秦艷虹教授治療小兒便秘經驗擷萃

陳佳欣，秦艷虹，梁學玲，麥煒彬

便秘，是小兒消化系統(tǒng)疾病[1]，涉及范圍達全世界兒童的0.7%～29.6%[2-4]，便秘的主要臨床表現為大便干結不通，排便次數減少，或時間延長。便秘若遷延不愈還可發(fā)生如痔瘡、肛裂等嚴重并發(fā)癥。兒童便秘一般在新生兒及嬰兒期即可出現[4]，其中部分患兒(約30%)的癥狀可持續(xù)至成人期[2]。便秘包括功能性便秘與器質性便秘，近年來受社會因素、心理因素、生活習慣等的影響，患功能性便秘的患兒數量顯著升高(約占90%)[5]。便秘對患兒的正常生長發(fā)育、日常生活學習及身心健康都產生了不可忽略的影響。

據統(tǒng)計，便秘患兒占綜合門診就診人數的約10%[6]。西醫(yī)治療本病，通過外用灌腸如溫鹽水、開塞露；口服藥物如鎂乳、乳果糖等方式，短期內治療效果明顯，遠期效果不理想，易復發(fā)。中醫(yī)治療本病經驗豐富，除口服中藥外，還可通過小兒推拿、針刺、穴位貼敷等方式治療，并取得了較好的臨床療效。秦艷虹教授從事兒科教學、科研、臨床工作30余年，對于診治小兒便秘具有豐富的臨床經驗。筆者通過梳理秦艷虹教授臨床病案，總結秦教授關于該病的臨證經驗及治療方法，供同道一起探討學習。

1 辨別虛實，守病因病機

早在《黃帝內經》中就有關于便秘的記載，其將便秘稱為“后不利、大便難”。根據小兒的生理特點，結合古今醫(yī)家的臨證經驗，便秘常可分為腸燥津虧、氣滯不通、乳食內傷、氣血不足四種證型?！队卓畦F鏡》云：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便秘”，若肺與大腸有熱，熱邪傷津耗液，腸道失于濡潤，腸中糟粕無法排出，發(fā)為便秘?！堆C論》中記載：“肝不疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！逼⑽高\化不暢，大腸傳導失利則?？砂l(fā)生胃腸部疾病。小兒素有神氣怯弱的特點，若失調護導致情志怫郁，氣機阻滯；或久坐少動，均致肝失疏泄，脾胃運化與腸腑傳導功能失常，糟粕內停腸中，而大便秘結。小兒飲食不知自節(jié)，若因喂養(yǎng)不當等因素而損傷脾胃，使得食停中焦，久而成積，積久化熱；或氣血津液生化乏源，腸道失潤；或母病及子，損傷肺氣，氣虛無力推動腸中之物下行均可發(fā)為便秘。小兒腎常不足，腎主五液而司二便，若腎氣不足或腎陰腎陽不足，則腎失開合傳導不利；或因疾病、藥物等因素影響，導致臟腑虛損，氣血不足，可致腸道失潤，無力推動腸中糟粕下行，均可導致大便不通，發(fā)為便秘。

秦艷虹教授認為小兒便秘的論治當首先辨別虛實兩個方面，又根據小兒的生理病理特點，在臨床上腸燥津虧型較為多見。一方面是由于小兒的體質，決定了小兒生病易從陽熱化的特點，故當機體發(fā)生病理改變時易傷津耗液，致腸中津液匱乏，腸道失于濡潤；另一方面，由于小兒本身臟腑發(fā)育還未完善，功能相對不足，故存在著攝入津液不足、運化功能不健，而生長發(fā)育旺盛需求相對較多的現象。同時隨著生活水平的日漸提升，家長的不當喂養(yǎng)觀念，小兒平素飲食相對肥甘厚膩，小兒易生食火等因素，均可導致腸燥津虧型便秘的患兒增多。

2 治以滋陰潤燥，行氣通便

根據臨床觀察結果和經驗，腸燥津虧型便秘的主要癥狀為大便干結，排出困難，常似“羊屎狀”，常伴腹部脹痛不適，口臭，面赤唇紅身熱，納差，小便短黃，舌質紅，苔黃燥，脈數有力等。根據“津血枯涸者，法當滋補化源”，可知治療由于津血津液枯涸而發(fā)生的疾病，應當遵循滋補以助化源的原則。由于小兒肺脾常不足，氣的推動作用相對不足，無力推動腸中燥屎向下運行。故本證治宜滋陰潤燥、行氣通便。

