更甚，最后導(dǎo)致慢性持續(xù)性肛門疼痛、肛門墜脹不適、吻合口狹窄。這與手術(shù)中吻合口出血多采用八字縫合有關(guān)，止血后部分鈦釘會(huì)被包裹在縫合的組織內(nèi)，造成鈦釘脫落受限，鈦釘被包埋在縫合的組織內(nèi)，使得取釘術(shù)的操作難度比較大，也難以取干凈。治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，反復(fù)擴(kuò)肛，治療的最佳時(shí)間是發(fā)病后 3～6 個(gè)月[12]。

2 基于PPH的改良技術(shù)

隨著PPH手術(shù)例數(shù)的增多，對(duì)該技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道日益增多，并越來越引起臨床醫(yī)師的重視。如何預(yù)防和治療其術(shù)后并發(fā)癥越來越顯得尤為重要，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師嘗試了多種改良PPH術(shù)。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selecting therapy staple,TST）以中醫(yī)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論基礎(chǔ)，是將中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)與PPH術(shù)相結(jié)合的技術(shù)，分段齒形結(jié)扎發(fā)揮了其合理的保留皮橋、黏膜橋，使結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合PPH術(shù)使用吻合器切除下移肛墊上方黏膜、黏膜下組織，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病領(lǐng)域的有益結(jié)合。術(shù)中保留患者的黏膜橋和皮橋，且術(shù)中的結(jié)扎區(qū)能夠呈齒形分布，可以有效地糾正痔病病變部位的病理結(jié)構(gòu)，是目前公認(rèn)的改良PPH 技術(shù)，臨床療效確切，治愈率與肛門狹窄發(fā)生率均優(yōu)于PPH組[13-15]。但該技術(shù)在臨床上開展時(shí)間不長(zhǎng)，尚缺乏較為長(zhǎng)期及更為大量的臨床對(duì)照研究。

雙環(huán)PPH技術(shù)（D-PPH）在技術(shù)上類似于經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）。D-PPH用于痔脫垂患者，荷包縫合在黏膜和黏膜下層，目的是切除多余的黏膜和黏膜下組織。STARR用于排便梗阻綜合征患者，其采用降落傘狀縫合至肌層，目的是切除全層直腸壁。D-PPH手術(shù)，首先在痔上2 cm處按順時(shí)針方向從9點(diǎn)到3點(diǎn)做半周黏膜下荷包縫合，在第一個(gè)半周荷包上方0.5 cm處同樣從9點(diǎn)到3點(diǎn)做第二個(gè)半周荷包，置入壓腸板保護(hù)直腸后壁，放入吻合器完成第一次切除吻合。然后，順時(shí)針從3點(diǎn)到9點(diǎn)再做兩個(gè)半周荷包縫合，兩個(gè)荷包同樣相距0.5 cm，置入壓腸板保護(hù)直腸前壁，放入吻合器完成第二次切除吻合，可顯著降低痔脫垂復(fù)發(fā)率[8]，但需要兩把痔吻合器，增加了費(fèi)用。

改良荷包縫合技術(shù)，González-Macedo等[16]用單荷包縫合加截石位6、9、12、3點(diǎn)四點(diǎn)縫合，歐陽輝等[17]于荷包完成后通過指診檢查荷包縫合效果，及時(shí)補(bǔ)救；唐言華等[18]采用單荷包波浪狀縫合四點(diǎn)牽引技術(shù)，馬琳[19]采用傘狀縫合技術(shù)，謝敏江等[20]使用半荷包縫合，李丹等[21]根據(jù)痔脫垂的嚴(yán)重程度決定縫合荷包的方式及數(shù)量，以上均臨床療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

改良性直視下技術(shù)，熊良昆等[22]自制肛門牽開器從不同方向牽拉肛門，直視下縫合荷包，直視下對(duì)吻合口縫扎止血，增大了手術(shù)操作空間，增強(qiáng)了手術(shù)視野，還可以精細(xì)止血。徐蘇民等[23]將需要縫合的痔上黏膜牽拉至肛門外或肛門口直視下行荷包縫合，而不使用半圓形肛鏡及透明擴(kuò)肛器固定，術(shù)后肛門水腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯低于常規(guī)組。

