《三因司天方》剖析

韓海偉，柳成剛

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)以其理論的深?yuàn)W、體系的龐大，以及臨床施用的困難，其實(shí)用價(jià)值并未充分挖掘。宋代陳無(wú)擇在其所著《三因極一病證方論》第五卷，載有“五運(yùn)時(shí)氣民病證治”方、“六氣時(shí)行民病證治”方16首（清繆問注解刊行時(shí)以《三因司天方》名，以下簡(jiǎn)稱《司天方》），首次系統(tǒng)的把五運(yùn)、六氣致病的機(jī)理、病候、方藥及加減法融合在一起，為醫(yī)家用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床提供了范例。今人對(duì)運(yùn)氣學(xué)的臨床應(yīng)用研究多本此書宗旨，但對(duì)于其原理的探討很少。許多人應(yīng)用三因司天方并發(fā)表多種臨床驗(yàn)案，但在理論上無(wú)突破[1]，有不少疑問有待解決。

1 《三因司天方》的應(yīng)用范疇

繆問在《三因司天方》序言中提到，其同鄉(xiāng)姜體乾先生治病，“人所不能措手者，投劑輒效……先生之用藥，無(wú)問內(nèi)外氣血，每于《司天方》中或采取數(shù)味，或竟用全方”[2]，也就是說(shuō)，無(wú)論內(nèi)傷外感、氣病血病，皆可運(yùn)用司天方治療。這種描述有利于司天方在臨床上的推廣應(yīng)用，但也容易造成套用、濫用之弊，所以梳理其源流明確其應(yīng)用范疇很有必要。

1.1 陳無(wú)擇的“三因”說(shuō) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)病因的分類采用二分法，“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”[3]，前面的“陰”“陽(yáng)”為內(nèi)外之意，后面“陰陽(yáng)喜怒”的“陰陽(yáng)”為房事之意，即外在的病因?yàn)樽匀唤绲臍夂蛞蛩兀瑑?nèi)在的病因?yàn)轱嬍城闆r、居住環(huán)境、情志變化以及房事情欲。陳無(wú)擇繼承此說(shuō)，并創(chuàng)造性地提出了致病因素的外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因的“三因”說(shuō)。外因?yàn)闅夂蛞蛩氐牧?，?nèi)因?yàn)榍橹具^(guò)盛的七情，不內(nèi)外因?yàn)轱嬍?、房室、跌仆、金刃所傷等。并以“三因”與脈診的相合：“左關(guān)前一分為人迎，以候六淫，為外所因；右關(guān)前一分為氣口，以候七情，為內(nèi)所因；推其所自用背經(jīng)常，為不內(nèi)外因?！?/p>

司天方是在陳無(wú)擇《三因極一病證方論》的“外所因”部分提出的，所以司天方所針對(duì)的病因應(yīng)歸于外所因。但是陳無(wú)擇所論卻更為精細(xì)，其中的差別容易被人忽視。

“六淫者，風(fēng)寒暑濕燥火是也”，但是“暑熱一氣，燥濕同源”，故陳無(wú)擇墨守《黃帝內(nèi)經(jīng)》冬傷寒春病溫、春傷風(fēng)夏飧泄、夏傷暑秋痎瘧、秋傷濕冬咳嗽之說(shuō)，將六淫收而為“四氣”，即風(fēng)、寒、暑、濕。所以，在陳無(wú)擇的“外所因”體系中，“四氣”成了“六淫”的代名詞?！度驑O一病證方論》“外所因”部分論病的次序：先論“四氣”襲于人身之重者：中風(fēng)、中寒、中暑、中濕、四氣相兼、風(fēng)寒濕相合之痹病、四氣中人之深而漸之腳氣；次論“四氣”為病之輕者：傷風(fēng)、傷寒（包絡(luò)勞復(fù)及傷寒壞病等）、傷暑、傷濕、寒濕、風(fēng)濕、風(fēng)濕寒、風(fēng)濕溫、暑濕風(fēng)溫；接著便提出五運(yùn)時(shí)氣民病、六氣時(shí)行民??；后又論疫病。簡(jiǎn)言之，陳無(wú)擇所言“外所因”部分的體例是先論風(fēng)、寒、暑、濕為病，次論天地運(yùn)氣為病，后論疫病。所以陳無(wú)擇所謂的“外所因”包括了“四氣”的風(fēng)寒暑濕、天地運(yùn)氣致病和疫病。

