乳腺癌相關(guān)淋巴水腫診治進展

孔 穎 楊 翀

乳腺癌已經(jīng)是我國女性最常見的惡性腫瘤[1]，而我國乳腺癌發(fā)病率逐年增長，隨著治療手段的多樣化和治療水平的提高，乳腺癌的5 年生存率也在提高，因此乳腺癌患者群的數(shù)量在增加。對于這一部分人群，關(guān)注的重點不應僅僅是總生存期，還應關(guān)心疾病相關(guān)的近期或遠期并發(fā)癥以及生存質(zhì)量。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（BCRL）是一項乳腺癌術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，漸進性的肢體腫脹明顯影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)焦慮抑郁等心理疾患，腫脹的上肢不僅可能反復感染，若合并靜脈疾患還可能出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，甚至發(fā)生惡變。淋巴水腫帶來的各種問題已經(jīng)成為阻礙患者回歸家庭和社會的重要因素。本文就BCRL 診治進展綜述如下。

1 發(fā)病機制和危險因素

目前認為淋巴水腫是指由于各種原因引起的淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流不暢或受阻，滯留在組織間隙，從而引起相關(guān)部位組織腫脹、慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫可分為原發(fā)性水腫和繼發(fā)性水腫。而BCRL 是指乳腺癌手術(shù)后或放化療等治療后出現(xiàn)的患側(cè)上肢的繼發(fā)性水腫，屬于乳腺癌治療后的并發(fā)癥，通常不包括腫瘤壓迫引起的患側(cè)肢體腫脹。

淋巴水腫的發(fā)病機制及相關(guān)危險因素，目前尚不明確，有些文獻結(jié)果甚至相互矛盾。一般認為乳腺癌外科手術(shù)、區(qū)域放療、肥胖，特別是體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞35 都是BCRL 的危險因素[2]。究其原因，手術(shù)特別是腋窩淋巴結(jié)清掃可能切除過多的淋巴管或者引流上肢的淋巴結(jié)從而引起回流受阻導致水腫。相關(guān)文獻報道，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)淋巴水腫發(fā)生率可高達57%[3]，前哨淋巴結(jié)活檢或許因為手術(shù)范圍明顯縮小，可明顯降低淋巴水腫的發(fā)生概率，但也并非完全沒有，最近2 年的數(shù)據(jù)研究提示，BCRL 總的發(fā)生率仍高達10%～30%[4]。區(qū)域放療由于可能引起局部靜脈閉塞，淋巴管水腫堵塞，或組織纖維化硬化，從而導致淋巴回流不暢，也可能引起上肢淋巴水腫。而肥胖患者可能需要更多的血液與淋巴液循環(huán)，增加淋巴回流負荷，從而造成相對性回流障礙，引起水腫，Goffman 等[5]則認為肥胖者或許由于易發(fā)生脂肪壞死，因此增加傷口愈合不良或感染的概率，從而加重BCRL。另外糖尿病患者容易發(fā)生水鈉潴留，可引起血管內(nèi)液增多時，從而引起組織間液亦增多，淋巴回流負荷增加，從而可能導致容易出現(xiàn)水腫[6]。而關(guān)于化療目前爭議較大，尚無定論。近年來還有學者提出淋巴泵功能衰竭假說[7]。該假說的理論是BRCL 患者先天的淋巴泵功能不足，而腋窩淋巴結(jié)清除又增加了上肢淋巴泵的后負荷，長期過負荷引起淋巴泵功能失代償，引起淋巴水腫。基于淋巴泵衰竭假說的基礎，Bates 等[8]提出組織間隙壓力失調(diào)假說。由于淋巴泵功能衰竭，組織間液的流速降低，毛細血管內(nèi)皮細胞對水份的滲透增加，大量水份從毛細血管濾出，導致了淋巴液的生成增加。

2 診斷和分期

BRCL 的主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹及局部疼痛不適。這種腫脹剛開始肉眼難以察覺，可能只有患者本人主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，則出現(xiàn)明顯的肢體腫脹，臂圍增加，甚至還可進一步出現(xiàn)纖維化、硬化呈象皮腫。普通的淋巴水腫通常無痛，但乳腺癌術(shù)后患者的水腫可能繼發(fā)感染，產(chǎn)生急慢性淋巴管炎，因此會出現(xiàn)疼痛，甚至出現(xiàn)高熱等全身感染癥狀，也可能同時并發(fā)神經(jīng)損傷或炎癥從而引起疼痛。此外，如果淋巴水腫快速進展，則會過度牽拉軟組織，導致皮膚張力驟然增加而產(chǎn)生疼痛。隨著淋巴水腫的進展，患肢還可能出現(xiàn)沉重感增強、皮膚色素沉著或感覺異常、運動功能下降、皮膚破潰滲液等一系列癥狀。

