王玉林名老中醫(yī)運用四味止血方治療小兒紫癜性腎炎血尿經(jīng)驗總結(jié)

鄭 蘭，謝 娟，李正勝，盧晶晶，王 葉，楊一楠

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550001)

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

小兒過敏性紫癜腎炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是由過敏性紫癜導(dǎo)致的腎臟受損，是一種由過敏性紫癜引起的，以免疫復(fù)合物沉積于腎小球而出現(xiàn)腎臟損害為主要特征的系統(tǒng)紊亂性疾病，發(fā)生率高達(dá)60%左右, 有90%以上患兒存在腎臟組織學(xué)改變，并常伴有蛋白尿、血尿等癥狀[1]。小兒HSPN發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究多集中于免疫機(jī)制、遺傳機(jī)制、炎癥機(jī)制、凝血機(jī)制等方面，致病因素復(fù)雜。西醫(yī)目前主要運用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集藥物等治療。臨床患兒病情時輕時重，纏綿不愈，易反復(fù)發(fā)作，大部分經(jīng)治療后能夠康復(fù)，但仍40%存在持續(xù)性血尿[2]，若病情得不到及時、有效的控制，遷延日久，最終可發(fā)展為慢性腎功能不全。

小兒HSPN在古文獻(xiàn)中沒有相對應(yīng)的病名，根據(jù)血尿、紫斑等臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬祖國醫(yī)學(xué)“紫癜腎”“尿血”“溺血”等范疇，尿血一詞首見于《金匿要略·五臟風(fēng)寒積聚病》云：“熱在下焦者，則尿血”。王老認(rèn)為小兒HSPN的發(fā)生，是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，外感邪氣多實，內(nèi)因多“虛、熱、瘀”，虛實相合夾雜為病。

1.1 外感邪氣

王老臨證中強(qiáng)調(diào)外感六淫是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素，發(fā)病近期素有外感病史或外感與該癥齊發(fā)。《諸病源侯論》有“風(fēng)邪客于少陰，則尿血”之說，風(fēng)為百病之長，善行數(shù)變，易襲陽位，易兼夾濕熱為病。小兒具有“純陽之體”的生理特點，感受外邪發(fā)病之后很快容易從陽化熱，火熱內(nèi)擾，臟腑氣機(jī)逆亂，在外則血出肌膚，在內(nèi)則尿血、便血。若外感濕熱毒邪，毒邪兼夾內(nèi)侵，迫及營血，則致血熱妄行，郁于肌膚則見皮膚紫斑，濕熱毒邪蘊久化熱化火下襲，灼傷腎絡(luò)則尿血。王老在臨證中每診必查咽喉、乳蛾，當(dāng)患兒惡寒發(fā)熱、有汗無汗、頭身是否疼痛等癥狀不能確切辨外感寒、熱邪氣時，咽喉紅、乳蛾腫大是辯外感熱邪的關(guān)鍵點，反之亦然。在該病早期，多為感受風(fēng)熱毒邪，多實證、熱證。趙紀(jì)生[3]重視外感風(fēng)邪在該病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要作用。

1.2 脾腎虧虛

《小兒藥證直訣》中載有：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，小兒為稚陰稚陽之體，臟腑發(fā)育未健全，脾常不足，外加小兒饑飽無度，脾胃易傷，致病情遷延，久病脾損及腎，脾腎兩虛，脾失統(tǒng)血，腎失固攝，故出現(xiàn)蛋白尿、血尿。素體稟陽有余而陰不足，陰虛火旺，虛火灼傷腎絡(luò)，熱灼日久，耗氣傷陰，腎絡(luò)受損，或本病遷延或反復(fù)發(fā)作，余毒末去，脾腎虧虛，導(dǎo)致血尿、蛋白尿遷延難愈。董莉等[4]根據(jù)小兒腎氣常虛、肺常不足、脾常不足的特有生理特性以補益肺、脾、腎治之，療效甚好。

1.3 熱傷血絡(luò)

