肛周壞死性筋膜炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展

柳瑞瑞，曹永清，姚一博

肛周壞死性筋膜炎( perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一種發(fā)生于肛周及會(huì)陰區(qū)的重癥感染性疾病，于1883年由Fournier首先報(bào)道，故稱(chēng)Fournier壞疽。1924 年，Meleney將本病命名為“溶血性鏈球菌壞疽”。1952年，Wilson用“急性壞死性筋膜炎”來(lái)描述本病皮膚及皮下筋膜組織進(jìn)行性能壞死的特點(diǎn)，并同時(shí)將丹毒、蜂窩織炎等其他軟組織感染區(qū)別開(kāi)來(lái)[1-2]。該病多由細(xì)菌混合感染、以筋膜進(jìn)行性壞死而不累及肌肉為特征，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，感染極易發(fā)展到會(huì)陰部、腹部，危及全身，常死于膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)31.5%[3]。當(dāng)合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑及激素類(lèi)藥物或患有免疫相關(guān)疾病時(shí)，死亡率更高[4]。該病在人群中的發(fā)病率[5-6]約為 1∶7500～1∶750 000。男性較女性多發(fā)，男女發(fā)病率比例為2.6∶1。肛周壞死性筋膜炎早期無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，主要以會(huì)陰部或肛管直腸周?chē)奶弁礊槭装l(fā)癥狀，隨著病情的進(jìn)展，病變皮膚呈暗紅色甚至黑色，出現(xiàn)大小不一的散在性皮膚血皰，破潰后溢出血性滲液，有特殊氣味，患處感覺(jué)減退甚至消失，觸診患處可有握雪感或捻發(fā)音。隨著感染癥狀的加重，患者可多伴有高熱寒顫，甚至出現(xiàn)神志不清，煩躁嗜睡，意識(shí)模糊等膿毒血癥癥狀。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

壞死性筋膜炎依據(jù)其發(fā)病因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性[7]，臨床上多以繼發(fā)性為主。繼發(fā)性壞死性筋膜炎常伴有局部或全身免疫損害，其中最主要的感染因素為肛管直腸周?chē)撃[（50%），包括直腸肛管的原發(fā)感染及其術(shù)后的繼發(fā)感染，其次為泌尿生殖系統(tǒng)感染（20%～40%），再次為皮膚損傷（20%）[8-9]。依據(jù)感染菌種分為兩型[10]，Ⅰ型為多種細(xì)菌引起的混合感染，包括非 A 組溶血性鏈球菌、厭氧菌和（或）兼性厭氧菌的感染。Ⅱ型由A組β-溶血性鏈球菌引起，又稱(chēng)為溶血性鏈球菌性皮膚壞疽,多見(jiàn)于年輕健康患者，軀干和四肢為好發(fā)部。原發(fā)性壞死性筋膜炎以單種細(xì)菌感染為主約占78%,繼發(fā)性以多種細(xì)菌混合感染為主,占68%～75%[11]。此外，該病的易感因素包括糖尿病、腫瘤放化療、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物、免疫抑制及肝功能損害等。糖尿病是最常見(jiàn)的易感因素, 文獻(xiàn)報(bào)道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病,死亡率高達(dá)36%～50%[12-13]。該病主要破壞肌肉和皮膚之間的結(jié)締組織，具體表現(xiàn)為皮下組織及筋膜的的廣泛壞死，肌肉可無(wú)意思下或僅有輕度受累；鏡下為明顯的白細(xì)胞浸潤(rùn)，皮下小動(dòng)脈和小靜脈常完全閉塞[14]。此外，有研究表明多種細(xì)菌在人體內(nèi)產(chǎn)生的膠原酶和肝素酶,誘導(dǎo)了血小板的聚集和補(bǔ)體沉積, 進(jìn)而導(dǎo)致皮下組織及筋膜的微血管血栓形成，阻礙血運(yùn)和淋巴回流，加速了組織的缺血和壞死[15]。同時(shí)感染過(guò)程中產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，介導(dǎo)了全身瀑布樣的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡[2]。

