退行性腰椎滑脫癥的現(xiàn)代中醫(yī)研究進(jìn)展*

常曉娟，于 杰，謝 瑞，莊明輝，戴文康，朱立國

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

隨著中國步入老齡化社會(huì)，退行性病變?nèi)找嬖龆?。退行性腰椎滑脫（DLS）作為腰椎滑脫最為常見的類型，成為臨床中引起中老年慢性腰腿痛常見的骨科疾病之一，有研究表明[1]，中國中老年人腰椎滑脫的總體發(fā)生率為11.20%，嚴(yán)重影響了中國中老年人的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療DLS除手術(shù)外無較好的方法，中醫(yī)治療該病取得了不少成果。近年來，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)DLS論述基礎(chǔ)上，從DLS病名、病因、分型等方面進(jìn)行了研究，并在此基礎(chǔ)上以現(xiàn)代中醫(yī)診療方法對(duì)DLS進(jìn)行臨床治療。文章系統(tǒng)性總結(jié)DLS現(xiàn)代中醫(yī)治療文獻(xiàn)如下。

1 DLS的現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)知進(jìn)展

1.1 現(xiàn)代中醫(yī)病名認(rèn)知 中醫(yī)學(xué)典籍并未提到“腰椎滑脫”這個(gè)西醫(yī)學(xué)病名，更未提及到“退行性腰椎滑脫”這一分型，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“腰痛”“痹癥”等范疇，其發(fā)病又與中醫(yī)骨傷科典籍中的“筋出槽，骨錯(cuò)縫”敘述相似。關(guān)于腰痛的理論，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”，老年人長期活動(dòng)勞損肢體，加之年老體衰，以致腎精虧損，腰府失養(yǎng)，而發(fā)為腰痛之病，且多為勞累、受涼等因素誘發(fā)[2]?！端貑枴け哉摗芬仓赋觥帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。關(guān)于“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的理論，《傷科補(bǔ)要》指出“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”，說明骨錯(cuò)縫是引起腰肌僵痛甚至活動(dòng)障礙的原因。這些理論均為退行性腰椎滑脫中醫(yī)治療提供參考。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)認(rèn)知

1.2.1 腎虛為本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》也指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也?！薄毒霸廊珪ぱ础吩唬骸把窗Y凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也?！本f明了腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵所在，而以中老年為發(fā)病人群的DLS引起的腰腿痛更是如此。

1.2.2 外邪入侵 承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)典籍對(duì)DLS病機(jī)描述，現(xiàn)代文獻(xiàn)較多從風(fēng)濕寒3個(gè)方面對(duì)其外邪入侵病機(jī)進(jìn)行描述。其中以風(fēng)寒濕居多，《濟(jì)生方·痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！庇捎陲L(fēng)寒濕交集侵襲，使腰部血運(yùn)受阻，經(jīng)脈阻滯，滋養(yǎng)失司，就可出現(xiàn)腰部僵痛，甚或引起腿痛。

1.2.3 氣滯血瘀 《景岳全書·雜證謨·腰痛》記載：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！毖党型袡C(jī)體之重，易發(fā)生跌撲閃挫而致氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而發(fā)病。

1.3 現(xiàn)代中醫(yī)分型認(rèn)知 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)DLS病因病機(jī)學(xué)及現(xiàn)代中醫(yī)的DLS臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其分型進(jìn)行了研究。白金陽等[3]把該病分為肝腎虧虛型、氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕困型。很多中醫(yī)學(xué)者[4-5]同樣應(yīng)用此類DLS分型方法。另外，謝賢斐等[6]根據(jù)肝腎、氣血系筋骨之根本，認(rèn)為經(jīng)氣血虧虛也是DLS的一種重要分型。

