傅華洲病證結合治療肺癌經(jīng)驗簡析

程 權 傅華洲

傅華洲系浙江中醫(yī)藥大學教授，浙江省名中醫(yī)，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，中西醫(yī)結合病區(qū)主任，從事中醫(yī)臨床近40 年，在中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，臨床療效顯著。

1 肺癌病因病機

肺癌發(fā)病率和死亡率逐年增長，其中非小細胞肺癌占80%，臨床發(fā)現(xiàn)時約70%已經(jīng)處于晚期，不適宜手術[1-2]。傅教授認為，肺癌患者多為先天稟賦不足及長期不良生活習慣所致，熬夜、吸煙或內外環(huán)境因素致燥火煎灼肺陰，肺陰虧虛而宣發(fā)肅降失運，氣滯痰凝血瘀積聚成為癌毒。肝升肺降，中焦氣機調暢而氣血上下貫通，人體氣血運行得暢；肝氣郁結而氣郁化火，長期煎灼肺陰即為木火刑金，發(fā)為肺臟積聚而成癌毒。肺又為水之上源，氣水的轉化得益于脾主運化，而脾運化水谷又必須依賴肺宣發(fā)輸布全身；脾虛運化失健，水濕聚而成痰，積聚于肺，長此以往宣發(fā)肅降受累。傅教授主張病證結合，健脾化濕、培土生金治療各期肺癌患者，同時兼顧疏肝理氣、清肺化痰等相關治療思路。肺癌亦多為本虛標實，中晚期患者常表現(xiàn)為氣虛、陰虛或氣陰兩虛，進而肺失宣降出現(xiàn)氣血陰陽的紊亂及代謝失常，痰濕瘀毒等病理產物積聚發(fā)為肺癌[3-5]。放化療及靶向藥物在治療疾病同時，本身具有一定毒性，中醫(yī)藥優(yōu)勢在于多靶點多方面的整體調節(jié)，在肺癌各個階段緩解腫瘤本身以及放化療引起的各種不適癥狀，明顯改善生存質量并能一定程度上延長帶瘤生存時間[6]。

2 辨證治療思維與方法

2.1 健脾化濕 培土生金 《脾胃論》中提“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若脾胃之氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！备到淌谧⒅卣{理脾胃功能，脾胃為后天之本，臨床腫瘤患者多表現(xiàn)納差及食后腹脹，身體困重，大便溏薄等脾虛證候，時兼濕熱、寒濕及風濕，多伴舌苔厚膩。常用厚樸蒼術化濕，配伍茯苓、薏苡仁、炒白術等甘淡滲濕健脾之藥，合蘇梗12g、豆蔻6g（后下）理氣寬中，或合焦三仙、炒二芽各15g 健胃消食積，諸藥共奏健運脾胃，培土生金之效。傅教授臨證常用自擬人參二苓湯加減扶正祛邪，健運脾胃，后天之本得固，營養(yǎng)精微健運，全身氣血陰陽調和，以促進疾病康復。肺癌患者放化療或靶向治療傷及脾陽，表現(xiàn)食欲欠佳兼胃脘脹著脾胃素虛者，組方加茯苓45g，炒白術15g，薏苡仁30g，黨參20g，加強健脾化濕固本，調節(jié)免疫祛除癌毒。前期研究也證明茯苓多糖改善免疫功能顯著，增強機體免疫細胞對腫瘤的識別及殺滅作用[7]。肺癌晚期化療出現(xiàn)惡心嘔吐較著者，配伍姜竹茹15g，姜半夏12g降逆止嘔；脾虛腹瀉頻頻可在主方基礎上配伍石榴皮15g，鳳尾草30g，煨葛根15g；傅教授治療脾虛濕困諸證喜用甘淡滲濕及苦溫之品，配伍健胃消食中藥起到相得益彰之效。