《濟(jì)生方》中云：“夫血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)”。《小兒衛(wèi)生總微論方·血溢論》中指出“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也，血得熱則流溢，若流溢滲于小腸而下者為溺血”，古醫(yī)家均認(rèn)識到熱邪是本病初始及發(fā)展過程中的重要致病因素?！短绞セ莘健ぶ文蜓T方》中記載：“夫尿血者，是膀胱有客熱……血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”。熱邪迫血妄行，損傷脈絡(luò)從膀胱而出，則成血尿。

1.4 瘀血互化

《血證論》中說：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根，瘀滯即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血....”。瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。本病纏綿，病情遷延，而離經(jīng)之血便為瘀血，瘀血閉阻，血不歸經(jīng)，而血瘀日久又化火生熱灼傷腎絡(luò)而尿血，如此惡性循環(huán)，故血尿經(jīng)久不愈。劉春瑩[5]等在對本病的認(rèn)識中，強(qiáng)調(diào)瘀血在該病發(fā)生發(fā)展中的致病性，將紫癜性腎炎血尿分為“風(fēng)熱夾瘀”“血熱夾瘀”“濕熱夾瘀”等型，自擬化瘀止血方治之。

2 治療方藥

據(jù)小兒稚陰稚陽之體，王老指出，本病病勢纏綿，病程長，易復(fù)發(fā)?！锻飧袦?zé)崞分休d有“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，提出“涼血散血”是血分證治療大法。《血證論》治血四法“止血、消瘀、寧血、補虛”，“惟以止血為第一要法”?；诠欧浇?jīng)典理論，王老自擬四味止血方，茜草炭、血余炭、仙鶴草、六月雪各30 g以涼血止血。茜草,味苦，性寒，歸肝經(jīng)，功善涼血化淤止血、通經(jīng)?！侗静菥V目》：“茜根，手足厥陰血分之藥也，專于行血活血”，是行血涼血治血熱諸癥之要藥?！夺t(yī)林纂要》：“茜草，能劑血氣之平，止妄行之血而去淤通經(jīng)”。茜草炭由中藥茜草經(jīng)炒炭炮制而成，茜草炒炭后，其澀性增加，止血作用增強(qiáng)，臨床上主要用于出血癥，如血痢、血尿、衄血、崩漏等。詹華奎教授[6]在治療IgA腎病血尿時（方中含茜草炭15 g）隨證加減治療，取得很好的療效。陰虛火旺迫血妄行所致尿血,加用涼血止血藥,地榆10 g，茜草炭15 g等[7]。血余炭，性平，味苦、澀，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，具有收斂止血，化瘀利尿之功效?！侗静菥V目》謂：“發(fā)乃血余，故能治血病，補陰”,發(fā)為血之余，入血，燒炭入藥，發(fā)揮收斂止血之效，其還有消瘀之功，所以血余炭還具有止血不留瘀的特點。相關(guān)文獻(xiàn)記載多做止血藥應(yīng)用，可用于吐血、咯血、衄血、 尿血、崩漏下血和外傷出血等多種癥狀，每獲良效。如《五十二病方》中載有“止血出者，燔發(fā)，以按其痏”，《普濟(jì)方》以“血余燒灰， 酒服”治便血等?，F(xiàn)代研究表明血余炭具有明顯的凝血、血管栓塞以及抗菌作用等作用[8]。仙鶴草，性平，味苦澀，歸心、肝經(jīng)，始載于《滇南本草》，具有收斂止血、解毒的功效，為傳統(tǒng)的止血藥，臨床上用于各種出血癥。林章根[9]用組方中藥（仙鶴草、水牛角、生地黃、赤芍等）治療紫癜性腎炎，可涼血止血。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，仙鶴草所含的多種化學(xué)成分，能有效發(fā)揮止血、消炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫[10]等作用。六月雪，《本草拾遺》中記載：六月雪味苦、微甘，性涼，能活血、涼血、消腫止痛等。王玉林教授臨床上用六月雪治療腎臟疾病可大劑量使用，成人可用60 g，小兒一般可用30 g。[11]現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)六月雪能降低蛋白尿、血尿素氮、肌酐水平，用于腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、腎功能不全、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、IgG腎病的治療。茜草炭、血余炭、仙鶴草、六月雪四藥合用性寒不過，涼血止血有力，在王老50余年臨床工作中，臨證驗方，每獲良效，四藥合用在小兒紫癜性腎臟疾病的治療中具有獨特的優(yōu)勢。

