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    中醫(yī)特色慢病管理提高腹膜透析患者生活質(zhì)量的臨床研究

    2020-11-23 01:10:10范淑芳候大妮
    天津中醫(yī)藥 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腹膜組間特色

    范淑芳,候大妮

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科腹透中心,天津 300381)

    腹膜透析(CAPD)作為腎臟的替代方法之一,因其操作簡(jiǎn)便、能持續(xù)緩慢清除患者體內(nèi)毒素和水分、保護(hù)殘腎功能且能使得與腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥持續(xù)下降而得以廣泛應(yīng)用。目前全球接受CAPD的患者超過(guò)27.2萬(wàn),占透析總?cè)藬?shù)的11%,年增長(zhǎng)率8%。中國(guó)CAPD患者年增長(zhǎng)率約為15%~18%,據(jù)CNRDS數(shù)據(jù)顯示,至2018年底CAPD患者數(shù)量達(dá)9.5萬(wàn)人,是全球CAPD患者數(shù)最多的國(guó)家[1-3]。而長(zhǎng)期以來(lái)CAPD患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)、失眠、皮膚瘙癢等并發(fā)癥,從不同程度影響了CAPD患者的生存質(zhì)量,甚至可造成患者退出CAPD治療[4]。相關(guān)指南指出[5],盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治慢性腎臟病表現(xiàn)出重要的作用,但是中醫(yī)藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效,能夠優(yōu)化診療方案并提高診療效果。本中心在長(zhǎng)期對(duì)腹透患者進(jìn)行隨訪管理的過(guò)程中,將中醫(yī)特色慢病管理納入CAPD患者的綜合管理體系,以中醫(yī)治未病理念,在團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上,將中醫(yī)臨床診療服務(wù)與預(yù)防保健相結(jié)合,辨證施以中醫(yī)特色療法及傳統(tǒng)養(yǎng)生方法,對(duì)患者進(jìn)行防治和維護(hù);同時(shí)形成醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與,以患者為主體的一體化專(zhuān)業(yè)診療護(hù)理模式,以期提高患者生存質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 研究對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇2018年8月—2019年8月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院CAPD中心進(jìn)行腹膜透析治療的患者600例。其中男373例,女227例;年齡 24~89 歲,平均(56.44±13.59)歲;CAPD 時(shí)間(3~201個(gè)月);所有參與該研究的患者均簽署中醫(yī)特色慢病管理實(shí)施方案知情同意書(shū)。液體均使用百特公司生產(chǎn)的葡萄糖腹膜透析液,透析方法均為CAPD。入選標(biāo)準(zhǔn):1)居家透析3個(gè)月以上,定期參加門(mén)診隨訪者。2)年齡在18周歲以上。3)具備正常的思維及一定的表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥,且預(yù)計(jì)存活期<6個(gè)月者。2)存在語(yǔ)言溝通、聽(tīng)力及認(rèn)知障礙。3)患者或家屬拒絕參加本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將參與研究的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各300例,兩組在一般情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表 1。基線比較未涉及藥物治療等對(duì)化驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響的項(xiàng)目。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

    1.2 研究方法

    1.2.1 PD患者管理模式 對(duì)照組采用常規(guī)CAPD門(mén)診護(hù)理管理模式,觀察組在此基礎(chǔ)上通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)以及在有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)家的指導(dǎo)下開(kāi)展中醫(yī)特色慢病管理模式,兩組患者均隨訪6個(gè)月,所有入選患者治療劑量為6~10 L/d。

    表1 兩組患者的一般情況Tab.1 General conditions of patients between two groups 例(%)

    1.2.2 觀察組具體實(shí)施方案

    1.2.2.1 建立中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì) 由CAPD門(mén)診主治大夫1名、護(hù)士長(zhǎng)及腹透專(zhuān)科護(hù)士7名組建成中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì),以患者為中心,為患者實(shí)施個(gè)體化的方案,包括透析方案、藥物的服用、飲食、運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)護(hù)等各方面,由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同完成。

    1.2.2.2 建立中醫(yī)特色慢病管理檔案 在中醫(yī)特色慢病管理理念的指導(dǎo)下,建立中醫(yī)健康檔案,包括患者的一般情況、病情變化、心理狀況、生活質(zhì)量、用藥情況、疾病認(rèn)知情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。