由此可見，在陳無(wú)擇“外所因”的體系中，運(yùn)氣為病與風(fēng)寒暑濕“四氣”以及“惡氣”傳染的疫病不同，是獨(dú)立于四氣、疫癘之外的外在致病因素。

1.2 運(yùn)氣致病 《素問·天元紀(jì)大論》記載“夫五運(yùn)陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！贝颂幇盐暹\(yùn)陰陽(yáng)設(shè)定為天地運(yùn)行的規(guī)律、為萬(wàn)物生滅變化的統(tǒng)攝。陰陽(yáng)之氣有多少的差別，所以天之陰陽(yáng)細(xì)分為六，即三陰三陽(yáng)，也稱六氣，故“五運(yùn)陰陽(yáng)”也可稱為“五運(yùn)六氣”，亦即“五運(yùn)六氣”為天地萬(wàn)物的根本規(guī)律或運(yùn)作指揮。以此推論下去，天地的氣象變化、物候盛衰以及人體臟腑生成、平衡變亂，自然也不能超出“五運(yùn)六氣”的范圍。在氣象變化方面，“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽(yáng)也，三陰三陽(yáng)上奉之”；在人體的生成方面，“風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……熱生火，火生苦，苦生心……濕生土，土生甘，甘生脾……燥生金，金生辛，辛生肺……寒生水，水生咸，咸生腎”[4]。綜合《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》來(lái)看，無(wú)論是天的寒暑燥濕風(fēng)火，還是地的酸苦甘辛咸，以及人體的肝心脾肺腎，都是六氣、五行錯(cuò)綜變化而呈現(xiàn)出來(lái)的“象”而已。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中，天之六氣、地之五行，如同一張無(wú)形的網(wǎng)，將天地萬(wàn)象、人的形體與功能交織聯(lián)絡(luò)在一起。由此可知，五行六氣的常、變，也必然會(huì)對(duì)同處在這張大網(wǎng)之中的天、地、人產(chǎn)生“共振”與影響，當(dāng)此影響的力量超過(guò)了天、地、人自平衡的穩(wěn)態(tài)，那么在自然界將會(huì)引起相應(yīng)的災(zāi)變，在人則發(fā)為疾病。如木運(yùn)太過(guò)，則自然皆風(fēng)氣盛行，“草木不寧，甚而搖落”，容易發(fā)生“振拉摧拔”的自然災(zāi)害；人的肝氣亢盛，則“掉眩巔疾”，土受木侵，脾臟受邪，又容易“飧泄食減，腸鳴腹支滿”。如果木運(yùn)不及，其所不勝的涼燥之氣便容易盛行，自然界“凉雨時(shí)至”“草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著”，人體則清燥內(nèi)盛，容易肝氣抑郁，而作“胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”等。

人體并沒有觸冒自然界的風(fēng)寒暑濕燥火等六淫邪氣，而是由于所居處時(shí)空節(jié)點(diǎn)的五運(yùn)六氣太過(guò)不及、生克勝負(fù)的異常，臟腑氣機(jī)受其影響且超出了人體所能維持的平衡而呈現(xiàn)出的病理狀態(tài)即是運(yùn)氣致病。即“因（運(yùn)氣）郁發(fā)以亂其真常，不德而致折復(fù)，隨人臟氣虛實(shí)而為病者”。這種運(yùn)氣異常的致病因素，陳無(wú)擇名為“時(shí)氣”，該“時(shí)氣”與“感冒中傷，天行疫沴，顯然不同”?！皶r(shí)氣”與六淫、疫癘共同構(gòu)成了陳無(wú)擇“三因說(shuō)”中的外因，但是六淫、疫癘為病醫(yī)者多有參究，而“時(shí)氣”發(fā)病人多忽略，陳無(wú)擇以為“經(jīng)論昭然，人鮮留意，恐成湮沒，故敘而紀(jì)之”，此為陳無(wú)擇傳司天諸方的緣起[5]。

