3例漏斗胸的Wang手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)

陳麗華

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）多發(fā)生在兒童時(shí)期，屬于一種胸部畸形的疾病，表現(xiàn)為胸肋骨呈漏斗狀凹陷，臨床研究結(jié)果顯示[1]漏斗胸是肋軟骨區(qū)域不均衡生長(zhǎng)所導(dǎo)致，因肋軟骨發(fā)育過快，胸骨慢而被向下擠壓形成漏斗。Nuss手術(shù)一直被公認(rèn)為是治療漏斗胸標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。不過近年不斷推廣了新的技術(shù)和理念，所以導(dǎo)致人們開始發(fā)現(xiàn)Nuss手術(shù)的各種弊端。Wang手術(shù)是針對(duì)低齡漏斗胸患兒設(shè)計(jì)的一種新型手術(shù)方式[2]，采用微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，胸腔外操作，安全系數(shù)高，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊器材。我院胸外科開展了3例Wang手術(shù)矯治漏斗胸患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)作如下總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組3例,男2例，年齡15～19歲；女1例，年齡9歲,術(shù)前行胸部CT、心電圖、B彩超、三大常規(guī)檢查。全部患者均有典型的漏斗胸體征，胸廓畸形，胸部下端前胸壁有漏斗狀凹陷，發(fā)育不良、體質(zhì)虛弱、心肺受壓明顯。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后于劍突前方做正中縱行切口，切口長(zhǎng)1～2 cm，于肌肉深層向兩側(cè)胸壁做鋼板隧道，于胸骨后對(duì)膈肌與胸骨之間的纖維組織做游離。以鋼絲從劍突下方經(jīng)凹陷胸壁的深面做貫穿縫合，將一條特制鋼板放入骨性結(jié)構(gòu)表面的隧道中，提拉鋼絲，并將其固定于鋼板中部，縫合切口，完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)方式為采用Wang手術(shù)：?jiǎn)我坏奈⑿∏锌谕瓿墒中g(shù)，并全程采取無管技術(shù),手術(shù)時(shí)間30～45 min，三例術(shù)后均有不同程度疼痛，均使用有止痛藥。其中一例19歲的患者術(shù)后出血，經(jīng)對(duì)癥治療后止血。手術(shù)后患者矯形滿意,心肺功能有不同程度的改善，9～20天后康復(fù)出院。在術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，3例患者對(duì)胸廓外觀均較為滿意， 并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及脊柱側(cè)彎等情況。

3 護(hù) 理

3.1 評(píng)估患者

漏斗胸凹陷的胸骨及相連肋軟骨產(chǎn)生對(duì)心臟壓迫早已被臨床發(fā)現(xiàn)，治療前需評(píng)估患兒有無其它先天性疾病，詢問家族中是否有漏斗胸病史；評(píng)估患兒有無出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛等；評(píng)估患兒有無反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，如咳嗽、發(fā)熱等。護(hù)士需要對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，有無頸肩部前沖、肚吐、駝背體型，有無墜床風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前指導(dǎo)患兒勞逸結(jié)合，進(jìn)行床上活動(dòng)、床上大小便；呼吸困難者絕對(duì)臥床休息、取半坐臥位；病床應(yīng)上床欄，防止患兒墜床。本研究的3例年齡較大的漏斗胸患者思想顧慮較重，主要表現(xiàn)在對(duì)手術(shù)、麻醉的恐懼，擔(dān)心漏斗胸手術(shù)矯形的效果，以及手術(shù)對(duì)學(xué)習(xí)生活的影響[3]。護(hù)士需耐心介紹疾病、手術(shù)有關(guān)知識(shí)，做好各項(xiàng)檢查、操作的解釋工作，安慰、鼓勵(lì)患兒及家屬，強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療效果，減輕或消除患兒及家屬焦慮心理，增強(qiáng)其自信心并取得合作。根據(jù)患兒飲食習(xí)慣及嗜好進(jìn)行選擇進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維的普通飲食。注意觀察患兒有無咳嗽 、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀。根據(jù)手術(shù)要求，術(shù)前做好配血、藥物過敏試驗(yàn)、飲食指導(dǎo)。術(shù)晨予前胸壁備皮、術(shù)前用藥、留置尿管、備齊物品、測(cè)體重等。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理

麻醉未醒取平臥頭偏向一側(cè)，血壓穩(wěn)定可取仰臥位或半臥位，避免側(cè)臥位或俯臥位；叮囑患兒及家屬注意患兒睡眠姿勢(shì)，保持仰臥位睡覺。根據(jù)病情進(jìn)行床上活動(dòng)或逐步下床活動(dòng)，如病情平穩(wěn)，術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)。向患者家屬介紹術(shù)后有關(guān)知識(shí)，安慰和鼓勵(lì)患兒，減輕或消除焦慮心理。術(shù)后6小時(shí)可飲少量水，以后根據(jù)情況給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食或普食。

