經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的臨床研究進(jìn)展

吳 闖，汪慶明，張海巖，茅聞婧，黃 烴，唐 誠，楊佳佳，趙文俊，楊 巍

肛瘺是肛門直腸良性疾病的高發(fā)病和難治性疾病之一，90%的肛瘺都是由肛腺感染導(dǎo)致[1]。根據(jù)Parks分型，肛瘺可分為 括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和外括約肌型[2]。傳統(tǒng)治療肛瘺的手術(shù)方式有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)，高位復(fù)雜性肛瘺可采用肛瘺切開掛線術(shù)。更有學(xué)者認(rèn)為，肛瘺切除術(shù)是治療肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但肛門排便功能依賴于肛門括約肌的完整性，傳統(tǒng)的手術(shù)容易造成肛門括約肌的損傷，導(dǎo)致肛門自制功能的下降[4]。目前肛瘺手術(shù)的難點，在于治愈肛瘺的同時要保護(hù)肛門括約肌的功能[5-6]，還要預(yù)防復(fù)發(fā)[7]。2007年，泰國醫(yī)生Rojanasakul基于肛腺感染學(xué)說提出經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），其核心思想是從括約肌間溝分離、切斷和結(jié)扎瘺管，阻斷感染以達(dá)到治愈肛瘺的目的。

1 LIFT的適應(yīng)范圍

LIFT最初設(shè)計于治療經(jīng)括約肌間溝型肛瘺，隨著應(yīng)用的推廣，很多醫(yī)生將LIFT應(yīng)用于各種類型肛瘺，其治愈率差異較大。文獻(xiàn)報道[8]，LIFT主要適用于括約肌間型、經(jīng)括約肌型的成熟型肛瘺。伴有膿腫形成、炎性期肛瘺是LIFT的禁忌，可以抗炎或拖線引流治療8-12周待形成成熟性肛瘺后再行LIFT。腔隙型肛瘺LIFT手術(shù)失敗率較高。也有文獻(xiàn)報告LIFT也可應(yīng)用于括約肌上型、括約肌外型肛瘺、馬蹄型肛瘺、直腸陰道瘺等，糖尿病及炎癥性腸病肛瘺患者[9]。

2 LIFT的臨床應(yīng)用

2007年，Rojanasakul等[10]采用LIFT治療18例肛瘺（13例低位經(jīng)括約肌型肛瘺，4例高位經(jīng)括約肌型肛瘺和1例括約肌上型肛瘺），最長隨訪時間26周，結(jié)果17例痊愈（94.4%），1例低位經(jīng)括約肌型肛瘺失?。?.6%）；無排便失禁發(fā)生。由于LIFT低損傷肛門括約肌而治愈肛瘺的特點，此后被廣泛應(yīng)用于臨床，文獻(xiàn)報道治愈率為39.8%～94.4%[10-11]。

Cianci等[12]采用LIFT治療經(jīng)括約肌型(21例)、括約肌間型肛瘺(3例)及直腸陰道瘺(2例)及未定型肛瘺(2例)，隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)LIFT治愈率85.7%，復(fù)發(fā)率14.2%，認(rèn)為LIFT簡單有效。也有研究認(rèn)為量身定制的手術(shù)才是治療肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，Liu等[13]采用LIFT治療38例肛瘺，結(jié)果治愈率61%，23例復(fù)發(fā)，且80%的失敗發(fā)生于6個月內(nèi)，且肛瘺長度每增加1 cm，其治愈率降低0.55%。Malakorn等[14]回顧性研究了251例（42例既往肛瘺手術(shù)失敗史）采用LIFT治療的肛瘺患者，中位隨訪時間為71個月，總治愈率87.65%。低位經(jīng)括約肌型、括約肌間型、高位經(jīng)括約肌型、半馬蹄型及全馬蹄型肛瘺的治愈率分別為92.1%、85.2%、60.0%、89.0%和40.0%，隨著肛瘺程度的越復(fù)雜，成功率越低；但無肛門失禁發(fā)生。G?ttgens等[15]采用LIFT治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺(40例)，失敗率37%，1年后復(fù)發(fā)率64.2%；其認(rèn)為該術(shù)式更適合低位經(jīng)括約肌型肛瘺。Ratto等[16]調(diào)查3572名醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)44%的外科醫(yī)生認(rèn)為瘺管高低不是選擇LIFT的決定因素，31%的醫(yī)生會在該術(shù)式上結(jié)合遠(yuǎn)端瘺管切除。Chen等[17]采用LIFT治療43例肛瘺，隨訪1年，愈合率達(dá)79.1%。Khadia等[18]使用LIFT治療肛隱窩感染激發(fā)肛瘺45例（19例經(jīng)括約肌型肛瘺、21例括約肌間型肛瘺和5例括約肌上型肛瘺），結(jié)果32例(71.11%)愈合，平均愈合時間4周，中位隨訪時間24周；無肛門失禁發(fā)生；13例(28.88%)復(fù)發(fā)，其中5例是括約肌上型，7例經(jīng)括約肌型和1例括約肌間型，并且發(fā)現(xiàn)前后位置瘺管比側(cè)位瘺管更難愈合，肥胖患者LIFT手術(shù)失敗率更高。Placer Galán等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，LIFT在治療肛瘺的類型(P=0.017)和位置(P＜0.001)上存在差異，肛瘺越復(fù)雜復(fù)發(fā)概率越大，且位于后位者容易復(fù)發(fā)，而前位最不容易復(fù)發(fā)，在年齡、性別、是否吸煙、是否糖尿病、肥胖、發(fā)病時間、之前手術(shù)治療、拖線引流、瘺管長度以及是否切除外部瘺管方面都沒有差異(P＞0.05)。