2.2 疏肝調氣 助肺宣降 肝主疏泄主藏血，既可貯藏血液也可疏泄調達氣機，肝氣不舒可見脅肋部脹著，常嘆息，情志不暢，遇事易煩躁，伴有反酸噯氣等表現(xiàn)，面色暗淡，舌暗紅或暗紫有瘀斑，脈弦細或澀滯。傅教授臨證常應用柴胡12g，郁金15g，枳殼12g 疏肝解郁理氣，根據(jù)癥狀輕重加減，可加玫瑰花6g，預知子、佛手各12g，遠志15g，合歡皮12g 等；伴有心血不足虛煩失眠者常配伍酸棗仁湯加減，失眠較重者可加龍骨、牡蠣或紫貝齒30g 等重鎮(zhèn)之藥；伴頭暈頭痛血壓增高者常用天麻鉤藤飲加減平抑肝陽，息風定眩。肝氣犯胃反酸者加炒黃連5g 和吳茱萸3g 配伍清肝降逆行氣止痛；瘀血較重者可加荔枝核、橘核各9g，川楝子12g 等；肝失疏泄，視物模糊者常加密蒙花12g，菊花6g，決明子9g，枸杞12g 等養(yǎng)肝明目；脂肪肝伴有肥胖者可加絞股藍12g，澤瀉9g，山楂12g 或荷葉9g 清熱調脂清肝。多數(shù)女性肺癌患者臨床可見喉中有痰，難咽難吐伴脈弦滑的表現(xiàn)，傅教授認為可按梅核氣類似少陽樞機不利辨證，臨床組方加半夏12g，厚樸9g，生姜6g，茯苓15g，蘇葉5g，合甘麥大棗湯效果更佳；虛煩兼痰濕較甚者加用黃連溫膽湯，兼加合歡皮15g、遠志15g 或佛手15g 養(yǎng)心解郁安神。肝陽偏亢者伴心煩急躁，脅肋隱痛，頭暈目眩，傅教授常用天麻9g，鉤藤12g，伴目赤口苦兼加龍膽草3g 清肝膽火熱?；颊叻呕熂鞍邢蛑委熎陂g手足發(fā)麻，氣血經(jīng)絡運行不暢，排除皮膚破潰，可用艾葉12g，紅花6g，雞血藤15g，桂枝30g 煎湯每天泡洗患肢，內外兼治，療效顯著。

2.3 滋腎寧心 調補先天 《景岳全書》謂：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎主納氣，肺呼吸的深淺和腎的功能關系密切，腎為肺之子，腎的陰陽氣血不足或過盛均會一定程度上影響肺的宣發(fā)肅降功能。肺癌患者兼腎虛時臨床多表現(xiàn)為倦怠乏力，少氣懶言，動則氣喘，腰膝酸軟，五心煩熱，毛發(fā)枯黃或脫落，舌紅苔薄白少津脈細。常常在主方配伍鹽杜仲15g，鹽補骨脂、淫羊藿各12g，刺五加、巴戟肉各15g 等，滋補肝腎，調節(jié)整體機能。腎藏精，精血同源，肺癌放化療多出現(xiàn)白細胞降低等骨髓抑制的表現(xiàn)，臨證較輕者多配伍生地榆、女貞子、桑葚各12g，黃芪20g 等，較重者可加鹿角片12g，阿膠6g，龜板15g 或鱉甲15g 等動物類有情補血之品。長期癌毒的侵襲，腎陰虧虛出現(xiàn)虛熱盜汗，臨證常加糯稻根12g，癟桃干10g，穞豆衣6g 或白薇9g 等清透虛熱；或加墨旱蓮15g，女貞子、枸杞子、南北沙參各12g 滋補腎陰；腎陰虧虛日久心火偏亢，心腎不交多應用交泰丸加減，如黃連5g，肉桂3g 等。心陽虛失眠多應用桂枝6g、甘草9g，兼配伍龍骨牡蠣各30g，心煩伴有軀體化表現(xiàn)明顯者加用珍珠母15g 或紫貝齒30g。因肺癌放化療期間的毒副作用出現(xiàn)脫發(fā)，傅教授常在滋補肝腎的同時配伍人參葉10g，人參葉質輕上浮兼補氣益津，臨床用于脫發(fā)效果顯著。

2.4 清肺化痰 理氣止咳 中醫(yī)認為，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，臨床辨病與辨證相結合，肺癌侵襲支氣管可引起咳嗽咳痰或咳痰帶血，長期癌毒耗傷陰液、放化療外界毒物等也可致咳嗽。對于老年肺癌患者術后伴氣滯不暢，傅教授臨床常用二陳湯合三子養(yǎng)親湯止咳化痰，如陳皮、姜半夏各12g，炒白芥子、炒萊菔子各9g 等；咳嗽咳黃痰，臨床加蜜麻黃、蜜紫菀、蜜枇杷葉各12g，杏仁6g，石膏15g 等。肺癌日久或放化療后患者陰液虧損嚴重，臨證常常應用沙參麥冬湯配伍加減，如南北沙參各15g，墨旱蓮、冬桑葉、麥冬各12g 及制玉竹15g 等諸藥養(yǎng)陰生津潤肺止咳。肺癌早期治咳以降肺氣為主，肺氣降則咳嗽緩解，胃氣的升降又可影響肺氣，傅教授方中喜用黨參15g，茯苓30g 健脾益氣，配合姜半夏9g 及厚樸12g 降逆行氣，杏仁10g 止咳降氣，桔梗9g 宣肺利咽，大棗15g 合甘草9g 緩急溫中補氣，臨床應用效果顯著。肺癌放療期間火毒侵襲肺臟出現(xiàn)干咳，口干及咽喉輕微燒灼感等不適，臨證多配伍石膏（先煎）20g，知母12g，杏仁6g，桔梗、蜜百部各12g，陳皮9g，前胡12g，甘草9g 等辛涼疏泄理氣止咳。