留置有尿管的患兒手術(shù)當(dāng)天清醒后,予定期夾閉進(jìn)行膀胱功能鍛煉，如無特殊病情變化，次日拔除尿管。觀察生命體征、傷口情況、有無皮下出血、鋼板移位、呼吸情況等。

3.3.2 癥狀護(hù)理

①疼痛：解釋疼痛原因，指導(dǎo)咳嗽時(shí)用手輕壓傷口等，減輕疼痛的方法，按醫(yī)囑使用止痛藥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評(píng)估患者的疼痛性質(zhì)、程度，注意傾聽其主訴，及時(shí)、合理地做好疼痛管理。本組患者術(shù)中均放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，可維持48～72 h，并設(shè)置“疼請(qǐng)按”按鈕，按需加量使用給予鎮(zhèn)痛藥，每2 h不超過3～4次。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內(nèi)注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。

②呼吸道：按醫(yī)囑供氧、取半坐臥位、指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽，必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑使用祛痰藥、支氣管舒張藥等。

③用藥護(hù)理：按醫(yī)囑輸液。根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)輸液滴速；使用止痛藥后注意觀察效果及副作用。

3.3.3 健康指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)傳遞手術(shù)成功的正面信息，鼓勵(lì)患者盡快參與術(shù)后早期活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，調(diào)動(dòng)正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵(lì)，樂觀地戰(zhàn)勝困難。鼓勵(lì)患兒術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)姿態(tài)鍛煉，勿含胸低頭；指導(dǎo)患兒及家屬患兒如何起床；告知出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)患兒合理飲食。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①胸腔積液、出血：對(duì)患兒的生命體征、如血壓、呼吸、皮膚狀態(tài)等進(jìn)行密切的觀察，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及按醫(yī)囑送檢查。

②皮下出血：注意觀察患兒前胸壁皮膚顏色，發(fā)現(xiàn)有腫脹、淤黑及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

③支架移位：注意觀察患兒胸部輪廓有無異常，如出現(xiàn)胸壁凹陷等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

④傷口感染：注意觀察患兒傷口有無紅、腫、熱、滲液情況，定期測(cè)量體溫，發(fā)現(xiàn)傷口有滲液、紅、腫等要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.5 出院指導(dǎo)

告訴患兒及家屬出院后患兒繼續(xù)要保持仰臥位睡姿，當(dāng)患兒有側(cè)臥習(xí)慣時(shí)可在身體兩側(cè)放置長(zhǎng)沙袋或長(zhǎng)米袋固定，造成患兒翻身困難。手術(shù)后一星期內(nèi)患者不要進(jìn)行翻滾、屈曲等動(dòng)作，要一直挺直背部，2～3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行重體力活動(dòng)，包括搬運(yùn)重物，3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，若不小心受傷出現(xiàn)疼痛和呼吸困難等癥狀后要及時(shí)就醫(yī)。根據(jù)情況定期回院復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。

4 討 論

在發(fā)現(xiàn)患者有漏斗胸的癥狀后，必須要及時(shí)進(jìn)行有效的治療，否則就會(huì)造成嚴(yán)重后果，如呼吸道感染或心臟疾病。另外，當(dāng)患病后患者胸部出現(xiàn)畸形也會(huì)影響患者的整體形象，降低外在的美觀性，使患者的出現(xiàn)自卑等不良情緒，對(duì)患者的生長(zhǎng)和發(fā)育非常不利[4]。漏斗胸的治療經(jīng)歷了100余年的歷史，手術(shù)方式基本定型，Nuss手術(shù)是今天的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，幾乎所有的外科醫(yī)生都在使用這樣的技術(shù)。Wang手術(shù)拋棄了Nuss手術(shù)中使用的杠桿原理，不再?gòu)陌枷萆畈繐雾敯枷?，而是采用了提拉的方法完成矯形。在Wang手術(shù)中，支撐的鋼板位于凹陷的頂部，通過貫通凹陷底部鋼絲的提拉，使凹陷徹底消除, 手術(shù)操作不侵及胸腔。Wang手術(shù)的所有操作均位于骨性結(jié)構(gòu)表面，盡管涉及胸骨后的一些操作，卻不侵及胸腔，因此相關(guān)的損傷和并發(fā)癥可以基本避免[5]，Wang手術(shù)操作簡(jiǎn)單，矯形效果好，能很好規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中3例漏斗胸行Wang手術(shù)患者，手術(shù)護(hù)士術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者體征及心肺功能情況，認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備； 術(shù)后密切觀察生命體征、記錄出入量，給予舒適體位，減輕疼痛，及時(shí)處理并發(fā)癥，是使患者順利完成手術(shù)的保證。漏斗胸行Wang手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 護(hù)理可以有效預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者順利康復(fù)。