增水行舟湯是秦教授以增液湯為基礎方加減而來。增液湯出自《溫病條辨》曰：“增液湯……元參一兩，麥冬連心八錢，細生地八錢”[7]。秦教授在此基礎上增加了火麻仁、郁李仁、柏子仁、生白術、白芍、枳實、枳殼形成增水行舟湯基礎方。該方具有滋陰增液潤燥，行氣除滯通便之功，主治熱結傷津腸燥之便秘，具有增水行舟之效。其中玄參、生地黃、麥冬各5～10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁各10～15 g，生白術30 g，白芍15 g，枳實、枳殼各6～10 g。

方中玄參功可滋陰以潤燥，壯水以制火，可通二便，能治津液枯竭諸疾，同時可解熱散結。細生地補而不膩兼能走絡，玄參與生地均可治腹中寒熱積聚之證。麥冬是能補能潤能通之品，可通過改善腸道局部的血液循環(huán)，促進胃腸道蠕動來實現通便作用[8]?；鹇槿剩衾钊?，柏子仁均含豐富的脂肪油，可刺激腸黏膜減少水分在腸部的吸收，增加腸黏膜分泌腸液，達到潤腸通便的作用[9]。其中火麻仁在腸道環(huán)境中可產生脂肪酸促進腸道蠕動[10]。郁李仁善于行大腸之結，潤大腸之燥，為潤腸通便之良藥[11]。該方重用生白術，現代研究表明大劑量的生白術能夠提高胃動力，改善腸道蠕動功能與傳輸功能[12]。白芍可滋陰補血，破解堅硬積滯，通利大腸從而通便，黃煌教授認為，白芍用量30 g以上對大便干如糞球者的通便作用較好[13]。故在臨床應用中可適當加大白芍用量。枳實、枳殼同用可雙向調節(jié)胃腸道平滑肌功能[14]，同時可通調上下氣機，消積導滯，行腸中燥屎故行氣通便作用顯著。方中諸藥同用，滋陰清熱而不傷津，潤腸通便緩和而不致瀉，同時兼顧調理氣機，使津液充實，腸道得潤，氣機升降順暢，共奏增水行舟之效。

3 注重護理調攝，全面綜合治療

秦教授認為，除藥物治療外，患兒的日常護理調攝尤為重要。患兒與家長的心理以及環(huán)境因素，對便秘的形成和管理有不可忽略的影響[1，15-16]。無論是嬰幼兒期正常排便習慣的形成，還是學齡期患兒的憋便和溢糞等行為的糾正，服藥后癥狀緩解的療效維持及恢復正常排便行為，均需家長配合。故應對家長進行教育，增強自信心，減少負面情緒，提高服藥依從性。飲食調攝與藥物治療相結合可縮短療程，也可避免便秘在一定程度的復發(fā)[17]，故培養(yǎng)良好的飲食習慣尤為重要。家長應幫助患兒養(yǎng)成健康的排便習慣，對年齡較小的患兒可使用外觀吸引兒童的坐便器；同時在晨起或晚餐后進行排便訓練相對較合適，晨起卯時為大腸經的運行時間段，胃腸道功能相對旺盛，而晚餐后胃腸道反射增強，同時家長精神情緒又比較放松，故可每天1次，逐漸形成習慣，并可采用適當獎勵以促進效果。對于較大兒童，可選擇在晚餐后時間相對不緊迫時訓練；同時應采取雙膝稍高于臀部的排便姿勢。保持舒暢的心情，養(yǎng)成良好的習慣，注重日常生活的護理調攝，對于便秘癥狀的緩解，停藥后療效的維持，提高患兒及家長生活質量具有深遠影響。

4 典型案例

病案:患兒，女，4歲，2019年3月12日初診。患兒家長代訴：患兒大便干結6月余，大便3～4日1行，大便質地干硬，似“羊糞狀”，納差，寐可，小便短黃。查體：舌質紅苔黃厚，指紋淡紫，腹部叩診為鼓音。實驗室檢查：便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：便秘(腸燥津虧型)。治宜滋陰潤燥，行氣通便。方藥：玄參、細生地、麥冬、枳實、枳殼、厚樸、大腹皮、炒雞內金，山楂各10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁、白芍各15 g，桃仁8 g，炒杏仁6 g，生白術30 g，5劑，每日1劑，水沖服，早晚空腹溫服，同時告知家長護理調攝注意事項。