    1.2.2.3 中醫(yī)特色健康宣教 1)疾病的認(rèn)知:本科中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)制作微視頻、建立“腹透之旅”公眾號(hào)、“大家庭”微信群、每月以講座等形式定期向患者推送CAPD的中醫(yī)相關(guān)知識(shí)。2)中醫(yī)飲食指導(dǎo):多項(xiàng)研究表明,CAPD合并營(yíng)養(yǎng)不良患者的主要病機(jī)以脾腎氣虛、陽(yáng)虛為本,濕濁血瘀為標(biāo)[6],醫(yī)生根據(jù)CAPD患者不同證型施以相應(yīng)食療方,脾腎氣虛者,可食用薏苡仁山藥粥,利水滲濕、健脾補(bǔ)腎;脾腎陽(yáng)虛證患者可食用瘦肉蟲(chóng)草湯可以溫腎健脾等,每周2~3次。同時(shí)向患者及家屬發(fā)放中醫(yī)飲食手冊(cè),由家屬進(jìn)行監(jiān)督。3)中醫(yī)特色療法:摩耳健腎:雙手握空拳,以拇指、食指沿耳輪上下來(lái)回推摩,直至耳輪充血發(fā)熱,能夠疏通經(jīng)絡(luò)氣血,調(diào)整臟腑的功能,具有提神,醒腦,緩解疲勞,促進(jìn)睡眠的作用。經(jīng)專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn)后,由患者或家屬居家進(jìn)行操作,每日1次;中藥結(jié)腸透析術(shù):針對(duì)腸淤?gòu)堃鸬钠芸刹捎媒Y(jié)腸透析治療聯(lián)合中藥保留灌腸,每日1次,直至導(dǎo)管復(fù)位,由結(jié)腸透析專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行操作;中藥外洗:主要是以中藥煎熬成湯劑清洗患處,從而改善患者皮膚瘙癢的癥狀,經(jīng)專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn)后,由患者或家屬居家進(jìn)行操作,每日1次。4)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法:中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法以太極、八段錦常見(jiàn)。CAPD人群的活動(dòng)能力受到替代治療本身的限制,導(dǎo)致身體機(jī)能下降、運(yùn)動(dòng)能力衰退等情況,而八段錦其招式更加簡(jiǎn)單易學(xué),適宜各年齡段的人群,對(duì)時(shí)間地點(diǎn)沒(méi)有限制,可以作為CAPD患者日常生活的一部分。通過(guò)肢體動(dòng)作來(lái)刺激人體五臟六腑及相關(guān)周身筋絡(luò),以達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡[7];每周 3~5 次,每次 30 min[8],由患者家屬監(jiān)督并實(shí)施。5)情志管理:中醫(yī)將情志分為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化,CAPD患者多數(shù)存在焦慮和抑郁情緒,甚至?xí)?dǎo)致自殺行為[9]。根據(jù)患者的具體情況,每周1次電話隨訪,每月進(jìn)行1次面對(duì)面的交流[5],通過(guò)語(yǔ)氣、表情、行為等對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),使他們處于穩(wěn)定的正面情緒中,解除患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮。每3個(gè)月舉行1次腎友沙龍會(huì),邀請(qǐng)幾名榜樣患者,分享自己的經(jīng)驗(yàn)與成果,以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,起到“正氣在內(nèi),邪不可干”的生理作用,以調(diào)理情志。

    1.2.2.4 加強(qiáng)監(jiān)督,提高臨床療效 為了使患者真正落實(shí)中醫(yī)特色療法,中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì),以患者為中心,實(shí)施個(gè)體化方案。每月組織1次慢性腎臟病中醫(yī)科普講座,使患者了解慢性腎臟病中醫(yī)相關(guān)知識(shí)。每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪,督促患者嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)特色慢病管理要求,定期復(fù)診。每天通過(guò)微信群解答患者存在的疑問(wèn),以提高患者的依從性,從而提高臨床療效。

    2 研究指標(biāo)

    2.1 生化指標(biāo) 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、血白蛋白(ALb)、血紅蛋白(Hb)。

    2.2 生活質(zhì)量指標(biāo) 采用諶璐[10]研發(fā)的生活質(zhì)量量表。該量表對(duì)CAPD患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)具有特異性,其從軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往、生活滿意度等方面評(píng)估CAPD患者生存質(zhì)量,具有良好信效度。采用Likert5級(jí)評(píng)分法,即從“從不”到“總是”、從“無(wú)法做”到“毫無(wú)限制”、從“很難受”到“不難受”等,按程度不同分為5個(gè)選項(xiàng)??偡?00分,得分越高表示生活質(zhì)量越好[11-13]。

    3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布釆用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 結(jié)果

    4.1 患者脫落情況 本研究在選取研究對(duì)象時(shí)已將有嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)計(jì)存活期<6個(gè)月的患者排除,且研究周期短,患者依從性良好,所以并未存在患者脫落。并且在整個(gè)療程觀察中,觀察組、對(duì)照組共600例患者未有明顯不良反應(yīng),無(wú)不良事件發(fā)生。

    4.2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較 對(duì)照組干預(yù)前后BUN、Scr、Hb化驗(yàn)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組干預(yù)前后 BUN、Scr、Hb、eGFR化驗(yàn)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組干預(yù)前 BUN、Scr、eGFR、ALb、Hb化驗(yàn)指標(biāo),兩組相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組較對(duì)照組相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

    4.3 兩組患者干預(yù)前后及組間生活質(zhì)量比較 對(duì)照組干預(yù)前后患者軀體生理功能、生活滿意度指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組干預(yù)前后,軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和觀察組干預(yù)前生活質(zhì)量,軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度,兩組相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組患者較對(duì)照組身心狀況及生活質(zhì)量明顯改善,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 3。