一般來說，根據(jù)乳腺癌疾病診斷及治療病史，若患者主訴肢體腫脹或肢體明顯增粗，臨床即可考慮淋巴水腫診斷，相關(guān)測量方法主要有上臂圍測量法及生物電阻抗法（BIS）。臂圍測量的方法是以尺骨莖突為起點，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40cm 共5 個測量點。該方法簡便易行，而且準確度高。患側(cè)和健側(cè)比較，在任意測量點的臂圍＞2cm～3cm 即可診斷為水腫。BIS 運用儀器通過分析細胞外液的含量，來判斷水腫的程度，較之其他測定方法，準確性較高且靈敏，可在早期發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫，因此可用于篩查。但對于局部水腫，或已經(jīng)出現(xiàn)纖維化硬化的晚期水腫難以判斷療效。還可使用患者自評表評估淋巴水腫及相關(guān)疼痛給患者造成的精神壓力，以及對患者生活質(zhì)量的影響，并且可以評估治療后的療效。此外還有排水法，紅外線上容積測定法，雙能X 線測定法，近年來還有報道根據(jù)彈性超聲來診斷淋巴水腫，以及淋巴造影，磁共振淋巴成像，近紅外熒光成像等方法。均因缺乏大樣本的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)支持，或費用昂貴，或儀器設備的限制，均未普遍推廣。國際淋巴學會（ISL）根據(jù)臨床表現(xiàn)將淋巴水腫分期如下：（1）0/ⅠA 期，亞臨床期，淋巴系統(tǒng)已受損害，但水腫不明顯；（2）Ⅰ期（輕度），凹陷性水腫，肢體抬高后水腫可完全消退，尚無纖維化樣皮膚改變；（3）Ⅱ期（中度），多為凹陷性水腫，抬高肢體水腫僅可部分消退，有中度組織纖維化改變；（4）Ⅲ期（重度），象皮腫樣皮膚變化，呈非凹陷性水腫，出現(xiàn)嚴重纖維化和脂肪組織肥大。

3 治療方法和療效

淋巴水腫以預防為主，包括手術(shù)中的恰當操作，減少不必要的淋巴管損傷和淋巴結(jié)清掃，術(shù)后避免穿限制循環(huán)的衣物，適當控制鈉鹽的攝入，患者避免負重及測量血壓或注射，而早期開展患側(cè)肢體功能鍛煉和合理的運動是目前公認的有效預防和治療手段。因此，NCCN 指南建議腫瘤患者保持健康的生活方式，2015 年的NCCN 乳腺癌專家會，就乳腺癌治療后隨訪特別提到了BRCL，專家組將“指導，監(jiān)測并進行淋巴水腫治療”作為標準化術(shù)后隨訪的一部分內(nèi)容[9]。恰當?shù)挠醒踹\動不會加重淋巴水腫，反而可以增加肩關(guān)節(jié)的運動范圍，這些有氧鍛煉主要包括瑜伽和游泳[10]。

淋巴水腫的治療包括保守治療及手術(shù)治療。早期患者以非手術(shù)治療為主，而對于中晚期患者可考慮進行手術(shù)干預。目前公認的保守治療標準方法是淋巴水腫綜合消腫治療（CDT），這是預防和治療淋巴水腫常用方法之一，主要包含皮膚護理、徒手淋巴引流、多層彈性壓力繃帶包扎以及功能鍛煉[11]。皮膚護理可以加強皮膚的屏障作用，避免感染。徒手淋巴引流技術(shù)根據(jù)淋巴系統(tǒng)的分布和解剖結(jié)構(gòu)，沿淋巴引流方向按摩腫脹肢體，以促進淋巴液回流和重吸收，從而減輕淋巴水腫的目的。CDT 不僅可減少肢體容積，還可長期維護和增強淋巴收縮性，較好的減輕淋巴水腫的癥狀。中晚期淋巴水腫和較為嚴重的淋巴水腫可聯(lián)合手術(shù)治療。手術(shù)方式可分為三種：減輕淋巴系統(tǒng)負荷，包括病變組織切除術(shù)（縮減腫脹體積）和負壓抽吸術(shù)（吸脂術(shù)）；促進淋巴回流，包括網(wǎng)膜引流、筋膜條引流以及帶蒂皮瓣引流術(shù)等；重建淋巴引流通道，包括淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、靜脈代替淋巴管移植術(shù)以及淋巴結(jié)移植術(shù)等。短期有較好的效果，遠期療效仍不確切。尤其是隨著顯微外科技術(shù)的進步，顯微淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)風險小，創(chuàng)傷小，費用低廉，短期效果確切，并且可反復進行，目前受到越來越多國內(nèi)外學者的關(guān)注。

另外值得一提的是中醫(yī)治療淋巴水腫有一定療效，包括中醫(yī)藥治療、針灸、艾灸、拔罐以及穴位治療均有相關(guān)報道[12-13]。根據(jù)其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，BCRL 可歸屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”等范疇。中醫(yī)認為，正氣虧虛，水濕蘊結(jié)，脾虛濕蘊是乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的主要發(fā)病機制，因此治療原則為益氣除痹，活血通絡，健脾利濕[14]。常用方劑有黃芪桂枝五物湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯等。但是中醫(yī)辨證分型不同，方劑所用各異，缺乏嚴格的對照，因此應用推廣仍有一定的局限性。

4 小 結(jié)

目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診治是仍一項臨床難題，現(xiàn)階段的治療強調(diào)預防為主；早期、聯(lián)合、長期、規(guī)律、個體化是BCRL 治療原則。雖然目前針對淋巴水腫的治療手段很多，但各種治療方法的近遠期療效尚不盡如人意，難以形成臨床規(guī)范。因此加強隨訪，充分評估患者淋巴水腫的成因及嚴重程度，個體化規(guī)范化治療是療效的關(guān)鍵。