2019年3月18日二診：患兒服藥后癥狀明顯緩解，大便1～2日一次，質軟。舌質紅苔薄，指紋淡，腹部軟。方藥：上方加連翹10 g續(xù)服7劑，患兒大便情況良好，隨訪未見復發(fā)。

按：該患兒便秘6月余，病程相對較長，結合患兒大便的形態(tài)與質地，以及舌脈、腹部叩診的臨床表現，可明確診斷為腸燥津虧型便秘。同時實驗室檢查示便常規(guī)未見明顯異常，故可排除由于便秘日久導致的其他腸道病變。在與患兒家長溝通過程中了解到，患兒平素食欲較差，進食量少，挑食，如遇到患兒喜歡的食物，進食相對增多但進食后消化功能差，易積食，故在治療過程中應兼顧健脾消食。根據患兒的臨床表現，秦教授辨證施治，以滋陰潤燥，行氣通便法為原則，運用增水行舟湯為基礎方，適當加入炒雞內金、山楂以健脾消食；同時加入厚樸、大腹皮兩味行氣藥，與方中枳實、枳殼配伍，以增行氣通便之效，體現“行舟”之意，標本兼顧。根據患兒家長講述，患兒平時由家中長輩看護，故考慮家中老人由于溺愛孩子，導致飲食搭配不合理，喂養(yǎng)存在誤區(qū)，故向家長詳細介紹日常喂養(yǎng)及護理調攝方法，并告知配合護理調攝治療的重要性。初診用藥后患兒癥狀緩解明顯，后在原方基礎上加入連翹，以增清熱散結之意以鞏固療效。

5 討論

近年來小兒便秘的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨向，西醫(yī)治療本病的短期療效尚可，但是長期效果不理想，導致患兒病情易反復，嚴重降低了患兒及家長的生活質量。隨著人民整體生活水平的提升，許多家庭的飲食習慣與飲食結構不合理，飲食常常偏向于肥甘厚膩，特別是在孕期存在過量補充營養(yǎng)過于豐盛的食物的現象，導致小兒的體質自幼發(fā)生改變，每當生病時則易從熱化，故臨床中許多小兒發(fā)生便秘時常以實證居多。秦艷虹教授從中醫(yī)理論出發(fā)，結合臨床經驗及小兒的生理病理特點，認為小兒便秘以腸燥津虧型為多見。在治療過程中，秦教授以增液湯為基礎方加減組成增水行舟湯，重視運用“潤腸通便”之法，組方過程強調以“潤”為主，輔以“行氣通便”之法。同時重用生白術(30 g)，是該方的另一特點，《本經逢原》稱白術：“補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸?！卑仔g可健脾益氣以行氣，升清降濁，脾氣健旺可促進大腸傳導，故可達到治療便秘的目的[18]；且大劑量生白術可改善胃腸蠕動功能，故該方治療小兒腸燥津虧型便秘療效顯著。

秦教授結合臨床經驗，認為使用該方治療小兒便秘時需要注意以下幾個方面：一是該方在治療小兒便秘時，以腸燥津虧型便秘為主，對于因脾胃虛弱，運化無力導致的小兒便秘以虛證為主時，不適合使用本方治療，故在臨床中應當謹守病因病機，辨清標本虛實；二是在臨床應用過程中常酌情加入桃仁、杏仁，其中桃仁可活血，對于便秘日久的患兒，腸中積滯較久，腸中脈絡常有瘀滯，故加桃仁治療便秘效果顯著[19]；杏仁可通調肺氣，肺與大腸相表里，肺氣通調則大腸之氣運行有力，同時也為仁子類藥物。三是方中常加厚樸、大腹皮等行氣藥，可與方中枳實、枳殼相配合，通調上下氣機，推動腸中燥屎向下運行，尤其適用于腸中燥屎日久氣滯不通的患兒。四是小兒脾胃常虛弱，消化功能相對不足，臨床易出現夾滯之癥，故該方在應用時常加入雞內金和山楂，以助消食導滯、行滯通便。五是當患兒有例如痔瘡、肛裂等并發(fā)癥時，并伴有便血等癥狀，可適當加入涼血止血斂瘡類藥物，如地榆；六是注重護理調攝，注意家長與患兒的相關教育，內服藥物與行為治療相互配合，在治療小兒便秘及預防其復發(fā)方面具有重要意義。秦艷虹教授，運用此方在臨床上療效顯著，能有效改善患兒便秘癥狀，副作用小病情不易反復，值得臨床推廣。