2.5 情志疏導 因人制宜 肺癌患者各個時期都會伴隨有腫瘤相關性抑郁，包括睡眠障礙、情緒低落或者焦慮煩躁等表現(xiàn)。長期的情志抑郁也可導致癌因性疲乏相關諸癥，中藥疏肝解郁配合情志疏導，臨證多傾聽多鼓勵，消除不良情緒?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧芭瓊?，悲勝怒”，“喜傷心，恐勝喜”，“思傷脾，怒勝思”，“憂傷肺，喜勝憂”，“恐傷腎，思勝恐”概括了情志內傷對機體健康的影響，氣機的紊亂導致陰陽平衡的失調，中醫(yī)自古就有相關情志療法，包括宣泄疏導法、移情易性法和順從鼓勵法等。傅教授常常應用于臨床診治患者中，身心同治，同時兼顧現(xiàn)代醫(yī)學提出的“生物-心理-社會醫(yī)學”模式，在改善腫瘤患者生活質量方面常常能起到很好效果。長期的焦慮抑郁可以出現(xiàn)陰陽失和表現(xiàn)，虛陽浮于上兼津液虧于下導致失眠，傅教授多采用調和營衛(wèi)兼調節(jié)陰陽，交通心腎改善患者心神不安失眠的臨床癥狀，常用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。腫瘤晚期患者多數(shù)長期失眠伴自汗盜汗者加玉屏風散止汗益氣，心腎不交表現(xiàn)眩暈耳鳴健忘者加交泰丸，驚悸失眠較甚者加用琥珀粉2g（吞服），鎮(zhèn)靜安神作用顯著。心陽虛失眠伴心悸心慌，臨證應用桂枝甘草湯加減配伍，夏季炎熱氣候傅教授多減少桂枝用量，桂枝12g 減半為6g，補助心陽，生陽化氣，以助睡眠。

3 病案舉隅

病案1 金某某，女，69 歲，右肺癌術（2016 年5月3 日）后2 年余，分期T1aN0M0，術前腫瘤指標正常（CEA2.49μg/L，CA125 10.6kμ/L），術后病理提示：肺乳頭狀腺癌，部分腺泡狀腺癌（約占20%），腫瘤大小1.7cm×0.8cm×0.6cm，緊貼肺膜。特染：彈力纖維＋VG示臟層胸膜未累及，EGFR（+），21 號外顯子L861Q（突變）；2016 年8 月8 日胸部CT 提示：右肺中葉肺癌術后改變，右中肺野縱膈旁見片狀致密影，右肺上葉及左肺下葉纖維灶。2018 年7 月27 日就診：口淡乏味，咽部時有痰液，吞之不下，吐之不出，睡眠障礙伴早醒，倦怠乏力，小便尚可，大便次數(shù)較多便溏，舌苔白膩，脈弦細。中醫(yī)診斷氣陰兩虛兼肝郁，擬方：炒蒼術20g，茯苓、米仁各30g，黨參24g，豆蔻5g（后下），紫蘇梗12g，沙苑子30g，香茶菜15g，石斛12g，蛇六谷30g（先下），煅牡蠣、馬齒莧各30g，炙甘草5g，炒白術15g，石榴皮、姜半夏各12g，厚樸15g，鳳尾草30g，淮小麥45g，大棗15g，平地木30g，滑石20g（包煎），珍珠母30g（先下），14 劑，1 天1 劑，早晚分服。2018 年8 月17 日二診：倦怠乏力緩解，睡眠改善，大便次數(shù)減少，每天1～2 次，仍偏溏，口淡乏味，食欲一般，舌苔白脈細弦。原方去滑石，加六神曲30g，合歡皮10g，繼14 劑服用。2018 年8 月31 日三診：納寐尚可，大便每天1 次，基本恢復正常，乏力好轉，舌淡紅苔薄白脈細弦。守方加減繼續(xù)鞏固治療。

