中西醫(yī)對小兒腺樣體肥大的診治進展

嚴佳，吳杰

腺樣體肥大是兒科常見病和多發(fā)病，且發(fā)病率有增高趨勢[1]，3～5歲學齡前兒童發(fā)病率最高，且男孩發(fā)病率高于女孩[2]。在臨床上不論西醫(yī)還是中醫(yī)，對這一疾病的研究也都在不斷進行完善，以期有更好的診治方法，且兩者各有利弊，故綜述如下。

腺樣體，亦稱咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽腔頂部，屬于淋巴組織，表面呈桔瓣樣，出生后隨年齡逐漸長大，2～6歲時為增殖最旺盛的時期，10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大即腺樣體因反復的炎癥刺激而發(fā)生的病理性增生肥大[3]。因其一定程度上阻塞了上呼吸道，影響到了正常通氣，從而引起張口呼吸、睡眠打鼾等[4]，進而影響牙頜面發(fā)育而造成“腺樣體面容”[5]；也會影響到患兒的嗅覺和食欲，從而引起生長發(fā)育遲緩[6]；更是引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高危因素[7]。兒童腺樣體肥大可能的病因有上呼吸道感染、鼻-鼻竇炎、免疫因素、過敏體質(zhì)、胃食管反流等[8]，腺樣體肥大還會并發(fā)鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病。目前越來越多的醫(yī)務(wù)工作者和患兒家長對本病引起了重視，希望尋求更合適、更簡便的方式方法來治療本病。

1 西醫(yī)對小兒腺樣體肥大的診治

1.1 發(fā)病機制 目前對于腺樣體肥大的發(fā)病機制尚無明確定論。有學者認為本病的發(fā)生與免疫功能異常有關(guān)，如白細胞介素-23與細胞膜表面白細胞介素-23受體相結(jié)合形成復合物，從而誘導細胞激活，且白細胞介素-23可促進白細胞介素-17的產(chǎn)生和分泌，導致患者細胞內(nèi)轉(zhuǎn)導系統(tǒng)紊亂，進而導致炎癥的產(chǎn)生及癥狀的表現(xiàn)[9]。也有研究認為血清中增多的白三烯B4誘導炎癥細胞向內(nèi)皮募集可能延長和增強腺樣體部位的炎癥從而引起病理性肥大[10]。

1.2 診斷 腺樣體位于鼻咽腔頂部，很難直接觀察，一般通過X線片、鼻內(nèi)鏡、CT、MRI、超聲等輔助檢查，結(jié)合患兒的鼻塞、打鼾、張口呼吸、憋氣、腺樣體面容等癥狀與體征來幫助診斷[11]。其中X線片最方便經(jīng)濟，鼻內(nèi)鏡更易于觀察肥大腺樣體對咽鼓管的壓迫以及后鼻孔的堵塞情況[12]，CT可以觀察副鼻竇的炎癥，MRI較CT的檢出率更高，且能反映出壓迫阻塞上氣道的全貌[13]。

其分級評估主要借助鄒明舜[14]提出的鼻咽側(cè)位平片中腺樣體厚度/鼻咽腔寬度(A/N)的值：A/N<0.6屬正常范圍，A/N在0.61～0.7屬中度肥大，A/N>0.71屬病理性肥大。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療 通過藥物治療小兒腺樣體肥大，目前常用的是使用糖皮質(zhì)激素噴鼻和白三烯受體拮抗劑口服。糖皮質(zhì)激素具有良好的抗炎和消水腫能力[15]，可減小腺樣體體積，噴鼻可使其直接作用于治療部位，而不進入血液循環(huán)。白三烯受體拮抗劑可與白三烯受體結(jié)合，從而抑制其引發(fā)的炎癥反應(yīng)[16]。