LIFT不僅可重復(fù)手術(shù)，還可用于復(fù)發(fā)型肛瘺。Xu等[20]采用LIFT治療復(fù)發(fā)型肛瘺，發(fā)現(xiàn)LIFT更適合經(jīng)歷1～2次手術(shù)治療后失敗或復(fù)發(fā)的肛瘺（P=0.002），而復(fù)雜性肛瘺的治療效果仍存在爭議。Sun等[21]采用LIFT治療70例高位經(jīng)括約肌型肛瘺，隨訪超過12個月，愈合率80%，4例術(shù)后出現(xiàn)肛門排氣失禁，對66例患者進(jìn)行肛門壓力檢查，無任何異常。創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量評估中，患者術(shù)后應(yīng)對生活（P=0.008）和情緒抑郁（P＜0.001）方面與術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異。但也有文獻(xiàn)報道LIFT治療直腸陰道瘺的治愈率只有20%[22]。

克隆恩?。–rohn's disease CD）患者的肛瘺發(fā)病率約是正常人的3倍。Kamiński等[23]采用LIFT治療CD患者經(jīng)括約肌間型肛瘺23例，治愈率47.83%；且小腸病變的CD患者的手術(shù)成功率比結(jié)腸病變者更高；在術(shù)前接受生物療法、既往手術(shù)治療、瘺管部位、類型或數(shù)量及吸煙等情況并不會影響LIFT在CD中的成功率。van Praag等[24]比較直腸黏膜皮瓣推移術(shù)與LIFT術(shù)治療克隆恩病肛瘺的結(jié)果顯示，LIFT治愈率更高(89.5% vs. 60.0%)，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.065)，影像學(xué)檢查顯示LIFT治療瘺管的愈合率較低(52.6% vs. 47.6%)，復(fù)發(fā)率沒有明顯差別(21.1% vs. 19.0%)；在直腸黏膜皮瓣推移術(shù)治療中隨著抗腫瘤壞死因子免疫調(diào)節(jié)劑治療后治愈率增加。

Stellingwerf等[25]采用Meta分析30項(1295例)研究，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜皮瓣推移術(shù)與LIFT術(shù)治療腺源性和CD肛瘺，腺源性肛瘺的成功率相當(dāng)，但LIFT術(shù)后的肛門控便能力更佳，但是由于很多研究的隨訪時間較短且長短不一，導(dǎo)致其他因素分析困難。Kontovounisios等[26]對19項LIFT研究（759例）進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，盡管治愈率高達(dá)51%～94%，但隨患者接受率增加，成功率沒有明顯增高，且每項研究的隨訪時間及樣本量對于LIFT手術(shù)的成功率均無統(tǒng)計學(xué)意義。

歸納以上相關(guān)LIFT研究發(fā)現(xiàn)：（1）LIFT對于經(jīng)括約肌型肛瘺的治愈率更高；（2）隨訪時間越長，其治愈率可能會下降；（3）瘺管結(jié)扎的不完全或失敗是LIFT術(shù)失敗的主要原因之一；（4）內(nèi)口的不處理是LIFT復(fù)發(fā)的主要原因之一；（5）如吸煙、肥胖、肛瘺位置及長度是否是LIFT復(fù)發(fā)的因素，目前證據(jù)尚不足。

3 改良LIFT

近年來，一些學(xué)者為了提高LIFT成功率，降低復(fù)發(fā)率，不斷對其術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)。目前有 不切除瘺管的LIFT、LIFT-Plus、LIFT-Plus結(jié)合拖線法、LIFT-Plus結(jié)合補(bǔ)片法、LIFT結(jié)合肛瘺栓法(LIFT-Plug)、LIFT結(jié)合生物材料填充法(Bio-LIFT)等。有研究歸納了不切除瘺管LIFT術(shù)治療肛瘺的5項研究，共130例，治愈率在47%～94.2%之間，3項隨訪時間在3～5個月，2項為3～19.2個月[22,27]。

LIFT-plus是結(jié)合剔除外括約肌段瘺管的改良術(shù)式，筆者歸納了4項LIFT-Plus研究，共104例肛瘺患者，隨訪時間5.0～19.5個月，治愈率76.5%～85.0%，都無肛門失禁發(fā)生。Tsunoda等[28]采用LIFT-Plus結(jié)合虛掛線療法治療肛瘺20例，平均隨訪18個月，治愈率95%，術(shù)后肛門直腸壓力檢測和控便指數(shù)評分均顯示無肛門失禁發(fā)生。van Onkelen等[29]采用LIFT-Plus結(jié)合直腸推移瓣術(shù)治療41例高位經(jīng)括約肌型肛瘺，隨訪時間6個月，治愈率51%；1例大便失禁嚴(yán)重程度評分較高；并且發(fā)現(xiàn)肛瘺位置對于復(fù)發(fā)無影響(P=0.064)。