按：患者舌苔厚膩，濕邪困脾，炒蒼術化濕健脾；肺癌術后機體處于恢復期，脾胃功能漸愈，茯苓、米仁、黨參、炒白術健脾益氣，調節(jié)食欲，改善體質；豆蔻、紫蘇梗溫中理氣，破氣消積，減緩脘腹脹著；煅牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，調節(jié)睡眠；石榴皮、馬齒莧清熱解毒，配伍鳳尾草，收斂止瀉；淮小麥、大棗寓意甘麥大棗湯和中緩急，養(yǎng)血安神；合歡皮，安五臟，利心志；半夏、厚樸、茯苓三者共用行氣散結降逆化痰；石斛滋陰降火，患者肺癌日久耗傷陰液，適當配伍應用；平地木、香茶菜化濕祛痰，兼活血消腫；蛇六谷清熱解毒祛癌，其有效成分可抑制腫瘤兼抗腫瘤轉移作用[8]。統(tǒng)方健脾益氣顧護脾胃，兼清熱散結祛癌毒，同時疏肝解郁安神調節(jié)腫瘤相關性抑郁情志。

病案2 汪某某，男，57 歲，右肺癌術（2014 年8月13 日）后4 年余，術前腫瘤指標均正常，術后完成4 次輔助化療，病理提示：肺周圍型浸潤性腺癌（以腺泡型為主，局灶貼壁生長型），腫瘤大小1.9cm×1.0cm×1.0cm，累及肺膜，支氣管切緣未累及，周圍淋巴結未見癌轉移（0/9），免疫組化結果：TTF1[+]Napsina[+]CK7[+]CK20[-]P63[-]Ki-67[+]15%～20%；2018 年12 月21 日頭顱MRI 提示：右側枕葉線樣強化，結合病史腦膜轉移待排除，較前片2018年12 月13 日大致相仿，左側半卵圓中心腔隙灶考慮。2019 年3 月8 日初診體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，目前頸部多汗好轉，夜尿頻頻，睡眠障礙易早醒，盜汗，口氣較重，時有潮熱，焦慮狀態(tài)，大便偏干難解，舌苔糙薄白脈細數(shù)。中醫(yī)診斷氣陰兩虛，擬方：茯苓45g，薏苡仁、黨參各30g，石斛12g，豆蔻5g，北五味子6g，蛇六谷30g（先下），黃連5g，肉桂3g，預知子12g，淮小麥45g，紅棗、炒白芍各15g，珍珠母45g（先下），沙苑子、生山楂各30g，制大黃15g（后下），白毛藤、炒蒼術各30g，厚樸15g，甘草8g，人參葉12g，癟桃干30g，煅龍骨15g，煅牡蠣30g，14 劑，1 天1 劑，早晚分服。2019 年3 月22 日二診：盜汗明顯減少，睡眠障礙早醒略有緩解，夜尿每天1 次，口氣重明顯改善，時有潮熱，焦慮狀態(tài)，舌苔糙薄白脈細數(shù)。去生山楂、癟桃干、煅牡蠣，加平地木30g，糯稻根、北秫米各15g，繼續(xù)服用7 劑。2019 年3 月29 日三診：諸癥基本緩解，繼續(xù)原方加減鞏固治療。

按：傅教授臨證使用較大劑量茯苓，薏苡仁及黨參扶正益氣固本；黃連配伍肉桂，交通心腎，安神益智，祛除內熱；外加糯稻根配伍癟桃干，養(yǎng)陰止汗，加強清虛熱之效；紅棗、淮小麥及甘草和中緩急，養(yǎng)心安神；兼加預知子增強舒肝止痛活血散結作用；蒼術配伍厚樸化濕健脾，氣機郁滯日久，水液不運成痰，調達氣機以祛痰，配伍平地木則效果更甚；龍骨配伍牡蠣均為咸寒之物，重鎮(zhèn)安神兼固澀潛陽，安神定悸效果顯著，患者長期失眠，心煩較甚，病程長且較頑固，遂加珍珠母加強重鎮(zhèn)安神；五味子、白芍酸甘滋陰，收斂益氣，適合陰虛盜汗體質；沙苑子甘溫歸肝腎二經(jīng)，補益肝腎，緩解夜尿頻等諸癥；蛇六谷化痰散結抗腫瘤；大黃瀉下通宿便，配生山楂增進食欲促進腸道蠕動，排除毒素；北秫米味甘性涼，補益脾腎，除煩熱改善焦慮狀態(tài)。統(tǒng)方滋陰益氣生津，健脾養(yǎng)心，調整陰陽平衡，攻補兼施祛除癌毒。