肛周壞死性筋膜炎屬中醫(yī)“肛疽”、“瘡瘍”、“爛疔”等范疇?！吨T病源候論·丁瘡病諸候》記載：“亦有肉突起，如魚(yú)眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強(qiáng)，全不得近?！痹摬《嘁蚱と馄茡p，接觸臟物，感染毒氣，加之濕熱火毒之邪內(nèi)蘊(yùn)，以致毒聚肌膚,氣血凝滯，熱盛肉腐而成。若濕熱火毒熾盛，毒入營(yíng)血，內(nèi)功臟腑而成走黃之勢(shì)。若正氣內(nèi)虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷于里，客于營(yíng)血，內(nèi)傳臟腑而致內(nèi)陷危癥。

2 臨床診斷

肛周壞死性筋膜炎病情危重，進(jìn)展迅速，準(zhǔn)確的臨床判斷、充分的專(zhuān)科檢查及必要的輔助檢查是早期診斷最重要的手段。肛周壞死性筋膜炎早期無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，主要以會(huì)陰部或肛管直腸周?chē)奶弁礊槭装l(fā)癥狀，隨著病情的進(jìn)展，病變皮膚呈暗紅色甚至黑色，出現(xiàn)大小不一的散在性皮膚血皰，破潰后溢出血性滲液，有特殊氣味，患處感覺(jué)減退甚至消失，觸診患處可有握雪感或捻發(fā)音。隨著感染癥狀的加重，患者可多伴有高熱寒顫，甚至出現(xiàn)神志不清，煩躁嗜睡，意識(shí)模糊等膿毒血癥癥狀，同時(shí)可伴有低氧血癥，低蛋白血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多，X線(xiàn)平片、CT、MRI、超聲檢查可探及軟組織的腫脹增厚、皮下氣腫[16]。組織學(xué)檢查可見(jiàn)壞死的筋膜及皮下組織中多形核細(xì)胞浸潤(rùn)、筋膜中的i血管血栓形成，血管壁呈纖維蛋白樣壞死。臨床可參照Fisher 診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]：(1)皮下淺筋膜廣泛壞死伴潛行性坑道狀損害；(2)全身中毒癥狀；(3)未累及肌肉；(4)傷口血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌治療方法；(5)清創(chuàng)時(shí)皮下微血管栓塞。

3 治療

由于患者全身癥狀比較明顯，手術(shù)治療和全身綜合治療并行尤為重要。手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)和充分清創(chuàng)。Hunter等[18]認(rèn)為，首次清創(chuàng)的時(shí)間和范圍對(duì)壞死性筋膜炎的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。Wong等[19]的一項(xiàng)研究表明，若首次清創(chuàng)引流術(shù)的時(shí)間＞24 小時(shí)，患者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性將增加9倍。

3.1 手術(shù)治療 術(shù)中行多切口擴(kuò)創(chuàng)引流，引流口為縱行交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，深度達(dá)到各個(gè)感染的肌間隙。徹底清創(chuàng)，直至暴露新鮮組織。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留未病變皮橋，相鄰皮橋間放置橡皮管引流，感染位置較深者置入引流管。清創(chuàng)后用雙氧水及甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔，紗條應(yīng)疏松放置并抵達(dá)深部,切勿填塞過(guò)緊或留有死腔。當(dāng)創(chuàng)面紅潤(rùn),肉芽鮮活時(shí), 可分次給開(kāi)放的切口進(jìn)行Ⅱ期縫合，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。若有皮瓣壞死，可以給予自體中厚皮瓣移植。創(chuàng)面較深如有竇道形成，3～6個(gè)月后再行竇道切除。若創(chuàng)面面積較大，術(shù)后難以愈合時(shí)，可根據(jù)組織缺損的程度,選擇郵票狀植皮或帶蒂皮瓣植皮，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20-21]。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 肛周壞死性筋膜炎為多種細(xì)菌混合感染，發(fā)病迅速，病情危重，若無(wú)早期診斷及全面得當(dāng)?shù)闹委?，感染極易波及到會(huì)陰部、腹部甚至全身，常因膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。因此，除了早期手術(shù)和徹底清創(chuàng)外，進(jìn)一步診療主要是治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖，減輕術(shù)后感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，并充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，中西藥并用，整體與局部并重，辨病與辯病相結(jié)合，牢牢把握祛邪與扶正的辯證關(guān)系。