在藥物治療的同時，使用生理鹽水可通過減少鼻腔分泌物從而明顯改善流涕、鼻痛、鼻癢等癥狀，并能降低鼻腔內(nèi)分泌物對治療藥物療效的影響[17]。

使用西藥治療的腺樣體肥大患兒遠期療效尚不確定，存在停藥后復發(fā)的風險，且再次感染后鼻塞、打鼾等癥狀會較之前加重[18]。對于長期使用糖皮質(zhì)激素噴鼻的患兒可能出現(xiàn)鼻干、鼻出血、念珠菌感染等不良反應(yīng)[19]。使用白三烯受體拮抗劑偶有頭疼、口渴、皮疹等不良反應(yīng)。此外，有報道顯示白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉治療后可發(fā)生嗜酸性血管炎綜合征，表現(xiàn)為單神經(jīng)病或多神經(jīng)病、關(guān)節(jié)腫脹、嗜酸性粒細胞計數(shù)>10%等[20]。

1.3.2 手術(shù)治療

1.3.2.1 手術(shù)指征 目前對小兒腺樣體肥大的手術(shù)指征尚無明確定論，有研究顯示，當患兒A/N(腺樣體厚度/鼻咽腔寬度)≥0.7、后氣道間隙≤5 mm時接受手術(shù)治療后的療效較好，將這一數(shù)值作為手術(shù)治療的指征[21]。此外，患兒癥狀嚴重程度、耐受情況、監(jiān)護人意愿等都會影響是否需要進行手術(shù)。

1.3.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)的主要目的為切除增生肥大的腺樣體，恢復呼吸道通暢。常見手術(shù)方法有傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)、間接鼻咽鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用切割吸引器行腺樣體切割吸引術(shù)、鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)等[22]。

傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)術(shù)后復發(fā)率較高，已很少使用[23]。間接鼻咽鏡下腺樣體刮除術(shù)術(shù)中出血量較多，且操作時易因刮除過多損傷周圍其他組織，或因刮除不徹底引起復發(fā)[24]。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割吸引術(shù)操作簡單，療效較好，安全可靠，已在臨床上普及[25]。近年來通過臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)的手術(shù)時間較短，損傷較小，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率都較低，較其他手術(shù)方法而言，更有優(yōu)勢，也逐漸被廣泛接納[26]。

2 中醫(yī)對小兒腺樣體肥大的診治

2.1 病名 對于本病的中醫(yī)病名尚無統(tǒng)一定論，但在古籍中已有類似疾病的記載。

就癥狀來看，在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)了“鼻窒”一詞，《諸病源候論》中解釋道“冷氣盛則息肉生長，氣息窒塞不通也”、“氣有不和則沖擊喉言而做聲”，《備急千金要方》和《外臺秘要》中記載了治療“鼻窒塞不通利”的方藥。

從病位來看，應(yīng)屬咽喉。《靈樞經(jīng)》中提到“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙”，“頏顙”即為咽喉?！鹅`樞經(jīng)》中還記載了“人之鼻，洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也”，與本病癥狀類似，故可稱本病為“頏顙不開”。近代醫(yī)家有人認為本病病位與“乳蛾”相同，癥狀有相似之處，但病情較緩、病程較長，故認為其為“慢乳蛾”[27]。

從病因病機來看，部分醫(yī)家認為痰瘀互結(jié)是本病的病機，而《丹溪心法》中提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，《醫(yī)方集解》等書中也記載了“水飲結(jié)成窠囊”之說，故認為可用“窠囊”作為本病病名[28]。也有醫(yī)家認為是水液運化失常，聚而生痰所致，與《丹溪心法附余》中所記載的“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核者，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”相符，故認為可用“痰核”命名本病。

2.2 病因病機 《溫病條辨》中提出“風邪上受，首先犯肺”，小兒“肺常不足”，肺衛(wèi)不固，易感受風邪。咽喉、頏顙是抵御病邪的第一道門戶，故此處更易受風邪侵襲。初感邪氣，正氣尚盛，與邪氣相搏，且小兒屬純陽之體，“氣有余便是火”，易郁而化熱，故見發(fā)熱、咽痛紅腫、咳黃痰；感邪日久，正氣漸衰，邪氣留戀，阻滯氣機，滯而瘀生，也正所謂“久病必瘀”，血行不暢，痰瘀相搏，積而成結(jié)，故見咽喉腫脹、鼻塞流涕、呼吸不暢。