3 典型病例

患者蒲某，女，8歲6個月，2019年04月01日初診，主訴：雙下肢皮疹伴尿血1月。1月前雙下肢出現(xiàn)皮疹，紅色瘀點，皮疹高出皮面，壓之不褪色，呈對稱性分布，以脛前為甚，初起時伴瘙癢、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、尿血，無鼻衄、口腔粘膜出血、便血等癥狀，曾就診于“貴州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院”診斷為“過敏性紫癜腎炎”，經(jīng)治療后腹痛及關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，皮疹較發(fā)病時消退，但血尿持續(xù)不降，故患者家屬自行停服“激素”（具體用量不詳）5天后就診我院名醫(yī)堂門診?，F(xiàn)癥：雙下肢脛前皮疹，綠豆大小紅色瘀點，皮疹未高出皮面，壓之不褪色，無腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、瘙癢，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃厚膩，脈沉細(xì)無力。尿常規(guī)示：尿蛋白（+），隱血（+++)）。中醫(yī)診斷：血尿（濕熱內(nèi)蘊）。西醫(yī)診斷：小兒紫癜性腎炎。治則：涼血止血，祛風(fēng)除濕，佐以益氣健脾、抗過敏。處方：茜草炭30 g，血余炭30 g，仙鶴草30 g，六月雪30 g，黃芪15 g，羌活3 g，獨活3 g，川芎3 g，蔓荊子3 g，藁本3 g，防風(fēng)3 g，雞矢藤6 g，地龍10 g，烏梢蛇15 g。7劑，日1劑，1劑水煎3次，混合均勻，每日3次。2019年04月08日二診，訴腳底皮膚瘙癢，皮疹退盡，納食量較前增加，余無特殊不適，舌淡紅、苔黃微膩，脈虛細(xì)。在上方基礎(chǔ)上加生薏仁10 g，金銀花10 g，再進(jìn)7劑。2018年04月15日三診，已無腳底皮膚瘙癢，近日腹脹，不欲食，無腹痛，尿常規(guī)示：尿蛋白（-），隱血（+）。前方化裁：茜草炭30 g，血余炭30 g，仙鶴草30 g，六月雪30 g，雞矢藤6 g，神曲6 g，谷芽6 g，甘草6 g，烏梢蛇6 g，生薏仁6 g，金銀花6 g，桑葉6 g，荷葉6 g，瓜蔞3 g，法半夏3 g，再進(jìn)7劑，一周后復(fù)診。2018年04月22日四診，未訴不適，尿常規(guī)示：隱血(-)。前方化裁：雞矢藤6 g，神曲6 g，谷芽6 g，甘草6 g，烏梢蛇6 g，生薏仁6 g，再進(jìn)7劑鞏固療效，隨訪未復(fù)發(fā)。按：本案以紫癜、血尿為主癥，先治以涼血止血、祛風(fēng)除濕，故用四味止血方聯(lián)合羌活勝濕湯化裁，佐以黃芪、雞矢藤以益氣健脾，地龍、烏梢蛇以抗過敏。二診訴腳底皮膚瘙癢，皮疹退盡，則在上方基礎(chǔ)上加生薏仁10 g，金銀花10 g，意在“風(fēng)濕去則癢自消”。三診腹脹、不欲食，王老用自擬升降湯（桑葉、荷葉、瓜蔞、法夏）升清降濁、暢調(diào)樞機(jī)即可。 三診諸證消，王老根據(jù)小兒脾常虛的生理特性，健脾消食以鞏固療效。