    5 討論

    中醫(yī)特色慢病管理是一種以現(xiàn)代健康概念和新的醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo),是中國(guó)特有的慢病管理方式。本研究將中醫(yī)特色慢病管理運(yùn)用到腹膜透析患者中,以提高其生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,觀察組患者的血尿素氮、血肌酐指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),如表2,說(shuō)明綜合運(yùn)用中醫(yī)特色療法,能緩解患者疲勞,促進(jìn)睡眠,改善患者皮膚瘙癢、便秘、因腸淤?gòu)堃鸬母姑洝⒏雇吹炔贿m癥狀;同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)飲食指導(dǎo),根據(jù)患者不同證型施以相應(yīng)食療,調(diào)節(jié)其飲食結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示觀察組患者的ALb、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善ALb,如表2,說(shuō)明中醫(yī)飲食療法可以改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),増強(qiáng)機(jī)體免疫,改善新陳代謝,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等各種機(jī)制,起到延長(zhǎng)機(jī)體細(xì)胞壽命,改善人體生活質(zhì)量的作用[14]。腹膜透析患者是一組特殊人群,由于長(zhǎng)期面對(duì)疾病的困擾,經(jīng)濟(jì)、就業(yè)壓力及自身形象的改變,使這組人群身心壓力過(guò)重、出現(xiàn)焦慮和抑郁的狀態(tài)[15]。本研究從中醫(yī)七情理論出發(fā),根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)。結(jié)果顯示,觀察組在軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度等方面較對(duì)照組有顯著療效(P<0.01),如表 3。說(shuō)明中醫(yī)特色慢病管理可有效改善腹膜透析患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與多位學(xué)者觀點(diǎn)相一致,WU等[16]通過(guò)辨證服用薏苡仁粥,結(jié)果顯示能有效改善腹透患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。劉曦等[17]在中醫(yī)慢病管理理念的指導(dǎo)下,采用5A干預(yù)法,降低了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率,改善了患者的炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況及患者的整體健康狀況。

    表2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention(±s)

    表2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention(±s)

    注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,#P<0.05。

    組別B U N(m m o l/L)S c r(u m o l/L)A L b(g/L)H b(g/L)e G F R[m L/(m i n·m 2)]對(duì)照組 1 8.4 1±5.3 9 8 4 3.2 1±2 7 3.3 1 3 5.2 7±4.8 3 1 0 4.9 0±1 1.8 0 5.7 7±2.6 9 1 6.9 9±9.3 3* 7 0 9.2 2±2 9 9.1 9* 3 5.2 3±7.4 3 1 2 1.3 0±8.3 0* 5.7 9±2.6 6觀察組 1 8.9 2±7.7 9 8 3 1.6 4±2 7 9.2 2 3 5.7 5±4.8 9 1 0 9.0 0± 8.3 0 5.5 2±2.4 8 1 5.3 2±5.7 7*# 6 4 7.7 0±3 7 9.2 5*# 3 6.4 1±6.1 6# 1 2 2.7 0±6.0 0*# 7.0 2±2.9 0*#例數(shù)3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時(shí)間節(jié)點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后

    表3 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生活質(zhì)量比較(±s)Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention(±s) 分

    表3 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生活質(zhì)量比較(±s)Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention(±s) 分

    注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,#P<0.05。

    組別 軀體生理功能 疾病因素 心理狀態(tài) 社會(huì)角色和社會(huì)交往 生活滿意度對(duì)照組 1 4.2 2±4.1 9 4 1.3 7±1 3.7 1 2 1.0 3±5.8 1 1 7.0 5±3.8 1 1 4.0 3±3.5 8 1 5.9 6±4.4 7* 4 1.0 0±1 3.1 6 2 0.7 8±5.4 9 1 7.1 0±4.0 3 1 5.2 6±4.7 3*觀察組 1 4.1 8±4.1 9 3 9.7 7±1 3.2 6 2 0.3 7±5.6 6 1 6.6 1±3.7 3 1 3.6 2±3.4 3 1 7.4 0±4.9 0*# 4 5.1 5±1 3.2 6*# 2 3.0 1±6.2 3*# 1 8.4 7±4.0 3*# 1 7.6 2±4.4 9*#例數(shù)3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時(shí)間節(jié)點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后

    6 小結(jié)

    中醫(yī)特色慢病管理模式由于其不良反應(yīng)、費(fèi)用低等特點(diǎn),具有巨大潛力及特色,更適用于慢病的長(zhǎng)期干預(yù)。本研究首次將中醫(yī)特色慢病管理應(yīng)用于腹膜透析患者的管理,發(fā)現(xiàn)其在提高腹透患者生存質(zhì)量、改善腹透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究因研究時(shí)間相對(duì)較短,觀察周期不長(zhǎng),覆蓋面小,未能研究出相對(duì)較長(zhǎng)年限的中醫(yī)特色慢病管理干預(yù)綜合療效。期待在今后的研究中能擴(kuò)大研究對(duì)象覆蓋面,增大樣本量,開(kāi)展多地區(qū)腹膜透析人群的中醫(yī)慢病管理模式,為今后的相關(guān)研究提供更加有利的證據(jù)。

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