2 DLS的現(xiàn)代中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 現(xiàn)代中醫(yī)手法治療進(jìn)展 手法治療DLS是中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，通過手法能夠調(diào)整滑脫的腰椎結(jié)構(gòu)，改善腰椎曲度，恢復(fù)和重建脊柱內(nèi)外平衡，使突出的椎間盤還納或是改變椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，擴(kuò)大椎管容積，故能解除壓迫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部水腫及無菌性炎癥的吸收，從而緩解癥狀[7]。中醫(yī)骨傷科流派紛呈，手法眾多，以其臨床效果突出且無明顯不良反應(yīng)而備受推崇。朱立國等[8]用坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療退行性腰椎滑脫，總有效率為81.36%。戴德純等[9]用脊柱微調(diào)手法治療DLS，改善了脊柱承重力線，增強(qiáng)了脊柱穩(wěn)定性。黃承軍等[10]用三步調(diào)衡手法治療DLS，獲得滿意效果。黃俊卿[11]用整脊技術(shù)，使患者屈髖屈膝位進(jìn)行手法整復(fù)，療效確切安全。周杰等[12]采用改良仰臥位搖腰法通過反復(fù)的搖晃腰部刺激腰部穴位、改善腰部的血液循環(huán)、松解腰部肌肉粘連從而恢復(fù)腰部肌肉協(xié)調(diào)性和動(dòng)力平衡。馮云亮[13]采用俯臥墊枕運(yùn)動(dòng)整復(fù)DLS，顯著降低疼痛癥狀，總有效率達(dá)89.11%?？但I(xiàn)勇[14]通過墊枕背伸定點(diǎn)按壓法治療DLS，在患者俯臥位時(shí)利用寸勁直接作用于滑脫椎體稍偏下的位置，通過按壓病變的下位椎體，使其快速向前移位，以此來恢復(fù)椎體的正常水平位置，有效率達(dá)92.45%。龍氏正骨采用俯臥牽抖沖壓法或雙手間接分壓法展開手法復(fù)位治療DLS，療效明顯[15]。現(xiàn)代中醫(yī)手法仍在臨床中不斷發(fā)展，多種操作不一而足，但其共性診療思路都以生理解剖為基礎(chǔ)，重視生物力學(xué)平衡，著眼于整體，重視觸診，力爭精準(zhǔn)施治。

2.2 現(xiàn)代中藥治療進(jìn)展 中藥是DLS現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療的重要組成部分，方藥眾多，有應(yīng)用基本方化裁、有辨證施治、有分期治療，用藥特點(diǎn)主要針對(duì)DLS的病因病機(jī)使用祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、活血化瘀等藥物，均取得了滿意的療效，對(duì)緩解了患者的腰腿痛癥狀具有療效持久的優(yōu)勢。但是單純使用中藥治療本病臨床報(bào)道較少，多以中藥口服、熏洗等方式配合手法、推拿、針灸等治療。梅凌[16]用益氣還陽湯聯(lián)合前腿沖擊療法治療DLS，3個(gè)療程后治療組滑脫程度比對(duì)照組有明顯改善。顧磊[17]應(yīng)用口服散瘀活血方劑結(jié)合手法治療DLS，效果明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。徐靜[18]和徐崢等[19]分別應(yīng)用中藥熏蒸結(jié)合手法治療DLS，通過熏蒸將中藥滲透到患病部位和經(jīng)絡(luò)病變區(qū)域，直達(dá)病灶，具有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用。

2.3 現(xiàn)代中醫(yī)針灸治療進(jìn)展 針灸療法包括針刺和灸法。目前針刺療法較多，如毫針、電針等。通過刺激穴位進(jìn)而疏通經(jīng)絡(luò)、理氣疏筋，促進(jìn)局部的氣血運(yùn)行，從而達(dá)到“通則不痛”的目的[20]。徐萍等[21]采用針刺治療腰椎滑脫取得較好療效，她認(rèn)為針刺治療腰椎滑脫癥可通過抑制其炎性反應(yīng)，緩解疼痛，改善臨床癥狀，促進(jìn)滑脫的椎體復(fù)位，從而提升臨床療效。胡云[22]用銀質(zhì)針治療DLS，有效率達(dá)90%，優(yōu)于西藥組。曾憲春等[23]采用電針聯(lián)合手法治療DLS，電針組療效優(yōu)于對(duì)照組。

目前臨床應(yīng)用灸法以艾灸為多，以其溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)腧穴的作用達(dá)到防病治病的作用，以其操作簡單易學(xué)，治療成本較低及確有療效的優(yōu)勢也在臨床腰腿痛治療中占有一席之地。黃雪莉等[24]通過艾灸腰部治療腰痛30例，臨床顯效28例，較好地改善了患者臨床癥狀。