3.2.1 中醫(yī)藥辨證施治 肛周壞死性筋膜炎雖由外毒邪實(shí)所致，實(shí)則正氣內(nèi)虛，極易走黃或內(nèi)陷。在治療的過(guò)程中，要辨清標(biāo)本緩急，權(quán)衡正邪盛衰，或重以祛邪，或重以補(bǔ)虛，或攻補(bǔ)兼施，達(dá)到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。疾病早期表現(xiàn)為一派熱毒熾盛之證，方選黃連解毒湯合涼血地黃湯加減以養(yǎng)陰清熱、解毒涼血以扶正祛邪。經(jīng)過(guò)早期及時(shí)的處理，毒邪外出，但余毒未盡，正氣已虛。如《外科正宗》曰：“凡瘡潰破之后,五臟虧損,氣血大虛,外形雖似有余，而內(nèi)臟其實(shí)不足,治當(dāng)純補(bǔ),乃至多生。”此時(shí)患者感染得到一定程度的控制，但低蛋白血癥及貧血等全身癥狀尚未得到完全糾正，邪氣未退,正氣漸衰,治療時(shí)扶正與祛邪兼顧，以“托”為法，透毒外達(dá)，補(bǔ)益正氣，合理運(yùn)用中醫(yī)中藥的透托和補(bǔ)托，有利于毒邪移深就淺,從內(nèi)泄外，促進(jìn)創(chuàng)面的生長(zhǎng)，加速愈合的進(jìn)程。谷豐等[22]應(yīng)用透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周肛周壞死性筋膜炎，能夠顯著抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，降低炎癥反應(yīng)，改善全身癥狀，促進(jìn)傷口愈合。后期毒邪已祛十之八九，但正氣已虛，氣血不足，無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)肌膚。內(nèi)治應(yīng)治以補(bǔ)益氣血佐以透毒祛邪，外用治以生肌收口為法。孫林海等[23]人應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合托里消毒飲加減配合外用生肌九華膏，療效滿(mǎn)意。

3.2.2 抗感染治療 在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出之前，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌和需氧菌均有效的廣譜抗生素[24-25]，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。如果存在真菌感染，及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。劉幫華等人認(rèn)為，當(dāng)患者感染癥狀得到控制后，再繼續(xù)使用3～5天后可停用，以避免發(fā)生二重感染。

3.2.3 控制血糖，營(yíng)養(yǎng)支持 肛周壞死性筋膜炎作為肛腸外科少見(jiàn)的急危重癥，術(shù)后生命體征往往不夠穩(wěn)定，因此要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能及血糖水平，反復(fù)評(píng)估病情，重視合并癥的治療。尤其是當(dāng)合并糖尿病時(shí)，需嚴(yán)格控制血糖。此外，PNF患者處于高代謝狀態(tài)[26]，其基礎(chǔ)代謝率增加50%～150%。同時(shí)由感染引起的胃腸道功能紊亂可致代謝營(yíng)養(yǎng)障礙，可伴有低蛋白血癥、貧血等。因此要積極給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，在感染的急性期可酌情應(yīng)用免疫球蛋白和抗凝劑。