“脾為后天之本”，小兒“脾常不足”，運化功能尚未健全，水液代謝尚不穩(wěn)定，且“肺主通調(diào)水道”，肺體受邪，水道不利，則痰生而不得化。加之小兒不慎飲食，稍有貪食或飲食不潔，更是助生痰濕[29]。

小兒“肝常有余”，其心智尚未成熟，哭鬧易怒，“怒則氣上”，木火刑金，則肺氣受損，有礙于全身氣機升降；或是欲求不滿，悶悶不樂，“郁則氣結(jié)”，肝木乘土，脾郁而運化失司，更易生痰。氣滯痰阻，則瘀自生，故見上癥[30]。

2.3 治療

2.3.1 內(nèi)治法 即根據(jù)中醫(yī)辨證，對證予以口服的中藥湯劑。對于此病的中醫(yī)分型尚無定論，較為常見的證型有：風熱郁結(jié)證、肺脾兩虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證、氣血瘀阻證等[31]。

風熱郁結(jié)證治應(yīng)辛涼宣肺、疏風散結(jié)，如楊季國認為此證屬外感期，治擬銀翹散加減，可對癥加用木蝴蝶、薄荷、辛夷、蒼耳子等藥[32]。

肺脾兩虛證治應(yīng)補益肺脾、化痰散結(jié)，如張騰等[33]用固本收澀法以固本培元、扶正收澀，方用黨參、白術(shù)、龍骨、牡蠣、五味子、烏梅、雞內(nèi)金等，總有效率達100%。

肺腎陰虛證治應(yīng)滋陰補虛、軟堅散結(jié)，如史英杰自擬玄牡散結(jié)方治療本證獲得了良好的臨床療效，方用玄參、生牡蠣、浙貝、鹽橘核、天竺黃等[34]。

痰瘀互結(jié)證治應(yīng)活血祛瘀、化痰散結(jié)，如蔣鍇運用“活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)”法，自擬方運用穿山甲、紫荊皮、山慈菇、夏枯草、川芎等藥，效果良好[35]。

氣血瘀阻證治應(yīng)行氣活血、散結(jié)消腫，如凌曉穎[36]使用活血散結(jié)方治療本證，總有效率87.5%，方用皂角刺、桃仁、紅花、赤芍、生地、當歸等。

本人跟師抄方時，老師認為本病為急性乳蛾反復發(fā)作經(jīng)久不愈，以致臟腑失調(diào)、氣虛失運、痰結(jié)瘀阻于咽喉所致，更貼近慢乳蛾的定義，治療上應(yīng)以益氣通竅、化痰活血為主，取得了良好的療效。常用方有通竅方、玉屏風散和二陳湯。通竅方為自擬方，由辛夷、防風、川芎、白芷組成，其中辛夷辛溫發(fā)散，芳香通竅，為治療鼻塞流涕的要藥；白芷宣通鼻竅，升陽明之清氣，又助辛夷通竅之力；防風可辛散祛風解表，且甘緩微溫而不峻烈，祛邪而不傷正；川芎為“血中氣藥”，既能活血祛瘀，又能行氣通滯。全方主以宣通鼻竅，輔以祛邪，又兼顧行氣活血，可改善鼻塞流涕、張口呼吸、打鼾等癥狀。玉屏風散可益氣固表，即可增強自身御邪之力，又可祛除久留之邪氣，有助于避免急乳蛾的反復發(fā)作。二陳湯可燥濕化痰、理氣和中，以化凝結(jié)于咽喉之痰邪，改善腺樣體肥大情況。此外，還經(jīng)常搭配使用莪術(shù)這味藥，莪術(shù)歸肝、脾經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙”，足太陰脾經(jīng)“夾咽，連舌本”，此二經(jīng)均與咽喉有著密切的聯(lián)系，且莪術(shù)功善破血行氣、消積，可助他藥共同化瘀滯、消痰積，對改善腺樣體肥大引起的打鼾等癥狀效果明顯。臨證還可根據(jù)不同的癥狀進行加減用藥，如咽紅不適者，可加用牛蒡子、玄參清熱涼血；痰多者，可加用浙貝母、桔梗宣肺化痰等等。