Bio-LIFT術(shù)式是在括約肌間瘺管結(jié)扎末端置入生物假體網(wǎng)。Zwiep等[30]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Bio-LIFT對括約肌間型肛瘺的治愈率(n=75,75.0%)高于LIFT(n=44，58.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，失敗者再次原術(shù)式治療的成功率分別為29%與36%。在Tan等[31]的研究中，27例中有13例采用Bio-LIFT，中位隨訪時間6.5個月，治愈率為68.8%，無肛門失禁發(fā)生，術(shù)前和術(shù)后測壓測量沒有顯著變化。Kang等[32]采用改良LIFT-側(cè)向入路結(jié)扎括約肌間瘺管，并剝離外部瘺管，26例肛瘺 中19例簡單經(jīng)括約肌間型肛瘺、9例復(fù)雜經(jīng)括約肌間型肛瘺，平均隨訪16個月，治愈率80.76%，無肛門失禁等并發(fā)癥；作者認(rèn)為 ，復(fù)發(fā)的可能重要原因是內(nèi)口未處理，導(dǎo)致感染未被清除或再次感染。

4 LIFT的失敗與復(fù)發(fā)因素

LIFT手術(shù)最大的缺陷在于手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)率較高[33]。文獻(xiàn)報道[34]手術(shù)失敗的主要原因是括約肌間瘺管結(jié)扎的不完全，或瘺管近內(nèi)口側(cè)炎癥清除不完全或再次感染，復(fù)發(fā)率高的原因主要是愈合后的內(nèi)口再次感染。有研究報道，復(fù)發(fā)還與多種因素有關(guān)，如肥胖；瘺管越長和越復(fù)雜更容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，且中線位置的瘺管復(fù)發(fā)率更高[35]。也有報道[36]認(rèn)為，糖尿病、肥胖和吸煙并非是復(fù)發(fā)的危險因素。但是這些研究的隨訪時間較短且樣本量太少，對LIFT手術(shù)的成功率都不具有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，LIFT復(fù)發(fā)的主要因素還是內(nèi)口或結(jié)扎部位的感染，而一切容易導(dǎo)致感染的都是誘發(fā)和危險因素。

5 LIFT的優(yōu)缺點及局限性

LIFT最大的優(yōu)點在于操作簡單和不損傷括約肌[37-38]，但結(jié)扎部分并不是完全閉合內(nèi)口，從內(nèi)口至括約肌間段結(jié)扎處還留有一段間隙或瘺管，這可能是導(dǎo)致腸道糞汁進(jìn)入并再次感染的直接原因。另外，外段瘺管引流的不通暢也容易導(dǎo)致再次感染。近期感染會直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，而遠(yuǎn)期感染可能導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)。

6 總結(jié)

傳統(tǒng)的肛瘺切除(開)術(shù)會造成較大的肛門括約肌損傷，術(shù)后肛門失禁率為30%，包括肛門漏氣、漏液和成形便失禁[39]，都會給患者生活造成巨大的痛苦。保護(hù)括約肌術(shù)式中，以肛門直腸皮瓣推移術(shù)、肛瘺栓和封堵術(shù)最為廣泛[40]。肛門直腸皮瓣推移術(shù)盡管效果很好，但技術(shù)上要求較高。纖維蛋白膠封堵術(shù)的治愈率只有16%，肛瘺栓的成功率在20%～80%之間，差距較大，且肛瘺栓的費(fèi)用達(dá)3500元。隨著文獻(xiàn)的不斷報道，肛瘺栓、封堵術(shù)或膠水封閉術(shù)的成功率都在下降。LIFT術(shù)從括約肌間入路結(jié)扎瘺管，不破壞任何括約肌，肛門失禁的風(fēng)險甚至為零，這一點在多數(shù)研究得到證實和認(rèn)可[41]，且該技術(shù)能重復(fù)使用。通過以上文獻(xiàn)可以總結(jié)出LIFT的以下特點：（1）不破壞肛門括約肌；（2）操作簡單；（3）術(shù)后疼痛輕；（4）并發(fā)癥少；（5）愈合快；（6）住院時間短、費(fèi)用少；（7）復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療。但其也有如下缺點：（1）復(fù)發(fā)概率較高，在6%～40%之間；（2）復(fù)雜性肛瘺的治愈率底；（3）炎性肛瘺不適合。

綜上，LIFT術(shù)式是一項值得推薦的術(shù)式。LIFT復(fù)發(fā)的主要原因在于內(nèi)口的不處理，導(dǎo)致再次感染肛瘺復(fù)發(fā)。閉合內(nèi)口的改良LIFT有望提高治愈率，彌補(bǔ)該術(shù)式的缺陷。