慢性心衰的中醫(yī)臨床辨治

王 震

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性心衰是由于心肌收縮及舒張功能受損，導致體內(nèi)循環(huán)血量減少，不能滿足人體正常的代謝需求從而引起的臨床綜合征[1]。臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、水腫、氣短等癥狀，嚴重者可伴有痰中帶血或咯血等復雜的臨床癥候群[2]。

1 中醫(yī)對慢性心衰病因病機的認識

中醫(yī)雖無“心衰”的病名，但對其癥狀及病因病機已有明確描述。慢性心衰的病因病機特點為本虛標實，內(nèi)外相因。其外因多為感受風、寒、濕、熱、疫毒之邪；內(nèi)因多為先天稟賦不足，飲食不當、情志所傷、勞累過度、久病遷延、年老體衰等因素累及于心。其中以心氣、心陽的虧虛為最基本病機。心血的運行有賴于心氣的推動與心陽的溫煦，心氣不足，運血無力，血行遲滯，積于血脈；心陽虧虛，溫煦失職，心為君主之官，心陽不足而至脾陽不振，水濕痰飲內(nèi)停，內(nèi)阻脈中，有形實邪阻礙氣機，影響心脈通暢，日久遷延使氣血衰敗發(fā)為心衰。本病雖病位在心，但與五臟密切相關(guān)，尤以肺脾腎關(guān)系密切。

2 心衰的辨證論治

慢性心衰以正虛為本，邪實為標。所以臨證之時應注意辨陰陽虛實、明臟腑病位。結(jié)合患者的病史，四診和參，明確虛為氣血陰陽何虛為主；實痰濁、瘀血、水飲何實為主。治療上應遵循補虛瀉實、平衡陰陽、標本兼顧的治療原則。結(jié)合臨床，慢性心衰主要分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛與痰飲阻肺之證。

2.1 氣虛血瘀型

心肺氣虛，心脈瘀阻是心衰早期的基本證候，肺主氣，心與肺同屬上焦，所以心衰最易損傷肺氣。心氣不足，心失所養(yǎng)，心神失寧，氣虛無力，血行遲滯；肺氣不充，失于宣肅，肺氣上逆，故見心悸怔忡，神疲乏力，胸悶氣喘，咳嗽汗出，動則尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈虛澀或結(jié)代。治法：補肺養(yǎng)心，益氣活血。方用養(yǎng)心湯合桃紅飲加減。人參黃芪補益心肺氣，桂枝甘草溫通心陽，兼用桃仁、紅花、川芎以活血化瘀，諸藥使心肺之氣充，兼化瘀血。

2.2 氣陰兩虛型

氣陰兩虛可見于心衰的各個時期，早期稟賦不足，心氣心陰不足，后期多為病邪盛所傷，耗傷心氣心陰。心氣不足，鼓動無力，心陰不足，心失所養(yǎng)，故臨床上多出現(xiàn)心悸氣短，乏力身重，心煩不寐，口干咽渴，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅而少苔，脈細數(shù)或促結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)心。方用生脈散加減，人參強心氣，麥門冬、五味子滋養(yǎng)心血養(yǎng)心陰。若心陰虧虛已久生內(nèi)熱則可配伍酸棗仁，西洋參以滋陰清熱。諸藥相合使心氣充，心陰足，諸證緩解。

2.3 陽虛水泛型

陽虛水泛多出現(xiàn)在心衰的中后期，先天稟賦不足或感受外邪，日久遷延，終致心腎陽虛，心陽虛，失于溫煦，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)心悸喘促，動則尤甚；腎陽不足，開闔不利，不能化氣行水，上凌心肺，出現(xiàn)小便不利，夜尿頻多，腰膝酸疼，形寒肢冷，面色灰暗，口唇青紫。治法：溫陽活血，利水消腫。方用真武湯加減。附子、桂枝、生姜以溫通心腎之陽，白術(shù)茯苓以利水消腫，若水腫較重者方用參附湯合五苓散加減，增強補陽利水之功。

2.4 痰飲阻肺型

痰飲阻肺雖以標實為主，但是兼有心肺脾腎具虛，屬本虛標實。心肺脾腎具病，水濕不化，結(jié)聚成痰，壅阻于肺，肺失宣肅而致咳喘氣急，不能平臥，痰多，色白；痰濁內(nèi)擾，心神不安，則心悸煩躁；痰阻血瘀，氣機不暢，出現(xiàn)胸脘痞悶、面唇青紫，舌質(zhì)紫黯，脈弦滑而數(shù)。治法：溫化痰飲，瀉肺逐水。方多用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減。方中桂枝溫陽化氣，白術(shù)茯苓健脾化濕葶藶子瀉肺平喘，諸藥相合，健脾運化水濕，瀉肺以安喘咳，溫陽以化痰飲。

3 驗案舉例

張某，女，80歲，因“陣發(fā)性胸悶胸痛2年”于2019年5月20日來我院就診?；颊咴谖麽t(yī)院診斷為“心功能不全”，給予強心、擴冠、利尿等對癥治療，效果不佳，遂來我院就診?，F(xiàn)癥狀為陣發(fā)性胸悶胸痛，胸痛徹背，心慌氣短，喘促，活動后加重，入夜加重，難以平臥，睡眠后時有憋醒，下肢浮腫，咳嗽痰多，色白，心煩寐差，飲食二便尚可。患者形體適中，面色紫黯，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈緩細無力。Bp：150/90 mmhg，24 h動態(tài)心電圖示：5882/24 h。心臟彩超示：左室射血分數(shù)65%，左房內(nèi)徑42 mm。綜合分析后診斷為“胸痹，氣虛血瘀兼夾痰濁”。方用養(yǎng)心湯加減化裁:黃芪30 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，遠志15 g，半夏10 g，桔梗10 g，升麻10 g，黨參10 g，人參10 g，五味子15 g，柏子仁15 g，厚樸10 g，木香10 g，桃仁15 g，三七（粉）5 g，川芎15 g，甘草15 g，共7劑，水煎早晚溫服。服藥一周后前來復診，胸悶氣短乏力緩解，睡眠質(zhì)量提高，但胸痛仍時有發(fā)作，下肢水腫未明顯緩解。舌淡紅，苔薄，脈沉細。上方茯苓15 g，加梔子10 g，菊花10 g瓜蔞10 g，7劑，服法同上。一周后患者復診，心悸氣短明顯減輕，血壓控制尚可，胸痛減輕，夜間無憋醒癥狀，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄，脈細。囑原方繼續(xù)服用。后經(jīng)隨訪，患者胸悶痛等不適均有明顯改善。