2.4 現(xiàn)代中醫(yī)小針刀治療進(jìn)展 小針刀治療是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下吸收現(xiàn)代科技成果形成的治療方法[25]，近年來的臨床應(yīng)用證明其療效確切。劉星等[26-27]選取病變節(jié)段關(guān)節(jié)突以及壓痛點(diǎn)、硬結(jié)處行小針刀治療，總有效率為90%，認(rèn)為針刀治療可以調(diào)整關(guān)節(jié)囊內(nèi)外壓力、解除脊神經(jīng)的嵌壓、恢復(fù)神經(jīng)機(jī)能，同時(shí)有消炎止痛、改善循環(huán)、激發(fā)自身的代償和康復(fù)機(jī)制、消除異常剪切力、重建平衡的作用。陳小剛等[28]采用小針刀加中藥熱敷的方法對(duì)腰椎滑脫節(jié)段附近的陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行閉合性松解術(shù)，對(duì)照組采用普通針刺加中藥熱敷的方法治療，結(jié)果表明針刀組治療腰椎滑脫癥優(yōu)勢明顯。王海軍等[29]采用經(jīng)筋刀針刀治療DLS治療效果肯定且隨訪期療效穩(wěn)定。李放等[30]采用針刀松解減壓病變部位，明顯改善了DLS癥狀和患者的生活質(zhì)量。小針刀治療不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)，使局部氣血運(yùn)行通暢，疼痛得到緩解，而且可松解腰肌筋膜及韌帶，改變和矯正因腰肌痙攣或牽拉引起的異常結(jié)構(gòu)力線關(guān)系，間接恢復(fù)腰椎穩(wěn)態(tài)。

2.5 現(xiàn)代中醫(yī)功能鍛煉治療進(jìn)展 腰背肌的功能鍛煉，在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)上屬于“導(dǎo)引法”。據(jù)考證，早在4 000年前，人們?yōu)榱朔乐渭不?，以舞?dòng)關(guān)節(jié)，導(dǎo)引肢體，祛風(fēng)散寒，即最原始的“導(dǎo)引術(shù)”。發(fā)展至今，八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等導(dǎo)引功法也廣泛應(yīng)用于治療與保健中。研究表明，堅(jiān)持練功可以增強(qiáng)腹肌，牽伸骶棘肌及腰骶區(qū)韌帶，有助于減少骨盆前傾角及腰椎前凸，從而促進(jìn)滑脫的腰椎整復(fù)歸位[31]。常亮[32]通過指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉治療DLS，1個(gè)療程后功能鍛煉組有效率達(dá)90%。

2.6 現(xiàn)代中醫(yī)其他治療進(jìn)展 除上述現(xiàn)代中醫(yī)治療方案外，拔罐、刮痧等其他中醫(yī)特色療法也廣泛應(yīng)用于臨床腰腿痛治療中，因其療效相對(duì)較弱，多輔助其他療法治療，因而臨床報(bào)道較少。邱東升等[33]用拔罐結(jié)合針刺等療法綜合治療腰腿痛取得了較好的臨床效果。

2.7 現(xiàn)代中醫(yī)綜合治療進(jìn)展 中醫(yī)綜合療法是DLS治療中最常見方式，具有單獨(dú)療法不可比擬的療效優(yōu)勢，現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)用于DLS治療通常均是以綜合療法為主。楊克新等[34]采用中藥聯(lián)合手法和功能操治療DLS，治療后和隨訪時(shí)總有效率分別為93.5%和95.1%，明顯優(yōu)于西醫(yī)綜合治療對(duì)照組。王睿等[35]用三維正脊法結(jié)合針刺治療DLS，取得良好效果。王書君等[36]用加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合手法治療DLS，安全有效、不良反應(yīng)小。陳澤林等[37]用整脊手法聯(lián)合浮針療法治療DLS，觀察組對(duì)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評(píng)分的降低作用均優(yōu)于對(duì)照組。周世杰等[38]通過屈髖屈膝手法結(jié)合功能鍛煉治療DLS取得了良好的近期療效。于杰等[39]通過將腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法與功能鍛煉相結(jié)合治療DLS患者535例，療效肯定，隨訪期療效穩(wěn)定。但與單純中醫(yī)療法相比，綜合療法治療步驟繁瑣、療程較長、費(fèi)用較多，因此不易被患者接受，具有一定的應(yīng)用局限。

3 DLS的現(xiàn)代中醫(yī)治療展望

DLS的現(xiàn)代中醫(yī)治療具有治療風(fēng)險(xiǎn)較低，無明顯不良反應(yīng)及應(yīng)用禁忌癥，且療效佳，適合西醫(yī)學(xué)治療理念。但中醫(yī)對(duì)DLS的治療研究多為小樣本回顧性研究，研究深度不夠，缺乏長期的隨訪結(jié)果，故可信度較低。雖然現(xiàn)代中醫(yī)治療方式不斷完善，但每種治療方式或多或少的存在一些缺點(diǎn)，應(yīng)在利用現(xiàn)代技術(shù)完善的同時(shí)，將多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用，逐漸形成一個(gè)科學(xué)的體系，以更好地指導(dǎo)臨床。