1.3 “時(shí)氣”與六淫、疫癘的關(guān)系 六淫邪氣、“時(shí)氣”，皆可單獨(dú)致病，也可相兼致病。如運(yùn)氣平和無(wú)偏，人僅感六淫邪氣而病，此時(shí)在診療疾病時(shí)主要著力于六淫邪氣；也有并未感受六淫，而是運(yùn)氣不和導(dǎo)致病疾，那么醫(yī)家首要考慮對(duì)五運(yùn)六氣的審察；還有既感受六淫邪氣，又因“時(shí)氣”使患者臟腑功能失衡，則必須將兩者皆考慮在內(nèi)才能切合病機(jī)。疫癘的發(fā)病原因更為復(fù)雜。陳無(wú)擇在《敘疫論》中認(rèn)為，“疫病者，四時(shí)皆有不正之氣，春夏有寒清時(shí)，秋冬亦有暄熱時(shí)”，春時(shí)應(yīng)暖而清氣折之，則肝氣抑，夏應(yīng)暑而寒氣折之，則心氣抑，秋應(yīng)涼而熱氣折之，則肺氣抑，冬應(yīng)寒而暖氣折之，則腎氣抑，如果再有“溝渠不泄，蓄其穢惡，或地多死氣”衛(wèi)生狀況的不潔，則“惡氣”相染，發(fā)為疫病。但是非常氣候的暴發(fā)多與運(yùn)氣的郁復(fù)失常有關(guān)，人體的臟腑更隨運(yùn)氣而推遷，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有剛?cè)崾?，三年化疫之說(shuō)，王肯堂認(rèn)為治疫當(dāng)“各隨其年之氣候而靜而驗(yàn)之”[6]，都肯定了運(yùn)氣因素對(duì)疫病流行的重要作用。由此也可知陳無(wú)擇先論六淫、再論時(shí)氣、次論疫病，由淺入深、由簡(jiǎn)到繁的立論順序的苦心。雖然3種外因可以相兼為病，但是陳無(wú)擇創(chuàng)立司天方所主治的是“時(shí)氣”這一外因是十分明確的，繆問“用藥無(wú)問內(nèi)外氣血”的說(shuō)法顯然是片面的。

2 五運(yùn)方釋示例

既然“時(shí)氣”病是由于天地運(yùn)氣加于人身臟腑且使之失和所致，那么治療“時(shí)氣”病，自然需要觀天象、晰物候以察運(yùn)氣常變，望色、診脈、審證以辨臟腑盛衰，并借助生于天地運(yùn)氣且稟賦各異的草木金石，“抑其運(yùn)氣、扶其不勝”以調(diào)和之，陳無(wú)擇所謂“物類稟五行，孕于八方之內(nèi)，則生靈賴其資，故有功能氣性用之殊。茍運(yùn)氣失常，非藥石則不療”。五運(yùn)各有太過(guò)不及，故五運(yùn)病最明顯者有十，陳無(wú)擇所立天干十方即因此而設(shè)。五運(yùn)方又有其規(guī)律可循，今以六甲年附子山茱萸湯、六辛年五味子湯和六丙年川連茯苓湯、六癸年黃芪茯苓湯兩組為例，分析其組方原理和體例。

2.1 六甲年附子山茱萸湯、六辛年五味子湯釋 凡遇六甲年，敦阜之紀(jì)，歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛清厥，意不樂，體重?zé)┰鮿t肌肉痿，足痿不收，行善瘈，腳下痛，中滿食減，四肢不舉。為風(fēng)所復(fù)，則反腹脹，溏泄腸鳴；甚則大谿絕者死。

附子山茱萸湯：附子（炮去皮臍）、山茱萸各一兩，木瓜干、烏梅各半兩，半夏（湯洗去滑）、肉豆蔻各三分，丁香、藿香各一分。

遇六辛年，涸流之紀(jì)，歲水不及，濕乃盛行，民病腫滿身重，濡泄寒瘍，腰、腘、腨、股、膝痛不便，煩冤足痿，清厥，腳下痛；甚則跗腫，腎氣不行。為木所復(fù)，則反面色時(shí)變，筋骨并辟，肉瘈，目視，肌肉胗發(fā)，氣并膈中，痛于心腹。