改良開環(huán)式技術(shù)，由于大部分痔病患者的截石位6點(diǎn)處均無明顯痔核脫垂，而PPH術(shù)后吻合口狹窄最明顯的位置恰恰又在該點(diǎn)位，鄭晨果等[24]在直腸后壁肛門擴(kuò)張器與肛緣皮膚之間插入小型壓腸板，周肸等[25]采用合金壓舌板，實(shí)現(xiàn)保留直腸后壁的直腸黏膜切除釘合，研究顯示，保留直腸后壁黏膜組吻合口狹窄、肛門下墜感及繼發(fā)性出血的發(fā)生率明顯低于常規(guī)PPH組，但長(zhǎng)期效果還待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。李東冰等[11]采用非環(huán)形齒線上痔及直腸黏膜部分切除釘合術(shù)+外痔切除術(shù)治療環(huán)形混合痔或內(nèi)痔脫出，在齒線上2.0 cm處自5點(diǎn)半至6點(diǎn)半做1個(gè)黏膜下次環(huán)形荷包縫合，在5點(diǎn)半至6點(diǎn)半的次環(huán)形縫合空白區(qū)域放入寬刀柄以起到切割阻隔作用。術(shù)后住院時(shí)間、吻合口狹窄發(fā)生率均短于傳統(tǒng)PPH組。彭旭東等[26]采用自制擋板改良PPH術(shù)，將一次性肛腸吻合器輔助件中的縫扎器自行加工為長(zhǎng)短、寬窄不同規(guī)格帶刻度的擋板，用等離子消毒備用。手術(shù)時(shí)常規(guī)遮擋保護(hù)直腸后壁；若直腸黏膜側(cè)壁內(nèi)痔、黏膜脫出特別明顯者，則用擋板遮擋對(duì)側(cè)腸壁，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛門狹窄、復(fù)發(fā)率、滿意度方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PPH術(shù)組。

筆者在2014年采用C形切除吻合術(shù)治療混合痔，首先明確何處痔體脫垂最輕或無痔體，選擇在該點(diǎn)位的齒狀線上方約3.5 cm處進(jìn)針，做黏膜下C形荷包縫合，遺留一寬約1 cm的缺口，該處插入寬刀柄，插入深度為縫合線上約2.0 cm，從而達(dá)到用刀柄將此處黏膜隔開，避免切除的目的。若應(yīng)用吻合器切除吻合后，發(fā)現(xiàn)缺口處內(nèi)痔或黏膜部分脫垂明顯，此時(shí)可應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)的內(nèi)痔結(jié)扎法，以線代刀，緩慢切割痔核，有效保留了黏膜橋，同時(shí)也可減輕對(duì)聯(lián)合縱肌終末纖維的損傷，避免了黏膜外翻的后遺癥。手術(shù)者可根據(jù)不同患者痔核脫出情況，選擇性的在恰當(dāng)?shù)牟课蛔?個(gè)或多個(gè)隔開，保留正常黏膜橋，避免環(huán)形吻合口形成緊箍狀狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。治療痔45例，均達(dá)臨床治愈，隨訪3個(gè)月無1例吻合口狹窄[27]。

3 結(jié)語

祖國(guó)醫(yī)學(xué)里，有關(guān)痔的治療歷史久遠(yuǎn)。戰(zhàn)圍時(shí)出現(xiàn)了有記載的第一個(gè)外科名醫(yī)，醫(yī)書記載其“為惠王割痔，皆愈”。現(xiàn)代治療痔病的手術(shù)療法在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里可以追溯到結(jié)扎療法。我國(guó)目前最早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《五十二病方》有“絮以小繩，剖以刀”，宋代《太平圣惠方》亦有“用蜘蛛絲纏絲系痔鼠乳頭，不覺自落”?！妒泪t(yī)得效方》中記載開始使用藥線，“用川白芷煮白苧作線，快手緊結(jié)痔上，……，其痔自然干萎而落，七日后安?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》有“治外痔有頭者，以藥線系之，候痔焦黑落下?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦有“凡遇痔瘡癭瘤，……，用線一根，……，雙扣系扎患處，兩頭留線，日漸緊之，……，必枯落?！备啬c疾病的外治法，如坐浴、濕敷等,亦最早見于《五十二病方》,自古至今一直廣泛應(yīng)用于臨床。大量文獻(xiàn)表明，基于PPH的改良手術(shù)療效顯著，適當(dāng)應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)的內(nèi)痔結(jié)扎法，以線代刀，緩慢切割痔核，將中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)與PPH術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮其合理保留皮橋、黏膜橋的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后配以祖國(guó)醫(yī)學(xué)的中藥坐浴、中藥換藥、濕敷等外治療法以清熱利濕、化腐生肌、消腫止痛，減輕術(shù)后并發(fā)癥，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病領(lǐng)域的有益結(jié)合，可有效預(yù)防和減少PPH術(shù)后并發(fā)癥，但長(zhǎng)期療效與安全性尚缺乏進(jìn)一步證據(jù)支持[28-31]。規(guī)范基于PPH的改良手術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，制定痔病圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療方案，系統(tǒng)評(píng)價(jià)PPH與改良PPH手術(shù)的臨床療效與安全性，使改良PPH手術(shù)既能保留原有PPH的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，保證最大限度地切除病變組織的同時(shí)，又能避免或減少PPH術(shù)后的并發(fā)癥，在改進(jìn)痔的微痛微創(chuàng)治療中將具有重要的意義。