2.3.2 外治法

(1)中藥霧化吸入:陳曉偉[37]予患兒中藥制劑超聲霧化吸入，中藥制劑由金銀花、野菊花、魚腥草、黃芩、薄荷加工制成，通過超聲霧化器霧化，經(jīng)鼻吸入，對腺樣體中度肥大的患兒總有效率94.97%，對病理性肥大的患兒總有效率69.23%。

(2)中藥滴鼻:陳雯[38]用鼻腺方滴鼻治療輕中度(Ⅰ～Ⅲ度)腺樣體肥大患兒，鼻腺方中含象貝、柴胡、辛夷、黃芪、赤芍、白芷等中藥，治療組總有效率75.00%，證候評分及鼻咽部攝片情況均有明顯改善。

(3)推拿:王賽娜等[39]在使用內(nèi)舒拿治療的同時，用開天門、推坎宮、補肺脾腎經(jīng)、按揉穴位等對患兒進行推拿治療，總有效率90.0%，且因推拿手法舒適柔和，更易于被患兒及家長所接受。

(4)艾灸:王靜等[40]在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上配合艾灸治療患兒1個月，總有效率83.7%。

(5)刮痧點刺:周璇等[41]在患兒膀胱經(jīng)、督脈、肺經(jīng)、脾經(jīng)等處刮痧，并結(jié)合耳尖點刺出血治療此病，總有效率93.33%。

(6)耳穴貼壓:鄧健等[42]對服用中藥湯劑的患兒加用耳穴貼壓治療，用王不留行籽貼壓于肺、脾、內(nèi)鼻、外鼻，總有效率達86.36%，較西藥噴鼻療效好，且更安全。

(7)中藥穴位貼敷:汪新芳[43]將辛夷、生麻黃、徐長卿、細辛等藥物制成敷貼用藥餅，貼敷于患兒迎香、大椎、風門、肺俞、脾俞等穴，對治療腺樣體肥大所引起的鼾眠效果良好。

3 討論

綜上所述，兒童腺樣體肥大目前西醫(yī)主要的治療手段為糖皮質(zhì)激素噴鼻聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑以及手術(shù)治療，藥物治療更適合于輕中度患兒，腺樣體病理性肥大患兒還是提倡盡早手術(shù)。腺樣體作為淋巴器官的一部分，在人體免疫中起到一定作用，雖然在腺樣體切除術(shù)后半年后患兒免疫力能恢復正常水平[44]，但是手術(shù)仍有感染、出血等風險[45]，且手術(shù)過程中麻醉和疼痛可能會給患兒帶來恐懼的情緒，圍手術(shù)期的護理需要患兒監(jiān)護人一定的付出，所以更多家長更傾向于保守治療。而中醫(yī)藥在保守治療中發(fā)揮了很大的作用，目前主要以服用中藥湯劑的內(nèi)治法為主，因為中藥湯劑副作用更小、安全性高，患兒及其家長的依從性也更高。而中醫(yī)外治法治療兒童腺樣體肥大也因操作方便、療效好漸漸被人們所接受和重視。同時，中醫(yī)診治小兒腺樣體肥大也存在一定問題：(1)小兒腺樣體肥大的中醫(yī)病名、辨證分型尚無統(tǒng)一定論；(2)治療小兒腺樣體肥大的方藥多為各家經(jīng)驗用藥，缺少統(tǒng)一標準，可重復性較低；(3)雖然中醫(yī)外治方法較多，但其普及度仍舊較低。相信隨著科學技術(shù)的發(fā)展，中西醫(yī)診治腺樣體肥大會有更合適的方法，讓患兒及其家長擺脫這一疾病的困擾。