五味子湯：五味子、附子（炮去皮臍）、巴戟（去心）、鹿茸（燎去毛，酥炙）、山茱萸、熟地黃、杜仲（制炒）各等分。

六甲年土運(yùn)太過(guò)，“氣有余，則制己所勝”，六辛年水運(yùn)不及，“己所不勝侮而乘之”，都能使腎水受邪，均有腹痛、脹滿、身重（脾濕）、清厥、煩冤（腎寒）等見證，故二方都用附子、山茱萸。附子之辛熱燥烈能祛寒濕之勝，山茱萸之酸溫柔潤(rùn)能使腎水不耗、肝木不焚。如繆問所言，“附子性殊走竄，必賴維持之力而用益神，有如真武湯之用白芍，地黃飲之需五味是也”[7]。然而土太過(guò)而乘水，其源在于濕土之太過(guò)，故尚見“淫勝太甚，則反虛其本位而自傷”的土濕反蝕脾所主的“肌肉萎”，以及水抑太過(guò)的“意不樂”——“意之所存謂之志，腎藏志，志不舒，故意不樂”[8]，且“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”（黃元御），故附子山茱萸湯臣以木瓜、烏梅，既養(yǎng)肝木以泄土濕之泛濫，又能療痿而預(yù)防風(fēng)木肆虐。濕盛反蝕中土，故以肉蔻之芳辛以醒脾，半夏之辛燥以和胃，丁、藿之芳香“辟雨濕之陰氣”。

六辛年水運(yùn)不及而受土制，其源在腎水虛不能與土濕抗衡，而致濕寒合邪，其證尚有腎虛肝弱筋骨失養(yǎng)的“腰、腘、腨、股、膝痛不便”，以及陽(yáng)衰寒凝“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，不得復(fù)反則為癰腫”（《靈樞·癰疽》）的“寒瘍”，故其治首當(dāng)溫固腎臟以為堤防，而以“具足三陰之氣，收之以降”“收諸氣入腎”[9]的五味子為君?！爸侮庰舨黄穑瑥?qiáng)筋骨”的巴戟天“從陰中完其體、致其用”[10]，“填骨髓、長(zhǎng)肌肉、生精血”的熟地“補(bǔ)陰而發(fā)陽(yáng)”，則腎臟充固，體用兼?zhèn)?，鹿茸“甘溫能通血脈、和腠理”治“癰腫疽瘍”則寒瘍可瘳。腎虛則肝乏化源，生氣萎靡，待木復(fù)又反蝕腎氣，故預(yù)以入“肝經(jīng)氣分”“潤(rùn)肝燥，補(bǔ)肝虛”“堅(jiān)筋骨”的杜仲佐之。

2.2 六丙年川連茯苓湯、六癸年黃芪茯苓湯釋 凡遇六丙年，流衍之紀(jì)，歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火，民病身熱煩心，躁悸陰厥，上下中寒，譫妄心痛，甚則腹大，脛腫喘咳，寢汗憎風(fēng)。為土所復(fù)，則反腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒；甚則神門絕者死。

黃連、茯苓（各一兩），麥門冬（去心）、車前子（炒）、通草、遠(yuǎn)志（去心，姜汁制炒）各半兩，半夏（湯洗去滑）、黃芩、甘草（炙）各一分。

遇六癸年，伏明之紀(jì)，歲火不及，寒乃盛行，民病胸痛，脅支滿，膺、背、肩胛、兩臂內(nèi)痛，郁冒，蒙眜，心痛暴喑，甚則屈不能伸，髖髀如別。為土所復(fù)，則反鶩溏，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹，足不能任身。