3.2.4 術(shù)后創(chuàng)面換藥 創(chuàng)面早期膿腐組織較多，換藥時(shí)應(yīng)予大量雙氧水及甲硝唑注射液反復(fù)沖洗膿腔，并密切觀(guān)察患者傷口局部及全身情況。若創(chuàng)面膿腐及壞死組織較多或紅腫范圍加大時(shí)，則應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)引流或多次清創(chuàng)。同時(shí)，中醫(yī)外治法重視辨證施治，早期創(chuàng)面處于急性滲出期,表現(xiàn)為創(chuàng)緣皮膚紅腫僵硬，創(chuàng)面滲出及膿腐較多等熱毒熾盛癥狀。治以清熱提毒排膿,換藥時(shí)予甲硝唑反復(fù)沖洗，九一丹內(nèi)摻，甲硝唑紗布濕敷。術(shù)后中期余毒未盡，正氣已虛，膿性分泌物明顯減少，肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)。治以扶正祛邪，換藥予生理鹽水沖洗后，紅油膏紗條嵌入創(chuàng)面以祛腐生肌。有研究[27]表明，紅油膏能促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。劉玉珠等[28]人報(bào)道，在創(chuàng)面中期運(yùn)用紅油膏紗條，相比凡士林組能明顯促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)及抑制分泌物的分泌，加快創(chuàng)面的愈合，縮短病程。創(chuàng)面后期毒邪已祛十之八九，正氣已虛，氣血不足，無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)肌膚，治以生肌收口為法，可予紅油膏蘸生肌散或錫類(lèi)散嵌入創(chuàng)面生肌長(zhǎng)皮。

3.2.5 高壓氧治療 若患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，高壓氧治療可作為一種重要的輔助治療方法。高壓氧可提高局部組織氧含量，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，同時(shí)改善組織的缺氧缺癥狀，減輕血小板的激活和血栓形成，刺激成纖維細(xì)胞增生、膠原形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[29-30]。Wilkinson和Doolette等人研究認(rèn)為，ANF患者未接受高壓氧治療的病死率為36%，接受高壓氧治療的病死率為6%。

3.2.6 負(fù)壓封閉引流技術(shù) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainge，VSD）由含有引流管的多孔海綿狀及密封貼膜組成，該技術(shù)可以創(chuàng)造了一個(gè)引流充分、血供良好的密閉空間，通過(guò)保持持續(xù)穩(wěn)定的負(fù)壓吸引，既可以充分引流創(chuàng)面滲出物，減少有毒物質(zhì)吸收，減輕全身毒素反應(yīng)；也可以促進(jìn)局部血液循環(huán)及毛細(xì)血管再生和創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)；后期也可以為大面積皮膚缺損植皮創(chuàng)造創(chuàng)面環(huán)境[31-32]。但VSD治療肛周壞死性筋膜炎時(shí)要注意徹底清創(chuàng)，不留死腔，并維持良好封閉、持續(xù)負(fù)壓。

4 結(jié)語(yǔ)

壞死性筋膜炎作為一種病死率較高臨床急危重癥，對(duì)患者而言，時(shí)間就是生命。由于早期癥狀及體征無(wú)明顯特異性，較易誤診，因此在高度懷疑此病時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)，監(jiān)測(cè)生命體征及評(píng)估實(shí)時(shí)病情，同時(shí)應(yīng)分期而治。早期病情兇險(xiǎn)，熱毒熾盛，應(yīng)以祛邪為要，徹底清創(chuàng)，引邪外出，配合大量廣譜抗生素的應(yīng)用積極抗感染、口服中藥清熱涼血解毒、外用九一丹等提膿祛腐，同時(shí)治療原發(fā)疾病，營(yíng)養(yǎng)支持以匡扶正氣抵御毒邪。術(shù)后中期邪毒未退，正氣漸虛，應(yīng)扶正與祛邪并用，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗生素的應(yīng)用，繼續(xù)糾正低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)口服中藥補(bǔ)虛托毒，外用紅油膏等祛腐生肌，減少創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。在術(shù)后恢復(fù)期，余毒未盡，正氣已虛，應(yīng)以補(bǔ)為要，兼以攻毒，口服中藥補(bǔ)益氣血，外用生肌白玉膏、錫類(lèi)散等生肌收口，促進(jìn)肉芽增生，加快表皮生長(zhǎng)。正如《景岳全書(shū)》所言:“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜?！备鶕?jù)正邪盛衰決定攻與補(bǔ)，或重以祛邪，或重以補(bǔ)虛，或攻補(bǔ)兼施，靈活應(yīng)用，宜“屢攻屢補(bǔ)， 以平為期”。分期治病，辨證論治，充分結(jié)合中西醫(yī)綜合治療方法，展示了其優(yōu)越性和有效性。