黃芪茯神湯：黃芪、茯神、遠(yuǎn)志（去心，姜汁淹炒）、紫河車、酸棗仁（炒）各等分。

六丙年寒水勝而邪害心火以及六癸年火不及，皆有心氣不足水氣偏盛的病機(jī)，故二者皆有心痛、神亂的證候，其治均用茯苓（或茯神）、遠(yuǎn)志。茯苓甘淡而降，可瀉水濕安神氣（若以“理心經(jīng)、補(bǔ)心氣”為主則用茯神），遠(yuǎn)志能扶心火、助火用。但六丙年寒水亢盛而心火本身并未大衰，暴盛的寒水乘于尚強(qiáng)的心火，“持實(shí)擊強(qiáng)”，使水熱相溷、濕熱內(nèi)生。水泛之處亦即火與之相持之處，心火郁則見身熱、心煩、譫妄，水氣盛則見腹大、脛腫、喘咳?！疤?yáng)之氣生于水中而主于膚表，水泛則源竭，太陽(yáng)之氣無(wú)從資生，表陽(yáng)虛，故汗出憎風(fēng)?！盵11]此時(shí)“種種俱水濕郁熱見端，投以辛熱，正速斃耳，丙為陽(yáng)剛之水，故宗《內(nèi)經(jīng)》氣寒氣涼治以寒涼立方”[7]，治當(dāng)清濕熱以解紛爭(zhēng)，瀉水氣、養(yǎng)心氣以導(dǎo)化原。故君以稟天地清寒之氣、能化濕清熱保心氣的黃連為君，半夏佐之瀉水濕于中，黃芩佐之瀉濕熱之于外，則濕熱解；麥門冬清肺以御火灼，通草清金以開水源，車前子瀉水氣于太陽(yáng)之腑，則濕熱去水氣平而心氣凝。

六癸年重在火不及，陽(yáng)氣不能施化而水泛為害，心主脈藏神司言，心火弱而不宣則胸痛、郁冒、蒙昧、暴喑?！疤?yáng)主筋”，心用不宣則水寒而筋失溫養(yǎng)，故脅支滿，膺、背、肩、胛、兩臂內(nèi)痛，屈不能伸，髖髀如別。治療當(dāng)以益心火為主，佐以安心神、散水濕。黃芪甘溫，李東垣言能益胃氣與衛(wèi)氣，張潔古又謂黃芪“足太陽(yáng)膀胱發(fā)表藥”，佐以茯苓可益心氣、散太陽(yáng)寒濕，而除痹痛，且實(shí)衛(wèi)氣于外以治表虛的“汗出憎風(fēng)”?！昂榆嚹苏鏆馑Y(jié)，以為化育之地”，能“安心養(yǎng)血，益氣補(bǔ)精”（吳球），合遠(yuǎn)志可溫心陽(yáng)助火化，協(xié)棗仁能生心血安心神。心火宣則心胸之痛自止，心腎寧則郁冒、蒙昧可安。

五運(yùn)方是陳無(wú)擇針對(duì)《素問·氣交變大論》所論述的單純五運(yùn)的太過(guò)不及、且使人體相應(yīng)的五臟功能失常的情況而設(shè)，可以認(rèn)為五運(yùn)方是陳無(wú)擇對(duì)《素問·氣交變大論》五運(yùn)為病理想模型的解答示范。不單純是時(shí)氣為病，若外感六淫、臟腑內(nèi)傷，其病機(jī)與五運(yùn)方所主相同者也可使用，如附子山茱萸湯也可治雖運(yùn)氣的木運(yùn)未有太過(guò)，而人自觸冒霧露、坐臥濕地、貪食生冷等而見證相合的情況，故運(yùn)氣方在臨床中的施用范圍是較為廣泛的。

從另一方面看，即便是單純的“時(shí)氣”病，醫(yī)者需要考慮的因素既有五運(yùn)自身的太過(guò)不及，六氣司天、在泉、左右間的升降乘侮，又有五運(yùn)主客與六氣主客的相互作用，還有后人引入的元會(huì)運(yùn)世、太乙移宮等變量，其本身就是一個(gè)牽一發(fā)而動(dòng)全身的龐雜體系，在臨床中如果僅用十六個(gè)司天方來(lái)應(yīng)對(duì)這龐大且復(fù)雜的變數(shù)，顯然是不可能的。殷宅心在評(píng)王肯堂《醫(yī)學(xué)窮源集》時(shí)告誡到：“（運(yùn)氣學(xué)的運(yùn)用）非天資高而學(xué)力到，未許輕易效顰也?！标悷o(wú)擇所傳司天方的重要意義就在于，它為人們提供了一個(gè)治療“時(shí)氣”病的范式，為研究運(yùn)氣學(xué)提供一個(gè)進(jìn)入的門徑。至于司天方甚至運(yùn)氣學(xué)的深入研究與反思，還大有深入的余地。